版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領
文檔簡介
1、1,從CKD-MBD診治指南看非鈣磷結合劑的應用,目錄,概念的變遷,上個世紀二三十年代,德國等國家的科學家認識到腎衰竭患者會出現(xiàn)骨的病變1940s,協(xié)和劉士豪教授提出腎性骨營養(yǎng)不良(Renal osteodystrophy)的概念后來多用“腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”,但不能全面包含鈣、磷代謝紊亂的內容2005年KDIGO協(xié)調委員會召開的礦物質代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病-礦物質和骨異常”(Chronic K
2、idney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD),CKD-MBD定義的變遷,CKD患者骨形態(tài)學的改變系統(tǒng)性疾病CKD-MBD骨骼成分的改變,可以通過骨活檢的組織形態(tài)學進行定量測量,Moe S., et al. Kidney Int 69:1945,2006,2024/3/11,腎性骨營養(yǎng)不良(Renal osteodystrophy),CKD-MBD(Chronic Kidney Dis
3、ease-Mineral and Bone Disorder),由于慢性腎臟病導致的礦物質及骨代謝異常的臨床綜合征,可出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn) 鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常血管或其它軟組織鈣化,,,,血磷血鈣PTH活性維生素D,血管鈣化軟組織鈣化,骨組織學異常轉換礦化容量骨骼線性生長或骨強度的異常,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:194
4、5-1953.KDIGO® Overview slide presentation at: http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt,CKD-MBD定義,CKD-MBD指南的變遷,,,,,,,2003,2006,2008,2006,2009,KDOQI/美國,CSN/加拿大,CARI/澳大利亞,JSDT/日本,KDIGO/全球,作為CKD-MBD指
5、南的里程碑,KDOQI和KDIGO至今仍被最廣泛使用;各國制定臨床指導意見時,仍應充分考慮到當?shù)靥厥獾那闆r1。,1. Manns BJ, Hodsman A, Zimmerman DL,et al. Am J Kidney Dis. 2010 May;55(5):800-12.,,2013,CSN/中國,CKD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,血磷:與其他國家相比,我國血磷不達標患者比例最高,平均血磷水平高達6.2mg/dl,,C
6、KD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,,* 數(shù)據(jù)來自在每個國家患者的初步橫斷面研究。,DOPPS 2011iPTH:我國高iPTH異?;颊弑壤^42%,CKD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,,* 數(shù)據(jù)來自在每個國家患者的初步橫斷面研究;鈣水平為白蛋白校正后的水平,血鈣:我國血鈣異常的患者比例約34%,CKD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,* 數(shù)據(jù)來自在每個國家患者的初步橫斷面研究;如果缺失數(shù)據(jù)屬于‘無’處方(ESA缺失率從中
7、國的14.6%到德國的0.3%不等),黃色條延伸到計算出的患病率內,磷結合劑:我國磷結合劑的使用率最低,,11,小結,CKD-MBD的指南定義:由于慢性腎臟病導致的礦物質及骨代謝異常的臨床綜合征,可出現(xiàn)鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常、骨的異常、以及血管或其它軟組織鈣化等表現(xiàn)目前我國CKD-MBD各項指標達標率低我國磷結合劑的使用率偏低,目錄,Am J kidney Dis.2012;60(2):308-315,高磷血癥在礦物質和骨
8、代謝紊亂中扮演了關鍵角色,,,,,,,,,高血磷是CKD-MBD的 中心環(huán)節(jié),,14,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,925個透析中心、25588例終末期腎病患者、持續(xù)透析超過180天,T
9、entori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.,全因死亡風險,心血管死亡風險,血磷水平與透析患者全因死亡和心血管死亡風險顯著相關,血磷水平升高增加死亡風險,,,高血磷是CKD死亡率的獨立危險因素,一項回顧了47項,N=327,644的隊列研究,分析磷/鈣/PTH對CKD患者全因死亡率、心血管死亡率及非致死心血管事件,結果提示: 1.高磷水平與CKD死亡率獨立且顯著相關,血鈣/
