昏迷的臨床診斷

1、意識(shí)障礙診斷與處理,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科詹青,內(nèi)容,意識(shí)障礙定義病理生理機(jī)制分類、分級(jí)、臨床表現(xiàn)診療流程小結(jié),覺察 “眾人闊略，寡所意識(shí)，見圣賢之名物，則謂之神”《論衡●實(shí)知》 人腦機(jī)能-----人所特有對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的反映 “不是人們的意識(shí)決定人們的存在，相反，是人們的社會(huì)存在決定人們的意識(shí)”《馬克思恩格斯選集》 佛教八識(shí)之六識(shí)----意根所起之識(shí)。指綜合感覺所形成的知覺，

2、思維等以整個(gè)世界（諸法）為對(duì)象。 “意識(shí)遍緣一切，名為一切境識(shí)” 普光《俱舍論記卷三》,意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)的綜合表現(xiàn)人類意識(shí)必備條件：1）意識(shí)內(nèi)容：對(duì)外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向力，及分析、綜合、判斷、推理、思考等。2）意識(shí)水平（覺醒狀態(tài)）：對(duì)自身的認(rèn)識(shí)（自知力）。對(duì)自己的姓名、年齡、性別、身份等的確認(rèn)。,意識(shí)指對(duì)自身或外部世界的認(rèn)識(shí),意識(shí)障礙是由多種病因引起維持人腦意識(shí)特定腦部結(jié)構(gòu)受損，

3、出現(xiàn)人對(duì)外周環(huán)境意識(shí)覺醒水平下降和意識(shí)活動(dòng)抑制為主癥的一組癥侯群。意識(shí)障礙內(nèi)涵： 1）覺醒障礙----意識(shí)水平下降：多見上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的急性病變。表現(xiàn)為覺醒或清醒能力的受損。2）知覺障礙----意識(shí)內(nèi)容障礙：多見雙側(cè)大腦皮層廣泛受損。表現(xiàn)感知、語言、情感、認(rèn)知等高級(jí)皮層功能障礙，患者對(duì)環(huán)境及自我無意識(shí)。3）覺醒是產(chǎn)生知覺的前提，故覺醒障礙多伴有知覺障礙，但知覺障礙不一定有覺醒障礙。,內(nèi)容,意識(shí)障礙定義病理生理機(jī)

4、制分類、分級(jí)、臨床表現(xiàn)診療流程小結(jié),幾乎所有的神經(jīng)活動(dòng)都是以反射弧的方式來完成的,大腦皮層、丘腦、丘腦下部和中腦以上腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的主要腦部結(jié)構(gòu),,,,意識(shí)障礙常見病因分類,顱內(nèi)疾病CNS感染性腦血管病 癲癇顱內(nèi)占位性疾病閉和性顱腦外傷,全身性疾病急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、敗血癥內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：低血糖，糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象、腎上腺危象和垂體危象、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥

5、性腦病水電解平衡紊亂：低鈉血癥、高（低）氯酸（鹼）中毒外因性中毒：農(nóng)藥、工業(yè)毒物、藥物、植物物理及缺氧性損害：熱/日射、觸電、高山、減壓,內(nèi)容,意識(shí)障礙定義病理生理機(jī)制分類、分級(jí)、臨床表現(xiàn)診療流程小結(jié),按意識(shí)水平下降（覺醒障礙）的程度分類可根據(jù)對(duì)言語對(duì)答、機(jī)械刺激（如疼痛）和運(yùn)動(dòng)反射情況來評(píng)價(jià) 嗜睡（drowsiness） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）

6、 淺昏迷 中度昏迷 深昏迷,,伴知覺改變（意識(shí)內(nèi)容障礙）的意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）: 在覺醒水平降低的基礎(chǔ)上伴有定向力和注意力障礙 對(duì)時(shí)間地點(diǎn)，地點(diǎn)，人物的定向力減退 喚醒后雖然回答某些問題，但表情淡漠，答非所問或回答錯(cuò)誤譫妄（delirium）: 在覺醒水平降低的基礎(chǔ)上伴有突出的精神運(yùn)動(dòng)性興奮癥狀

