關于ckdmbd的討論

1、關于CKD-MBD的討論,賈新霞,前 言,關于密固達（唑來磷酸注射液）的使用，說明書上不推薦在腎功能不全的病人中使用，也沒有相關的指南指導，因此尿毒癥透析患者中使用的經驗并不多。但根據一些文獻報道，腎衰病人如果骨質疏松較為嚴重或骨痛嚴重的話，可以使用雙膦酸鹽。如周莉老師所講，日本PTH不高的透析患者也常規(guī)每周注射低劑量溉醇。由于價格和醫(yī)保的問題，四川這邊都是對病情特別重、PTH已經比較高的病人才使用靜脈的骨化三醇或者帕立骨化醇，這時病人

2、已經形成血管鈣化，建議早期就啟用靜脈VD以控制好PTH同時減少鈣磷異常。昨天我們收治了一例嚴重動脈硬化、動靜脈內瘺閉塞的患者，動脈全層鈣化，最后我們勉強做了一個端側吻合，今天上午內瘺再次閉塞。今天下午我們在鈣化程度稍微輕一點的肱動脈重新做高位瘺。因此，我們雖然可以用帕立骨化醇和溉純把PTH降下來，但已經形成的鈣化如何處理？我們經常可以看到血壓高，浮腫，白蛋白不低的病人，稍微一脫水血壓就降、這些患者往往有比較嚴重的血管鈣化。如何逆轉已經出

3、現(xiàn)的鈣化？希望能聽到更多老師們的意見。,成都市第六人民醫(yī)院醫(yī)師 黃俊,我個人關于CKD-MBD的經驗不是很足，這次過來主要希望向各位老師學習。我在臨床上會遇到有些病人磷高、PTH高，鈣在正常的上限或者比正常上限更多一些，這時候發(fā)現(xiàn)病人有比較重的骨質疏松癥狀；而另一方面病人也同時存在血管鈣化的情況，鈣在骨骼的利用不足卻異常沉積到血管壁。目前發(fā)現(xiàn)給一些病人用活性維生素D沖擊治療效果也不是很明顯，也沒有達到甲狀旁腺相關手術治療的指針。關于這類

4、治療的臨床用藥方面希望能夠請各位老師給予指導。,成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師 馬躍先,昨天我正好有個81歲老年男性病人出院。他有高血壓，住院時發(fā)現(xiàn)骨質疏松，骨質疏松到肋骨骨折好幾處他自己都不知道，在做高血壓檢查的時候發(fā)現(xiàn)他的主動脈鈣化，但骨痛癥狀不明顯。因為這個病人一直有習慣性便秘，所以補了任何鈣劑都會導致便秘癥狀加重。我先給病人用了骨化三醇，請來會診的骨科老師認為應該用點磷酸鹽。我們給這個病人用了福善美，每周70mg。剛開始服用，

5、這個病人昨天出院了。病人的腎功能還是比較好的，所以想和大家探討：對于這種老年人很常見的血管鈣化伴有骨質疏松在臨床上應該怎么補鈣最為合適。,成都大學附屬醫(yī)院醫(yī)師 胡耀,像周老師今天講的這種病人，我以前是不知道指南上說明用唑來膦酸的。對于骨痛很明顯的病人，我們科室一般會直接用膦酸鈉，再打降鈣素，效果比較好。我們那里所有病人都要查25羥基維生素D，但查到的病人指標都低。低的病人我們每半個月都要補充一次，打了再查，效果也比較好。現(xiàn)目前我們那里查

6、出的25羥基維生素D結果都偏低，可能和我們那里老年人合并骨質疏松情況很多有關。剛才周老師講的骨密度問題，內分泌的老師提到腰椎的骨質增生可能也會有些影響。另外，建議在大腿股骨頸那里做骨密度。我們一般做法是給病人做了骨密度檢查，然后把鈣和維生素D補充上，實在比較嚴重的就使用降鈣素，再嚴重地就服用阿侖膦酸鈉75毫克QW。我們目前采取的是這些治療方法，希望老師們指導指正。,成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)師 廖宇捷,目前我們血透室靜脈用骨化三醇的使用經驗不

7、多，所以對于該藥物治療效果的觀察較少。對于繼發(fā)性甲旁亢的治療，活性維生素D3是一個比較經典的治療藥物，但正如周老師所說，在臨床實踐中，既要降低PTH，又需要同時關注鈣和磷的問題。大部分透析病人由于費用問題只能使用常規(guī)的口服制劑，但該類藥物起效較慢，而且可引起患者的鈣、磷以及鈣磷乘積的升高，這種情況下往往由于擔心異位鈣化的發(fā)生，活性維生素D3的沖擊治療只能停止。相關指南建議在使用活性維生素D制劑之前需先控制患者的高磷血癥，因此想與各位老師