10、PTH無明顯相關 2.血磷每升高1mg/dl,死亡風險增加 18%,心血管死亡風險增加10%,Palmer SC, et al. JAMA, 2011; 305(11): 1119-1127.,血磷每升高1mg/dL即可對透析患者造成嚴重危害,1.Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 2.Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(
11、2):381-387. 3.Raggi P, et al. JACC. 2002;39.695-701.,指南-定期監(jiān)測生化指標,中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導. 2013,CKD-MBD相關的生化指標異常是CKD-MBD診斷的首要標志和治療的主要依據(jù)。,CKD-MBD生化指標監(jiān)測頻率,,指南---血管鈣化的評估方法和頻率,骨外鈣化的評估是診斷CKD-MBD的重要內容,包括血管鈣化、心瓣膜鈣化和軟組織鈣化等
12、,其中心血管鈣化評估對CKD-MBD的預后評估最有意義。CT是心血管鈣化診斷的金標準。,中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導. 2013,腹部側位X線平片圖像,21,Karohl C, et al. Nat Rev Nephrol. 2011;7(10):567-577.,,血透患者腹部側位X線平片,腹主動脈鈣化,腹主動脈鈣化(AAC)評分方法,將腹主動脈按第1、2、3、4腰椎分為4段根據(jù)腹主動脈前
13、壁和后壁鈣化斑塊的長度分別進行評分:患者ACC總積分范圍:0-24分,22,Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997;132(2):245-250.,ACC積分方法,23,,Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997;132(2):245-250.,腹主動脈鈣化程度評價,參考CORD研究的研究方法,根據(jù)AAC積分可以評估患者鈣化程度:,24,,
14、,,,無或輕度鈣化,,中度鈣化,,重度鈣化,,,,,AAC積分,AAC積分≤4,5≤AAC積分≤15,AAC積分≥16,Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997;132(2):245-250.,X線平片檢查血管鈣化的注意事項,在攝片前3天,不宜用X線顯影的藥物,如含鐵、碘、鋇、鈣等制劑,以及不易溶化的藥物。檢查當天早晨禁食,盡量排空大便。攝片時身體側位直立,不應有任何方向的旋轉。攝片時去除
15、皮帶扣、戒指、手鏈等可能影響檢測結果的物品。檢測結果應由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行評價。,25,26,小結,中華醫(yī)學會腎臟病學分會2013年會學術幻燈. 福州,血磷水平升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)血磷水平升高增加心血管死亡和全因死亡的風險,血磷每升高1mg/dL,死亡風險增加18%,顯著增加全身血管和心臟瓣膜的鈣化。對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析2.5年透析患者應該每1-3個月檢測一次血磷。CKD 5D期患者每6-12個月應該
16、進行一次心血管鈣化評估,目錄,CKD-MBD的預防和治療,CKD-MBD預防和治療,生化指標目標值,*iPTH正常值:16-62(pg/mL),中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導. 2013,,血磷的靶目標值:CKD 5D期血清磷維持在1.13-1.78mmol/L,2024/3/11,K/DOQI關于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南,2003KDIGO關于CKD-MBD的診斷、評價、預防和治療的臨床
17、實踐指南,2009中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導. 2013,CKD患者血磷控制流程,,,透析和飲食治療,磷結合劑治療,+,,,CKD患者血鈣控制流程,含鈣磷結合劑,X,,,CKD患者甲狀旁腺功能亢進癥治療流程,,先控制高磷血癥,,CKD患者SHPT的治療可以先控制高磷血癥以及維持血鈣水平達標,控制血磷和血鈣會降低CKD患者的PTH水平。,血管鈣化防治----防治高磷血癥,建議控制CKD患者的高磷血癥降低血
18、管鈣化風險,防治措施包括控制磷的攝入,選擇性使用磷結合劑以及增加血液透析治療頻率和時間。長期使用含鈣的磷結合劑有加重鈣負荷,冠狀動脈和主動脈鈣化的風險,非含鈣磷結合劑在減輕血管鈣化方面優(yōu)于含鈣磷結合劑。指導建議:對合并血管鈣化的高磷血癥患者,建議使用非含鈣磷結合劑。,非含鈣磷結合劑使用指征,CKD 5D期患者伴高磷血癥:血清校正鈣>2.5mmol/L時,降磷治療建議使用非含鈣磷結合劑。血鈣<2.5mmol/L時,給予足量含鈣磷結