7、 有豐富的錯(cuò)覺、幻覺，可伴片段妄想，常伴躁動(dòng)不安 、言語錯(cuò)亂 可伴自主神經(jīng)反應(yīng)：發(fā)熱、脈快、血壓升高、出汗、皮膚蒼白或潮紅 定向力、注意力、思維判斷力嚴(yán)重受損,特殊意識(shí)障礙(醒狀昏迷)臨床共性 ﹡ 能睜眼、眼球無目的活動(dòng)或注視周圍，但缺乏其他神經(jīng)心理活動(dòng)，有睡眠覺醒周期和吞咽咀嚼動(dòng)作 ﹡ 對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，無言語，不能執(zhí)行各種動(dòng)作命令，肢體無自主活動(dòng) ﹡ 常見于缺氧性腦病、腦血

8、管疾病、重度顱腦外傷、腦炎等疾病。 常見類型: 1)、去皮層綜合征：硬癱、病理征陽性，軸反射陽性 ﹡去皮層強(qiáng)直： 見于大腦皮層廣泛損害,丘腦下部及腦干功能基本保留。身體姿勢(shì)呈上肢屈曲，下肢伸直 ﹡去腦強(qiáng)直：大腦與腦干間連系中斷，上部腦干功能損害所致。身體姿勢(shì)呈四肢伸直強(qiáng)直 2)、無動(dòng)性緘默：軟癱、病理征陰性、二便失禁 ﹡腦干上部或丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害 3）、持續(xù)性植物狀態(tài) (Persistent v

9、egetative state，PVS；植物生存 ) ﹡見于大腦皮層廣泛損害,僅保留丘腦及腦干功能的意識(shí)障礙。對(duì)刺激有原始清醒，但無神經(jīng)心理活動(dòng) ﹡ 1994年美國MSTF (Mulit-Society Tsak Force) 提出PVS定義：(1)對(duì)自身及周圍環(huán)境缺乏認(rèn)識(shí)，不能與他人交流。(2)缺乏對(duì)視、聽、觸或有害刺激持續(xù)的、可重復(fù)的、有目的或隨意的行為反應(yīng)。不過反射動(dòng)作或自發(fā)睜眼可以存在。(3)缺乏對(duì)語言的理解或表達(dá)能力

10、。(4)有睡眠一醒覺周期。(5)下丘腦及腦干自主神經(jīng)功能保持良好，通過治療及護(hù)理可以維持生命。(6)大小便失禁。(7) 不同程度保留顱神經(jīng)和脊髓反射(瞳孔、眼、頭、角膜、前庭-眼及作嘔反射),,意識(shí)內(nèi)容紊亂許多病變會(huì)在不影響意識(shí)水平的情況下?lián)p害意識(shí)的內(nèi)容由局灶腦損害造成的單獨(dú)的語言或記憶障礙由較彌漫、慢性的病理過程引起的廣泛的智能下降（癡呆）,腦死亡：包括腦干在內(nèi)的不可逆轉(zhuǎn)的全腦機(jī)能喪失狀態(tài) 2002年腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：

11、 （1）先覺條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷（如藥物中毒、低溫、內(nèi)分泌代謝疾病等） （2）臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽性） （3）確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖平直，TCD呈腦死亡圖形，SEP P14以上波形消失，以上三項(xiàng)必須有一項(xiàng)陽性。 （4）觀察時(shí)間：具備以上條件，觀察12小時(shí)無變化,意識(shí)障礙評(píng)價(jià)----GCS評(píng)分,重度 3- 8分,輕度 13-15

12、分,中度 9-12分,意識(shí)障礙評(píng)價(jià)----匹茲堡腦干評(píng)分,意識(shí)障礙評(píng)價(jià)Glasgow結(jié)果分級(jí)評(píng)分(GOS),內(nèi)容,意識(shí)障礙定義病理生理機(jī)制分類、分級(jí)、臨床表現(xiàn)診療流程小結(jié),診治流程與臨床思思路,判斷是否意識(shí)障礙,意識(shí)障礙評(píng)價(jià),有,,,,病史體檢必要輔助檢查,開放靜脈、氣道等通道生命體征監(jiān)測(cè)病情告知,,,評(píng)價(jià)與修訂治療方案病情告知,綜合上述資料明確病因診斷,,,意義,,,,,院外治療,,病史要點(diǎn),起病方式意識(shí)