8、探討在患者血磷未達標的情況下，是否可以進行活性維生素D3的沖擊治療、血磷的標準是多少的問題 。,成都市第一人民醫(yī)院醫(yī)師 王豐平,我們醫(yī)院血透病人也比較多，隨著病程的延長，繼發(fā)性甲旁亢的病人以及PTH特別高的病人越來越多。參考相關指南，我們中心也在給部分病人靜脈使用帕立骨化醇，大部分病人的PTH、Ca、P等指標都得到了一定的控制。前段時間有幾個病人PTH特別高，我們給他們使用了帕里骨化醇后PTH確實下降，但問題在于病人經濟條件差

9、，用不了那么長時間，我們就只能停下來換成口服的帕里骨化醇，但換成口服的后很快病人的PTH又漲上去了。因此，剛才看到周老師講到帕里骨化醇都能夠逐漸減輕PTH，想請教這方面的經驗。,成都市第一人民醫(yī)院醫(yī)師 王豐平,另外，現(xiàn)在血管鈣化的患者越來越多，而且出現(xiàn)血管鈣化的病人不單純只有老年病人，也有很多40、50歲的年輕病人，有些鈣化的很離譜很嚴重，甚至動脈切開后不飆血，僅僅“滴血”。我們知道，帕立骨化醇雖能有效抑制PTH的分泌，但仍能具有升高血

10、鈣的作用。所以想請教帕立骨化醇的使用是否會加重血管鈣化、對于這種已經鈣化的血管有沒有其他辦法可以處理的問題。,解放軍第452醫(yī)院腎內科副主任 張萍,這幾年學術界越來越多關注到鈣的問題，認為補鈣（特別是口服鈣劑）對骨質疏松患者來說是不獲益的，主要原因越來越多的RCT實驗證實1、鈣不能在骨骼沉積。2、正鈣平衡會加重血管負擔。并且認為機體對食源性鈣的補充獲益遠大于從藥物中獲得鈣的補充。我們可以關注身邊的一些非透析病人，例如身邊一些女性在絕經期

11、以后出現(xiàn)骨質疏松和明顯的缺鈣癥狀，而這時候補鈣不能改善骨質疏松。對于透析患者中有骨質疏松但PTH比較低的病人，可以補充營養(yǎng)性維生素D，例如服用伊可新。伊可新能補充維生素D，卻不影響PTH，不會造成甲狀旁腺功能抑制，不過我們還需要查證更多循證醫(yī)學的證據來證實伊可新的效果。但目前我們科室針對鈣、磷不高，PTH正?；虻陀谡Ｇ矣休p微骨質疏松的老年患者，會建議服用伊可新。,解放軍第452醫(yī)院腎內科副主任 張萍,另外，現(xiàn)在學術界討論熱度很高還有維

12、生素K2，今年的美國腎臟病年會上維生素K2被多次提及，國外也有很多關于K2的研究都在進行。關于維生素K2有個形象的比喻，它被形容為是“鈣的抓手”，它能促進鈣沉積在骨骼，同時還有逆轉血管鈣化的作用。所以我建議我們可以安排一期專門討論維生素K2與骨化三醇或帕立骨化醇的協(xié)同作用。,解放軍第452醫(yī)院腎內科副主任 張萍,剛才王豐平老師講到，病人因為經費問題不得不停用帕立骨化醇而改為口服骨化三醇后PTH馬上反彈。我建議從帕立骨化醇顯效后，可以改用

13、溉純鞏固治療效果。中日友好醫(yī)院李文歌老師曾做過很形象的比喻，他把口服的骨化三醇比成一排手榴彈，把骨化三醇靜脈注射液比成高射炮，雖然原料都是火藥，但是火力不一樣，射程不一樣，這和二者的藥代動力學，達峰時間的比較很神似。從這個角度來理解口服的骨化三醇膠丸和骨化三醇注射液在SHPT沖擊治療中功效的區(qū)別就淺顯易懂了，同時溉純不刺激甲狀旁腺腺體增生，患者的遠期療效也是肯定的。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,首先我認為這個會議很有意義，這里

