腦血管意外后偏癱康復(fù)

1、腦血管意外后偏癱康復(fù),,本章內(nèi)容,腦血管意外臨床概述(分類、臨床表現(xiàn)、病生)偏癱對(duì)功能的影響偏癱功能評(píng)定、預(yù)后、恢復(fù)機(jī)制、治療目的偏癱康復(fù)治療原則、注意事項(xiàng)偏癱康復(fù)治療基本方法(OT、PT)偏癱各期康復(fù)治療,定義,腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中（stroke）,指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。偏癱（hem

2、iplegia）：指病灶對(duì)側(cè)上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐體外束的損害。,掌握內(nèi)容,解剖生理,皮層內(nèi)囊丘腦、小腦腦干中腦、橋腦、延髓脊髓錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）人體隨意運(yùn)動(dòng)錐體外系（由其它運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制、肌張力調(diào)節(jié)有關(guān)的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成）人體的肌張力和各種反射調(diào)節(jié),危險(xiǎn)因素,高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、 吸煙、避孕藥飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運(yùn)動(dòng)、飲 食、個(gè)性

3、年齡是卒中發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，不可避 免的危險(xiǎn)因素,,CVA臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙三偏征病變對(duì)側(cè)肢體偏癱病變對(duì)側(cè)肢體感覺障礙病變對(duì)側(cè)偏盲顱高壓癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認(rèn)知障礙感覺障礙：淺感覺、深感覺吞咽障礙平衡、共濟(jì)失調(diào)大、小便失禁體檢：血壓變化、意識(shí)變化,掌握內(nèi)容,病理生理,錐體束功能破壞－－隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞－－肌張力異常、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力失常低位中樞失去了高位中樞的控

4、制，已被抑制的一些原始反射釋放，出現(xiàn)病理反射、脊髓反射、肌緊張反射亢進(jìn)。,掌握內(nèi)容,偏癱的功能障礙（特點(diǎn)）,粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式反射調(diào)節(jié)異常 肌張力異常 平衡功能異常姿勢(shì)、步態(tài)異常精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退,掌握內(nèi)容,偏癱的功能障礙（特點(diǎn)）,感覺障礙認(rèn)知障礙吞咽障礙言語障礙心理障礙日常生活活動(dòng)能力障礙,掌握內(nèi)容,粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式,聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction ）指偏癱時(shí)，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮

5、，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng),掌握內(nèi)容,粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式,共同運(yùn)動(dòng)（synergy） 指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種組合活動(dòng)它們是定型的，無論從事哪種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運(yùn)動(dòng)模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運(yùn)

6、動(dòng)和下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式,掌握內(nèi)容,肌張力異常,在發(fā)病后的不同時(shí)期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣,病程,肌張力異常,異常肌痙攣模式 上肢挎籃、 下肢劃圈樣、 足內(nèi)翻,掌握內(nèi)容,偏癱功能評(píng)定(恢復(fù)過程),Brunnstrom六級(jí)理論功能評(píng)級(jí) 臨床分期

7、 上肢、手、下肢功能Ⅰ級(jí) 軟癱期 無運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí) 軟癱期 引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)Ⅲ級(jí) 痙攣期 隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)Ⅳ級(jí) 痙攣期 打破共同運(yùn)動(dòng)、出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí) 恢復(fù)期 分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)Ⅵ級(jí) 恢復(fù)期 接近正常水平,掌握內(nèi)容,偏癱的功能評(píng)定,1. 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)

8、定2.ADL評(píng)定3.功能獨(dú)立性評(píng)測（FIM）4.精神情緒功能評(píng)定5.交流功能評(píng)定6.認(rèn)知功能評(píng)定7.療效評(píng)定8.生活質(zhì)量評(píng)定9.殘疾評(píng)定,偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,1.肌張力及痙攣2.肌力3.平衡4.步行能力5.整體運(yùn)動(dòng)功能,掌握內(nèi)容,Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容,進(jìn)食 10分 小便 10分洗澡 5 分 上廁所 10分修飾 5 分

9、 床椅轉(zhuǎn)移 15分穿衣 10 分 行走 15分大便 10 分 上下樓 10分,Barthel總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。評(píng)分結(jié)果：60分：生活基本自理;,Barthel指數(shù)評(píng)定,掌握內(nèi)容,預(yù)后,偏癱預(yù)后的三種結(jié)局實(shí)用功能輔助功能廢用,預(yù)后,運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度對(duì)手功能恢復(fù)的預(yù)測對(duì)下肢功能恢復(fù)的預(yù)測顱內(nèi)因素顱外因素

10、神經(jīng)電生理檢查影像學(xué)檢查,恢復(fù)一般規(guī)律,近端關(guān)節(jié)先于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軀干恢復(fù)先于肢體下肢恢復(fù)優(yōu)于上肢軀干恢復(fù)的順序：頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖,掌握內(nèi)容,康復(fù)治療目的,預(yù)防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、 泌尿系感染及下肢 靜脈血栓形成。減少后遺癥：痙攣、肢體末端水腫、 肩關(guān)節(jié)疼痛、馬蹄內(nèi)