13、障礙發(fā)生先后順序，背景，前驅(qū)表現(xiàn)，伴發(fā)癥狀特殊病史：（１）病前史：有中毒物質(zhì)、藥物服用及接觸史　　　　　　　腦外傷、發(fā)熱、急性感染、酗酒、精神刺激史 環(huán)境條件驟變（2）既往史：代謝疾病、心腦血管病、肝腎肺疾病史、長(zhǎng)期藥物史,,常規(guī)體格檢查要點(diǎn),生命體征皮膚黏膜：特殊顏色（櫻桃紅、黃染、蒼白）、瘀斑、出汗等呼吸、嘔吐及分泌物顏色、氣味,,共濟(jì)失調(diào)呼吸,陣發(fā)性痙攣呼吸,橋腦和延髓的,Bi

14、ot呼吸---間斷呼吸一次或多次強(qiáng)呼吸后，繼以長(zhǎng)時(shí)間呼吸停止，呈周期性發(fā)作延髓背內(nèi)側(cè)病變疾病終末期,庫斯莫氏呼吸--深度呼吸,潮式呼吸（陳施式呼吸）呼吸逐漸增強(qiáng)增快---逐漸減弱減慢---呼吸暫停交替出現(xiàn)，每個(gè)周期約45s到3min。 呼出過多CO2，肺泡PCO2下降，肺部血液PCO2下降，腦部缺少CO2刺激出現(xiàn)呼吸抑制停止。肺部血液PCO2升高，再次循環(huán),正常呼吸,中樞過度換氣呼吸中腦下部-橋腦上部被蓋部病變,見于橋腦和延

15、髓的病變,,,皮膚、粘膜異常,皮疹：流腦或化腦、心內(nèi)膜炎、敗血癥、皰疹腦炎、恙蟲病、萊姆病紫瘢：ＤＩＣ蜘蛛痣、紅掌、黃疽、發(fā)紺、 ：代謝性腦病外傷、注射痕跡、口唇、舌受傷：頭部外傷、抽搐性疾病、毒品中毒熊貓眼征(black eye)：顱前窩骨折乳突部皮下瘀血(battle s )：顱中窩后部骨折 鼻出血、耳出血、腦脊液鼻漏、耳漏：顱底骨折面色呈櫻槐紅色：一氧化碳中毒,神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點(diǎn),顱腦外傷、腦脊液漏腦膜刺激征：

16、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、破傷風(fēng)、頸椎損傷、小腦扁桃體疝腦神經(jīng)（１）眼底：大約25％蛛網(wǎng)膜下腔出血病例有玻璃體出血；視乳頭水腫提示顱內(nèi)高壓（２）瞳孔（３）眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能：反射：在昏迷的不同階段，深、淺及病理反射有不同的改變,在人群中有20%可發(fā)現(xiàn)瞳孔不對(duì)稱（瞳孔不均，相差<1mm），但光反射相等且眼球運(yùn)動(dòng)正常，如瞳孔不對(duì)稱伴不靈敏或不充分，則暗示中腦或眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的病變一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍消失、眼球固定：提示瞳

17、孔散大側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(小腦幕切跡疝，中腦損害)一側(cè)瞳孔縮?。耗X干損害、Horner綜合征、丘腦至下丘腦損害雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋出血，藥物中毒(有機(jī)磷、沙林、巴比妥類、嗎啡、海洛因)，雙側(cè)間腦損害、腦室內(nèi)出血雙側(cè)瞳孔散大：疾病晚期、中腦損害、中毒（抗膽堿能藥、巴比妥類、一氧化碳中毒、苯丙胺和可卡因中毒）,瞳孔,眼球運(yùn)動(dòng),眼球活動(dòng)可反映意識(shí)障礙的損害水平，判斷損害的部位，提示病變的性質(zhì)兩眼球分離性斜視：中腦受損眼球凝視：大腦半球受