14、大家討論更多的是臨床相關的實際問題，我個人比較喜歡基于臨床的討論。我想談第一個問題，關于治療的問題?，F(xiàn)在讓我們最頭痛的血透患者，并不是早期如何讓他鈣磷平衡或者抑制繼發(fā)性甲旁亢的問題，而是很多晚期腎性骨病病人的重度骨質疏松以及疼痛怎么解決的問題。包括最近我有兩個病人都是重度骨質疏松伴隨有腰椎的壓縮性骨折，生活非常痛苦。根據我個人的臨床經驗，對于已經有明顯重度的骨質疏松甚至多關節(jié)疼痛甚至伴有壓縮性骨折的患者，降鈣素應該是可以使用而且是可以緩

15、解患者癥狀的。雖然降鈣素會帶來或多或少的問題，甚至有人認為會加重血管鈣化。但對于這種患者，他的生存質量和生存時間相比，我個人認為肯定會首先選擇生存質量。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,關于膦酸鹽制劑，我查了密固達的說明書，并沒有說到腎衰病人禁用，而是說不推薦給GFR小于35的患者使用，因為可能有潛在的腎臟的損害。我也曾經給嚴重腎性骨病的患者使用過磷酸鹽制劑，當然在給病人使用密固達前是讓病人簽了字?；颊呤褂昧嗣芄踢_以后效果確實很好

16、，疼痛明顯緩解。所以我認為對于這種晚期的已經形成重度骨質疏松的嚴重腎性骨病患者，在大家溝通比較良好的情況下，不管是降鈣素還是磷酸鹽制劑，都是可以嘗試使用的。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,第二個問題，周莉教授和我們分享的KDIGO指南非常好，就如剛才老師們都講到的，目前PTH治療的目標值還是有爭議。但我們可能更傾向于KDIGO指南的觀點，也就是認為鈣磷平衡相對更重要一些，PTH放寬一點沒關系，跟日本很重視PTH指標相比有些不同。

17、另外，在高磷患者降磷到什么程度才可以進行骨化三醇沖擊治療的問題。我個人一直放得比較寬，不會控制到1.7那么低，可能在2.0以下我就會給病人進行沖擊治療。另外，大家也要注意骨化三醇使用可能會加重鈣化的問題，所以我們血透中心一直使用的1.25的鈣濃度透析液。我覺得把患者的PTH控制在可控范圍，不僅僅是藥物治療的手段，通過透析方面來調整也非常重要，可以讓病人得到一個更好的獲益。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,第三個問題，病人又有高磷，

18、又有嚴重的繼發(fā)性甲旁亢怎么辦。在這個階段治療很困難，所以我個人對骨化三醇口服治療治療甲旁亢的前途其實抱有悲觀態(tài)度。而新一代靜脈用骨化三醇值得重視，我們有患者用過帕立骨化醇注射液取得了一定的效果，后期因為價格問題沒有堅持使用，同時溉純確實是個好藥，我有PTH高達2000的病人，使用溉純2-3個月后PTH可以恢復到300-400左右，效果顯著。有些病人甚至成了溉純的忠實信徒，自費都在堅持使用，所以溉純確實有推廣價值。據我觀察，我認為這種病人

19、同時也可以使用西那卡塞，西那卡塞既可抑制病人的繼發(fā)性甲旁亢，也可改善患者的高磷狀態(tài)，大家可以討論。另外，除了骨化三醇、西那卡塞的使用以外，我們醫(yī)院正在嘗試開展超聲射頻消融來治療甲旁亢，似乎治療前景還不錯，但目前確實沒有太多的超聲射頻消融治療甲旁亢的經驗，我想多累積一些此類病例以后再與大家分享經驗。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,第四，骨活檢仍然是評估腎性骨病患者骨代謝異常嚴重程度的一個重要指標。我們醫(yī)院在王莉教授帶領下，已經開始

20、起步進行骨活檢。我們也在積極和國外一些醫(yī)學院進行探討合作，可能以后我們會在骨活檢方面做得更細致，希望能夠有更好的內容和大家分享。另外，我在思考兩個問題：有沒有手段可以無創(chuàng)的簡單進行評估？超聲骨密度檢測儀是否可以常規(guī)使用？,新華醫(yī)療成都康福腎臟病醫(yī)院主任 賀欣,我最近對K2也非常感興趣，正在收集相關的資料，但現(xiàn)在還沒形成一個自己的體系，希望下次有機會和大家分享。我想探討一下關于西那卡塞的問題。之前我們給病人用過溉純，當時在用溉純之前已經想