19、合劑后(鈣元素量1500mg*),血磷仍高于目標值,建議根據(jù)血鈣水平加用或換用非含鈣磷結合劑。同時伴血管鈣化,和/或iPTH持續(xù)降低(<150pg/ml),和/或低轉運骨病,降磷治療建議使用非含鈣磷結合劑。,*鈣元素量1500mg相當于3750毫克碳酸鈣,常用的非含鈣磷結合劑及特點,非鈣磷結合劑,含鋁磷結合劑使用指征,CKD 3-5D期的患者,如果病人血磷水平持續(xù)>2.26mmol/L,可考慮短期(2-4周)使用含鋁磷結合劑,為
20、了避免鋁中毒,禁止反復長期使用含鋁磷結合劑。,非含鈣磷結合劑初始劑量推薦,非含鈣磷結合劑使用的注意事項,建議非含鈣磷結合劑使用時應隨餐服用。可根據(jù)每餐飲食攝入含磷食物的量不同,調整每餐藥物劑量。建議非含鈣磷結合劑初始使用時應從小劑量開始,起始用量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定。劑量滴定期應每1-2周監(jiān)測血磷及血鈣,直到鈣磷水平穩(wěn)定后,再按常規(guī)監(jiān)測。根據(jù)血磷水平調整藥物劑量,使血磷維持在目標范圍。,2013年薈萃分析顯示:非鈣磷結合劑較鈣劑可使患者
21、死亡率下降22%,在2009年對含鈣和非含鈣磷結合劑對HD患者死亡率的影響做Meta分析的基礎上進行數(shù)據(jù)更新,共納入11項以死亡率為研究終點的隨機研究,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. [Epub ahead of print],41,小結,中華醫(yī)學會腎臟病學分會2013年會學術幻燈. 福州,透析患者的血磷應該控制在1.78mmol/L以下與含鈣磷結合劑相比,非鈣磷結合劑可以降低透析患者的死亡
22、率。非鈣磷結合劑的適應癥:1)血清校正鈣>2.5mmol/L時,2)給予足量含鈣磷結合劑后(鈣元素量1500mg),血磷仍高于目標值,3)伴血管鈣化,4)iPTH持續(xù)降低(<150pg/ml),和/或低轉運骨病,,目錄,碳酸鑭研究回顧,碳酸鑭國內III期注冊臨床研究-對于中國患者療效顯著,44,第1周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L,2周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L 4周滴定治療后,血磷平均下降0.70-0
23、.77mmol/L,62%患者血磷得到控制;,整個研究中每次隨訪平均血磷濃度,Chart and bar adapted from Jing Xu, et al. BMC Nephrology. 2013;29:1-11.,日本臨床研究(3年研究)-長期碳酸鑭治療能維持血磷達標,Kishi Y, et al. Ther Apher Dial. 2014 Jun;18 Suppl 1:9-13.,共入組58例接受碳酸鑭治療3年的患者,
24、評估碳酸鑭的長期療效(日本研究)。,歐美研究(3年研究)-碳酸鑭快速降磷,療效持久穩(wěn)定,碳酸鑭可在1周內使血磷水平下降,治療3年可使69%的患者血磷達標,多中心、隨機對照研究,共入組800例血磷>1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者,口服碳酸鑭(375-3000mg/天,n=533)或碳酸鈣(1500-9000mg/天,n=267)治療6個月,隨后碳酸鑭組(n=333)和碳酸鈣組(n=185)均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個
25、月,對161例患者再隨訪2年(從入組開始即接受碳酸鑭患者112例)。觀察血磷的變化情況。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,,32%,歐美研究(32個月)-碳酸鑭顯著增加患者生存率,47,多中心、隨機、開放性、活性對照平行研究,共入組1354例18歲以上透析患者,分別給予碳酸鑭(n=680)或標準治療(n=674),主要研究終點為全因死亡率。,W
26、ilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.,碳酸鑭治療,日本研究(3年研究)-碳酸鑭治療顯著增加透析患者生存率,Komaba H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jan;30(1):107-14,回顧性收集2008-2011年間日本22個透析中心的2292例持續(xù)血透患者,對其中血磷水平>6.0mg/dl患者接受碳酸鑭或其
27、他磷結合劑治療患者生存率進行分析。,碳酸鑭組其他磷結合劑組,(HR, 0.52; 95% CI, 0.28-0.95; P=0.03),,,48%,,,薈萃分析- 無論單藥還是聯(lián)合治療,碳酸鑭均能更好的降低患者死亡風險 (KI-COSMOS研究),20個歐洲國家,227個透析中心共同參與的開放隊列、前瞻性研究,納入6797例血液透析患者,Cannata-Andía JB, et al. Kidney Int. 2013.