11、 翻足、共濟(jì)失調(diào)及姿 勢(shì)異常。,掌握內(nèi)容,改善功能：運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語提高生活自理能力 提高生存質(zhì)量,康復(fù)治療目的,訓(xùn)練利用殘余功能，達(dá)到生活自理、回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)身體、心理、社會(huì)整體康復(fù)。,掌握內(nèi)容,早期開始綜合治療循序漸進(jìn)持之以恒,康復(fù)治療原則,掌握內(nèi)容,適應(yīng)證： 只要患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定即可開始康復(fù)。一般腦梗塞后2-3天，腦出血后2周左右，總

12、之發(fā)病后6月內(nèi)都是有效康復(fù)期，病程1年以上，則康復(fù)的效果和患者肢體功能恢復(fù)的速度都會(huì)降低 禁忌證：伴肝腎功能不全、充血性心衰、惡性腫瘤、進(jìn)行性高血壓、癡呆,康復(fù)治療,掌握內(nèi)容,康復(fù)時(shí)機(jī),1.最佳時(shí)期：＜3M2.有效時(shí)期：3~6M3.開始時(shí)間：腦梗塞、腦出血 ↙ ↘ 2~3D 10D,掌握內(nèi)容,康復(fù)治療

13、注意事項(xiàng),監(jiān)護(hù)和防范主要危險(xiǎn)因素 1.預(yù)防復(fù)發(fā)、心血管合并癥、骨折、軟組織傷、肺梗塞 2.保持平穩(wěn)情緒，訓(xùn)練量適度 3.安靜Hr>100次/分，Bp收縮壓 >180mmHg，心絞痛、嚴(yán)重心律失常時(shí)暫停訓(xùn)練,康復(fù)治療分期,大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱期病后1-3周內(nèi)肌張力開始增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣逐漸減弱恢復(fù)到正常的肌張力，為恢復(fù)期如果患者

14、病后長時(shí)間處在肌痙攣狀態(tài)，預(yù)后較差，稱為后遺癥期,掌握內(nèi)容,康復(fù)治療技術(shù),康復(fù)醫(yī)學(xué)以多學(xué)科協(xié)作小組team work的形式完成，腦卒中治療以stroke unit or storke rehabilitation unit：doctor，PT，OT，ST et.al神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) 軟癱期：Brunnstrom、Rood 痙攣期：Bobath、Rood、PNF,物理治療(PT)：以神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育為基礎(chǔ)，利用各種促進(jìn)、牽拉

15、技術(shù)，以改善CVA患者的運(yùn)動(dòng)控制能力 作業(yè)治療(OT)：設(shè)計(jì)有目的性的活動(dòng)、工藝、指導(dǎo)CVA患者恢復(fù)精細(xì)協(xié)調(diào)能力、ADL、各種娛樂能力等,康復(fù)治療基本方法,掌握內(nèi)容,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù),中樞性促進(jìn)技術(shù)（Brunnstrom ）皮膚感覺促進(jìn)技術(shù)（ Rood ）神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)（ Bobath ）本體感受性神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（ PNF ）,掌握內(nèi)容,牽伸技術(shù),通過對(duì)不同部位關(guān)節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范

16、圍，預(yù)防關(guān)節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形當(dāng)肌肉受到快速牽張時(shí)，肌梭敏感性增加，使肌張力增高當(dāng)肌肉受到緩慢持續(xù)牽張時(shí)，激發(fā)抑制反射，使肌張力降低，痙攣緩解該治療用于腦卒中的各個(gè)時(shí)期，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥注意早期肌張力較低時(shí)，手法操作上要防止肌肉的拉傷或關(guān)節(jié)的損傷、脫位。有明顯肌痙攣時(shí)，避免突然用力過猛造成損傷,針對(duì)軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練痙攣期患者應(yīng)避開加重痙攣的肌力訓(xùn)練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對(duì)性地進(jìn)行上肢伸

17、肌、下肢屈肌的肌力訓(xùn)練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡,肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練,改善當(dāng)處于軟癱時(shí)，活動(dòng)各關(guān)節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)中，開始時(shí)幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時(shí)應(yīng)防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關(guān)節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對(duì)于肌痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也受到不同程度的影響者，活動(dòng)時(shí)要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動(dòng)

18、范圍，反而會(huì)加重肌痙攣，造成關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的損傷,醫(yī)療體操,通過體操動(dòng)作抑制異常的痙攣模式，恢復(fù)偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍預(yù)防因長期制動(dòng)所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán),平衡訓(xùn)練,1級(jí)靜態(tài)平衡、2級(jí)自動(dòng)態(tài)平衡、3級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡?；颊唧w會(huì)坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢(shì)，然后訓(xùn)練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學(xué)會(huì)在坐位作前后