21、了很多辦法了，病人最后才同意自費買溉純，但效果不是很好，當然這也和使用時機有關，就像當年的CRRT在ICU的推廣情況類似。后來我們給這個病人使用西那卡塞，效果還不錯。西那卡塞在印度的售價非常便宜，而賣到國內卻要140-150元/盒。不過現(xiàn)在我們用印度產的西那卡塞也發(fā)現(xiàn)了一些問題：第一，PTH在800以內、堿性磷酸酶在100以內的病人使用，效果還不錯，但超過這個值以后，穩(wěn)定性就不太好了。甚至有的病人在2、3個星期前，檢查到甲狀旁腺激素水平

22、在800、900左右，給她使用了印度產的西那卡塞之后，PTH甚至上升到了1100、1200。我把之前用過的一些病人數(shù)據分析了一遍，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在真正用著有效的都是PTH小于800、堿性磷酸酶小于100的病人。另外，我比較質疑市面上是否出現(xiàn)了一些假的印度產的西那卡塞，因為有些病人使用效果沒有剛開始使用效果好了。并且我有個病人用了印度西那卡塞效果不太好，但用了日本版的效果挺好。,新華醫(yī)療成都康福腎臟病醫(yī)院主任 賀欣,另外，我想提兩個問題，第一個是

23、關于硫代硫酸鈉的。最早有老師提到用硫代硫酸鈉治療鈣化防御的效果很好，但現(xiàn)在我還沒機會去用，因為現(xiàn)在這個藥不好購買。希望有相關經驗的單位和老師不吝賜教。第二，我現(xiàn)在有病人腰痛查出來骨質疏松，腰椎有壓縮性骨折，然后血管鈣化很明確，甚至有病人做內瘺，打開血管后有頁巖一樣的改變。這種情況，有血管鈣化，但他的血鈣又是正常的，同時又有骨質疏松，我們怎么去控制？,四川大學華西醫(yī)院腎內科 張凌副教授,1、原發(fā)性骨質疏松癥與CKD-MBD 

24、      絕經后的女性是原發(fā)性骨質疏松癥的高危人群，很多循證醫(yī)學的證據發(fā)現(xiàn)單用鈣劑加維生素D治療原發(fā)性骨質疏松癥并不能預防病理性骨折的發(fā)生。而且有研究發(fā)現(xiàn)，用了1200mg/日以上的鈣劑會增加腎結石的風險。當時這個結果發(fā)出后有很大的共鳴，但是大家是否想過，1萬多的病人樣本量研究中從來沒有提到過血管鈣化的問題。因此，我認為原發(fā)性骨質疏松癥和CKD-MBD的患者最大區(qū)別在于磷的問題，所以我一直認為磷是CKD-

25、MBD的始動因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。我認為不同病人治療側重點不一樣，我們是否可以分兩個治療的靶方向來考慮，例如有些病人我們應該關注他病理性骨折骨痛這一方面，而有些病人可能要更加側重關注他血管鈣化的方面。骨痛會嚴重影響病人的生活質量，而血管鈣化會導致血管通路功能障礙、心血管事件發(fā)生，我們的側重點和聚焦點可能都需要有所調整。另外，對于老年透析患者我們需要考慮原發(fā)性骨質疏松癥合并CKD-MBD的可能，也要考慮單一出現(xiàn)的可能性。

26、另外，正如鄧菲教授所說，如果以后骨活檢可以開展的話會很有幫助。,四川大學華西醫(yī)院腎內科 張凌副教授,2、磷與活性維生素D的沖擊問題        之前廖宇捷大夫所提的活性維生素D沖擊治療的磷的范圍的問題我也暫時給不出一個準確回答，鄧菲教授認為磷在2mmol/L以下就可以使用沖擊治療，我一般在1.78mmol/L以下才敢用。我對于病人高磷、高鈣、高PTH同時合并骨痛目前也沒有太好的治療方法。因為要

27、解決骨痛問題，就要快速壓PTH，快速壓PTH肯定就不可避免的要用一些藥物，目前是否使用雙膦酸鹽存在爭議。我跟我們科的胡章學教授交流過，他說KDIGO指南建議先做骨活檢，明確骨活檢診斷之后再考慮雙膦酸鹽的應用；但是如果沒有條件做骨活檢，可以根據經驗來具體使用雙膦酸鹽，應該是沒有問題的。,四川大學華西醫(yī)院腎內科 張凌副教授,3、CKD-MBD與甲狀旁腺切除術     我認為我們一定要改變并且加強對甲狀旁腺切除