28、[Epub ahead of print],,,對照,鈣劑,司維拉姆,鋁劑,碳酸鑭,鈣+碳酸鑭,鈣+司維拉姆,鈣劑+鋁劑,鋁劑+司維拉姆,碳酸鑭+司維拉姆,單藥治療,聯(lián)合治療,碳酸鑭研究回顧,歐美研究-碳酸鑭延緩動脈鈣化進展,與碳酸鈣相比,碳酸鑭顯著延緩主動脈鈣化進展,隨機對照研究,共入組45例血液透析患者,分別接受碳酸鑭(n=22)和碳酸鈣(n=23)治療18個月,主要觀察患者主動脈鈣化情況。*HU:亨斯菲爾德
29、單位,計算體層攝影的ct值單位。,Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.,52,冠狀動脈鈣化評分變化值,P=0.036,碳酸鈣組(n=23),碳酸鑭組(n=19),冠狀動脈鈣化評分變化百分比(%),,-6.4%,41.2%,36.8%,n=42,n=19,n=23,0-6個月冠脈鈣化評分百分比,6-12個月冠脈鈣化評分百分比,P=0.024,,,日本研究-碳酸鑭顯著
30、延緩血透患者冠脈鈣化進展,換用碳酸鑭6個月后冠脈鈣化評分顯著下降,換用碳酸鑭6個月后冠脈鈣化評分變化百分比顯著下降,42例血液透析治療(HD)患者接受碳酸鈣治療6個月后,隨機分別換用碳酸鑭(n=19)或繼續(xù)碳酸鈣(n=23)治6個月,總共接受磷結合劑治療12個月。觀察兩種磷結合劑對HD患者冠狀動脈鈣化的影響。,Ohtake T, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013.,動物研究-碳酸鑭顯著降
31、低主動脈鈣含量,Yamada S, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2014 Jun 15;306(12):F1418-28.,66只雄性SD大鼠經(jīng)7天標準喂食后隨機分為6組,分別為正常組(CNT組;1.2% P;n=10)、CKD低磷飲食組(CKD-LP組;0.3% P;n=10)、CKD中磷飲食組(CKD-MP組;0.6% P;n=10)、CKD高磷飲食組(CKD-HP組;0.9% P;n=12
32、)、CKD極高磷飲食組(CKD-EP組;1.2% P;n=14)和CKD極高磷飲食添加6%碳酸鑭組(CKD-LaC組;1.2% P;n=10),試驗為期8周。,動物研究-碳酸鑭延緩動脈中層鈣化,Yu C, et al. Life Sci. 2013 Oct 17;93(17):646-53.,Con:正常組(n=15);CRF:慢性腎衰組(n=15);2%La:慢性腎衰+2%La(n=15),研究設計,動脈中層鈣化情況,Von
33、0;Kossa染色,0: none; 1: focal; 2: partial; 3: circumferencial.,碳酸鑭改善血管僵直狀態(tài),碳酸鑭治療12個月可降低頸-股脈搏波傳導速度(PWV),Seifert ME, et al. Am J Nephrol. 2013;38(2):158-67.,38例CKD3期患者隨機分組,分別接受碳酸鑭或安慰劑治療1年,評估碳酸鑭對頸-股脈搏波傳導速度的影響,碳酸鑭治療和改善鈣化防御,治療前
34、,碳酸鑭治療12周后,Chan MR, et al. J Nephrol Ther. 2014 May 14;4(3):1000162.,共納入5例伴鈣化防御透析患者,接受碳酸鑭治療12周,觀察碳酸鑭對鈣化防御的作用。,碳酸鑭治療12周后,患者鈣化防御創(chuàng)面完全愈合,碳酸鑭研究回顧,與碳酸鈣相比,碳酸鑭能夠改善骨細胞功能及活性,58,治療1年骨異常情況改善、維持和惡化患者比例,患者比例(%),碳酸鑭組,碳酸鈣組,在12個國家18個透析中
35、心進行的開放式、平行對照研究,納入98例持續(xù)透析治療至少3個月的CKD患者,隨機分組分別接受碳酸鑭或碳酸鈣8周劑量滴定和44周維持治療,對其中符合要求的63例患者(碳酸鑭組33例,碳酸鈣組30例)行二次骨活檢*。*入組時做第一次骨活檢,Freemont AJ, et al. Clin Nephrol. 2005;64(6):428-37.,,,與碳酸鈣相比,骨狀態(tài)個體變化,Adapted from D’Haese PC et al.