19、、左右改變重心，加強(qiáng)患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬負(fù)重練習(xí)，以后在坐位下向不同方向取物即自動(dòng)態(tài)平衡。在外界推動(dòng)下保持坐位動(dòng)態(tài)平衡（他動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)）。,理療,選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預(yù)防肌萎縮的作用目前，有一種功能性電刺激，即利用患者自身產(chǎn)生的肌電信息（可能太小，不足以引起功能活動(dòng)的），通過儀器轉(zhuǎn)換成電刺激脈沖作用于肌肉，即疊加于肌電之上而產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，以引發(fā)肌肉收縮。它具有肌電反饋和肌肉電刺激兩種功能，對(duì)改善肢體功能有良好作用。,高壓

20、氧,日常生活能力訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者早期利用非受累側(cè)肢體進(jìn)行日常活動(dòng)，促進(jìn)受累側(cè)肢體功能的恢復(fù)體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，開始先進(jìn)行床上翻身練習(xí)，能翻身后，進(jìn)行臥位和坐位的轉(zhuǎn)換步行、上下樓梯的訓(xùn)練對(duì)于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應(yīng)指導(dǎo)其如何利用非受累側(cè)肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動(dòng)，如何正確使用輪椅、拐杖和一些常用的生活輔助器具,矯形器和輔助具的使用,早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關(guān)節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝

21、過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴(yán)重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對(duì)抗與牽張，有利于痙攣的緩解對(duì)于偏癱后遺癥導(dǎo)致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學(xué)會(huì)手杖、拐杖、輪椅的使用，學(xué)會(huì)單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒?dòng)和參加社會(huì)工作，擺脫殘疾或殘障對(duì)自己的困擾,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練醫(yī)療體操,康復(fù)治療基本方法,掌握內(nèi)容,理療作業(yè)療法矯形

22、器和輔助具認(rèn)知、言語、心理治療針灸高壓氧等,康復(fù)治療基本方法,掌握內(nèi)容,建立康復(fù)治療程序,床上正確體位------床上運(yùn)動(dòng)------坐起訓(xùn)練------坐位平衡訓(xùn)練------站立平衡訓(xùn)練------步行訓(xùn)練 整個(gè)程序的指導(dǎo)思想是預(yù)防或抑制異常痙攣模式,提高偏癱恢復(fù)質(zhì)量,最終讓病人能以正常或接近正常的運(yùn)動(dòng)模式活動(dòng).,掌握內(nèi)容,軟癱期的康復(fù),維持床上正確體位被動(dòng)活動(dòng)和按摩（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）預(yù)防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用

23、早期醫(yī)療體操,加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練日常活動(dòng)能力的訓(xùn)練：健手帶患手進(jìn)行理療、針灸、高壓氧、體外反搏,軟癱期治療的注意事項(xiàng),加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護(hù)，防止關(guān)節(jié)的損傷在各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣要求患者加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體的注意對(duì)腦出血患者在早期康復(fù)治療期間，應(yīng)在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/min，收縮壓升高不宜超過2.7～5.2kPa(20～40mmHg)盡量調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，積極

24、配合治療師的治療注意床上體位,痙攣期注意事項(xiàng),在完成各項(xiàng)訓(xùn)練中要注意保持軀干的正確姿勢(shì)和頭的中立位，必要時(shí)可借助鏡子的反饋?zhàn)饔锰嵝鸦颊邉?dòng)作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動(dòng)作在進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)及時(shí)控制,痙攣期注意事項(xiàng),避免過度用力活動(dòng)，強(qiáng)度由中到大，動(dòng)作難度由簡單到復(fù)雜在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)配合和主動(dòng)活動(dòng)，盡量減少他人的幫助訓(xùn)練中加強(qiáng)保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進(jìn)行

25、指導(dǎo)要把患側(cè)看成一個(gè)整體，訓(xùn)練中要全盤考慮,各期康復(fù)治療--恢復(fù)期,相當(dāng)于Brunnstrom 偏癱功能分級(jí)的5-6級(jí)?？祻?fù)目標(biāo)加強(qiáng)肢體精細(xì)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)改善步態(tài)，恢復(fù)實(shí)際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，達(dá)到生活自理加強(qiáng)肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動(dòng)的準(zhǔn)確性、安全性和實(shí)用性,掌握內(nèi)容,恢復(fù)期注意事項(xiàng),遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，訓(xùn)練量由少到多，訓(xùn)練難度由簡單到復(fù)雜把步行、上下樓等高難度動(dòng)作進(jìn)行分解，開始就注意輸入正確

26、的動(dòng)作模式作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)用患肢完成將肌力訓(xùn)練與作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練相結(jié)合，讓患者在實(shí)際應(yīng)用中提高肌力注意對(duì)患肢保護(hù)，防止繼發(fā)性損傷,后遺癥期康復(fù)目標(biāo),積極調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會(huì)盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷,后遺癥期注意事項(xiàng),患側(cè)肢體功能雖不能恢復(fù)，但仍要注意加強(qiáng)該側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，