18、損凝視病灶側(cè)；腦干病變凝視健側(cè)。刺激性病變凝視病變對(duì)側(cè)。 鼻尖凝視見于丘腦出血眼球游動(dòng)多出現(xiàn)在淺昏迷階段；中腦及橋腦受累，或昏迷加深眼球固定雙側(cè)大腦半球病變時(shí)可出現(xiàn)眼激動(dòng)或不安眼垂直性眼球運(yùn)動(dòng)異常：中腦背側(cè)損害眼球沉浮：橋腦病變,皮層側(cè)視中樞,內(nèi)側(cè)縱束,,腦橋側(cè)視中樞,,運(yùn)動(dòng)功能,●昏迷病人不同的運(yùn)動(dòng)功能異常提示不同的損害和病因 局灶性病變出現(xiàn)局限性癱瘓，廣泛彌漫性病變導(dǎo)致兩側(cè)肢體癱

19、瘓臨床去腦強(qiáng)直的出現(xiàn)表示大腦與間腦、橋腦之間的結(jié)構(gòu)性或功能性聯(lián)系中斷，去皮質(zhì)強(qiáng)直說明間腦以上的損害嚴(yán)重橋腦被蓋部病變出現(xiàn)上肢伸直、下肢屈曲或弛緩性癱瘓橋腦尾端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變或更低位的腦干損害，病人表現(xiàn)為四肢弛緩、反射減弱或消失。,不隨意運(yùn)動(dòng),多源性肌陣攣：代謝性腦病和低氧血癥導(dǎo)致彌漫性大腦皮質(zhì)刺激，朊蛋白病 面部和四肢的微小肌陣攣一非陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)撲翼樣震顫—代謝性腦病肌束纖顫一前角細(xì)胞損害：有機(jī)磷中毒，神經(jīng)根損害,突然跌

20、倒：腦血管病、癲癇、心血管疾病、暈厥伴隨發(fā)熱：感染性疾病、卒中、抗膽堿能藥物中毒、酒精或鎮(zhèn)靜藥戒斷頭痛：急性腦血管病（瘤卒中）、CNS感染枕部痛、頸部痛：急性腦血管病、骨關(guān)節(jié)疾病急劇的檢查資料變化后（尤其是血清Na和血漿滲透壓、低氧、低血壓、心律不齊發(fā)作）：缺血缺氧性腦病、代謝性腦病腦橋中央髓鞘溶解癥、腦橋外髓鞘溶解癥、,其它要點(diǎn),有助于疾病鑒別的緊急檢查,三大常規(guī)；血生化血氨；血?dú)?；甲狀腺功能、腎上腺功能急性中毒檢測(cè)腰椎

21、穿刺EKG、 EEG、BAEP、心臟血管超聲CT、MRI、DSA,意識(shí)障礙的鑒別閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）,腦橋基底部病變常見病因：基底動(dòng)脈閉塞、橋腦出血、橋腦中央髓質(zhì)溶解癥、橋腦炎癥或腫瘤臨床表現(xiàn)：意識(shí)無損，除能睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)外，病損以下所有運(yùn)動(dòng)功能喪失預(yù)后取決于病損的原因和范圍,精神抑制狀態(tài)（無反應(yīng)狀態(tài)，psychogenic unresponsiveness）可見于精神分裂癥、癔癥和強(qiáng)烈

22、的精神刺激后突然表現(xiàn)對(duì)外界環(huán)境的無反應(yīng)，雙眼緊閉、眼瞼急速眨動(dòng)、呼吸急促或屏氣臨床檢查病人眼瞼可發(fā)現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)，而瞳孔光反射靈敏，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)經(jīng)恰當(dāng)處理后可迅速恢復(fù),意識(shí)障礙的鑒別,木僵狀態(tài) O見于精神分裂癥、反應(yīng)性精神病、癔病 o貌似昏迷或無動(dòng)性緘默，但對(duì)環(huán)境有意識(shí)。 o表現(xiàn)不言、不語、不動(dòng)、不食，強(qiáng)刺激無反應(yīng)?？捎羞`拗、蠟樣屈曲、二便潴留,內(nèi)容,意識(shí)障礙定義病理生理機(jī)制