36、Kidney Int. 2003;63(suppl 85):S73-S78.,---治療1年后,無動力骨病+骨軟化癥+高轉運骨病比例:,43%,53%,36%,18%,碳酸鑭研究回顧,碳酸鑭能明顯降低FGF-23水平,Seifert ME, et al. Am J Nephrol. 2013;38(2):158-67.,38例CKD3期患者隨機分組,分別接受碳酸鑭或安慰劑治療1年,評估碳酸鑭對FGF-23的作用,碳酸鑭高鈣血癥發(fā)生率極低
37、,多中心、隨機對照、平行研究,共納入800名經(jīng)經(jīng)1-3周洗脫期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者,分別接受碳酸鑭或碳酸鈣治療。碳酸鑭起始滴定劑量為375mg/天,經(jīng)5周劑量滴定,碳酸鑭的最大劑量可達3000mg/天,維持治療劑量20周,觀察血磷變化情況。,服用碳酸鑭發(fā)生高鈣血癥的患者僅為0.4%,Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-c19.,碳酸鑭用藥片數(shù)最少,
38、增加患者依從性,與其他磷結合劑相比,結合相同劑量的磷,福斯利諾?用藥片數(shù)最少,體內研究顯示,1g碳酸鈣或醋酸鈣能結合45mg磷,1g碳酸鑭能結合135mg磷,1g碳酸司維拉姆能結合26mg磷,*根據(jù)磷結合劑能結合血液透析患者每天體內增加的磷約200mg計算,碳酸鑭每日只需3片,輕松控制血磷,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,醫(yī)生和患者更偏好使用碳酸鑭治療,64,多中心、開放式
39、、IV期研究,共納入2763例正接受磷結合劑治療的終末期腎病伴高磷血癥患者,入組后換用碳酸鑭劑量滴定12周,之后再維持滴定劑量治療4周,旨在評估患者在換用碳酸鑭后對血磷的控制及患者和醫(yī)生對碳酸鑭的用藥偏好。,Vemuri N et al. BMC Nephrol. 2011;49:1-8.,65,小結,中華醫(yī)學會腎臟病學分會2013年會學術幻燈. 福州,碳酸鑭療效顯著,降磷快速,長期碳酸鑭治療能維持血磷達標碳酸鑭能使血磷水平>6.0m
40、g/dl以上患者生存率提高48%碳酸鑭能延緩主動脈鈣化和冠狀動脈鈣化進展碳酸鑭能夠改善骨細胞功能及活性碳酸鑭能降低FGF-23水平,高鈣血癥發(fā)生率低,服用片數(shù)少,醫(yī)生和患者更偏好使用碳酸鑭治療,總結,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),目前我國CKD-MBD各項指標達標率偏低控制高磷血癥是CKD-MBD治療的關鍵,透析患者應該積極控制血磷達標,合理使用磷結合劑與含鈣磷結合劑相比,非鈣磷結合劑可以降低透析患者的死亡率。碳酸鑭
41、療效顯著,可以減少透析患者死亡率,延緩動脈鈣化,改善骨代謝,患者依從性好,Thanks!,血磷通過多種途徑促進血管鈣化,血磷通過以下途徑促進血管鈣化進展:使具有收縮性的VSMC轉化為軟骨原性細胞,并通過Na-P協(xié)調轉運蛋白使VSMA細胞基質礦物質化;介導VSMC細胞凋亡;抑制單核/巨噬細胞分化為破骨樣細胞;升高FGF-23水平;減少Klotho蛋白的表達。,Kendrick J et al. Am J Kidney Dis.
42、2011;58(5):826-834.,CKD-MBD診斷---骨檢測,CKD-MBD骨異常主要包括:骨轉運、骨礦化和骨量異常??杀憩F(xiàn)為骨折、骨痛、身高變矮等。骨活檢是診斷CKD-MBD的金標準,但由于臨床操作困難,建議僅對具備以下指征患者行骨活檢:不明原因的骨折持續(xù)性骨痛不明原因的高鈣血癥不明原因的低磷血癥可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前骨密度(BMD)不能預測患者骨折發(fā)生風險,也不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- csn指南看臨床磷結合劑的使用
- 磷結合劑作用機制與循證證據(jù)
- 從非誠勿擾看銷售
- 新型含磷多肽縮合劑的研究與應用.pdf
- 從博弈的角度看內部控制與公司治理的結合
- 鈣鎂磷的測定
- 從評分細則看二輪沖刺指導
- 磷?;S酮與鈣結合型蛋白的弱相互作用研究.pdf
- 非蛋白結合鎘、鈣與鎘性腎損害的關系.pdf
- 從個案看保險近因原則的應用
- 從“數(shù)字鴻溝”看網(wǎng)絡政治參與的非平等性
- 論文對金屬結合劑的影響
- 結合磷型丙烯酸酯阻燃壓敏粘合劑的制備與性能.pdf
- 維生素A、E對肉雞骨骼鈣磷代謝及鈣結合蛋白基因表達量的影響.pdf
- 從指導性案例看司法者釋法
- 關于ckdmbd的討論
- 磷結合劑對于血液透析高磷血癥患者成纖維細胞生長因子-23水平的影響.pdf
- 從釋意理論與功能翻譯論的結合看專業(yè)術語口譯策略應用.pdf
- 支持鋼板固定結合注射硫酸鈣黏合劑植骨治療pilon骨折
- 從膜結構建筑看建筑技術和藝術的結合.pdf
評論
0/150
提交評論