28、術的認識。上周重慶新橋醫(yī)院開會時的一個病案報告讓我非常吃驚。報告原本講甲狀旁腺切除后病人PTH值的改變，但最讓我吃驚的是這個病人做了兩次CT，當把手術做完以后，患者的主動脈鈣化和冠狀動脈鈣化居然逆轉了。北京中日友好醫(yī)院的張凌教授曾跟我提到，現(xiàn)在國內對甲狀旁腺切除術認識遠遠不夠。由于很多甲狀旁腺腺瘤很有可能是自主分泌和旁分泌甲狀旁腺激素，這時候藥物治療效果往往不佳。因此我覺得彩超的應用，包括腺瘤的判斷、功能性的判斷對我們手術都很重要，而甲

29、狀旁腺切除可能真的對血管鈣化會有很大幫助。不過外科醫(yī)生甲狀旁腺手術在實際操作層面上不好開展，一個是時間問題，他們甲狀腺相關手術都應接不暇；另一個問題是甲狀旁腺手術后的并發(fā)癥很多，經常切不干凈，或者切多了植不活，因此外科手術的方法還存在很多問題。我認為未來多學科的應用對重新解決這些問題非常關鍵。,四川大學華西醫(yī)院腎內科 張凌副教授,關于消融治療SHPT的問題，我之前也請教過北京中日友好醫(yī)院張凌教授，她認為外科手術優(yōu)于彩超消融，因為很多甲狀

30、旁腺切除一次性做不完，一旦做了一次發(fā)生局部黏連，黏連以后進行外科手術和護理都非常困難。不過，北京張凌老師也說到彩超消融是個很新型的技術，針對不能耐受全身性麻醉、有冠心病等病史的病人采用彩超消融是個很好的辦法，在藥物不能解決的時候它能起到很好的作用。而關于維生素D，因為很多專家告訴我說口服的活性維生素D是安慰劑，所以我認為靜脈維生素D是很有應用價值的，這方面的應用包括藥代動力學的研究我認為都值得進一步研究和探討。,成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎

31、病科主任 王少清,我們科室實際經驗不多，之前科室收入一位長期臥床的腹膜透析病人，有嚴重的骨質疏松和嚴重的壓縮性骨折。當時查房時建議患者使用雙膦酸鹽，但后來科室人員因為這方面經驗不多沒敢用。我認為總體的治療原則應該是依循指南，如果碰到磷高的患者應先把磷處理掉，然后再談其他的治療。另外臨床上內科醫(yī)生相對會保守點，但如果發(fā)現(xiàn)病人有甲狀旁腺的增生，如腺瘤等，也不要忘了可以采用外科手術。之前賀欣主任、張主任和馬老師到我們醫(yī)院進行交流，對于消融手術

32、，我們當時查了文獻，手術做了之后可能局部組織有黏連，如果黏連嚴重，再次手術就很困難。所以我認為原則上還是首選外科治療，有一些不能耐受手術人群可以選擇超聲消融。,成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科主任 王少清,鄧菲老師提到的骨活檢的問題，我2004年在華山醫(yī)院讀研究生的時候，華山醫(yī)院已經在做骨活檢了，病理和手術都在開展。另外我認為關于骨密度檢查，超聲的骨密度檢查可能不是金標準，當然骨活檢肯定是最據參考的標準。我建議我們下次可以和內分泌科、骨科的

33、醫(yī)生一起討論可能更有針對性和借鑒性。另外，我們面對的人群都是慢性腎臟病人群，大多數(shù)還是終末期腹透血透的病人，比如有些病人已經80歲了，骨痛受不了，又有骨折風險，還要考慮磷及血管鈣化引起心血管事件的風險，但這個風險可能5年10年后都一定會出現(xiàn)。所以我認為可能當前主要問題還是解決患者的生活質量問題和患者的感受問題，即先把骨痛骨折的風險解決了或許對病人更好一些。,成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科主任 王少清,另外，我還有一些想法可以先和大家提出來

34、討論。我們的慢性腎臟病病人有腎性骨病，但是隨著他病程的增加，年齡增長，他的骨質疏松是隨著年齡引起的原發(fā)性的還是跟腎臟病有關的還是兩個合并加重的情況？他的治療原則和我們普通的慢性腎臟病的鈣磷代謝紊亂的治療原則一樣嗎？如果按照我們內分泌科腎功能正常的人群的骨質疏松的治療原則能不能用到我們合并有腎臟病的病人身上？我認為這些問題需要多中心協(xié)作，積累一定樣本分析之后再進行總結交流。總之，我認為從目前來說，臨床上要對病人進行個體化治療，要了解主要問