傷口管理課件

1、慢性傷口管理,內(nèi)一科鄭有慧 2015-10-16,一、傷口定義慢性傷口：指任何傷口未按預(yù)期時(shí)間愈合或停留在某一個(gè)愈合過(guò)程超過(guò)2周。如壓瘡、下肢潰爛、開(kāi)放性傷口或有并發(fā)癥（感染或手術(shù)后裂開(kāi)）的傷口。,時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用大,慢性傷口：盡管已經(jīng)給予正確的局部治療和病因治療，但4-8周后傷口仍無(wú)愈合傾向，需長(zhǎng)時(shí)間治療才能愈合的傷口。 在任何時(shí)候，急性傷口都可能發(fā)展成為慢性傷口

2、。外科傷口變成慢性傷口，感染是主要的原因。,傷口評(píng)估的目的,提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評(píng)估傷口進(jìn)展的依據(jù),以相同的方法及工具評(píng)估傷口，利于溝通和統(tǒng)計(jì),預(yù)知可能花費(fèi)的治療時(shí)間和金錢(qián),可以總結(jié)出系統(tǒng)且實(shí)用的臨床方法以供教學(xué)之用,,,,二、傷口評(píng)估的內(nèi)容,整體評(píng)估：皮膚受損的原因、類(lèi)型，傷口持續(xù)時(shí)間，影響傷口愈合因素，免役系統(tǒng)受損，神經(jīng)系統(tǒng)受損、凝血功能障礙，某些藥物的使用心理社會(huì)因素。局部評(píng)估：傷口大小深度及潛行，滲出液、基底情況、

3、疼痛情況、感染情況等。,,傷口的評(píng)估,傷口外觀(guān)：1.肉芽：是指小血管及結(jié)締組織 增生逐漸填滿(mǎn)傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；血流不足： 淡紅色、淡白或白灰色。,傷口評(píng)估—滲出液,滲出液量的評(píng)估：少量—少于5ml/24h或滲出液粘濕敷料25%以下,每天更換紗布不超過(guò)1塊（紗布大小為10cm×10cm）；中量—5-10ml/24h或滲出液粘濕敷料25-75%，每天至少需要更換1塊紗布，但不超過(guò)

4、3塊；大量—大于10ml/24h或 滲出液粘濕敷料75-100%, 每天至少需要更換3塊紗布。,傷口評(píng)估,一視：滲出液的顏色澄清—通常被認(rèn)為是正常的渾濁、粘稠—提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞及細(xì)菌。粉紅色或紅色—提示毛細(xì)血管損傷。綠色—提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌。黃色或褐色—傷口腐肉或泌尿道/腸瘺的滲出物?；疑蛩{(lán)色—使用銀離子敷料有關(guān)。,傷口評(píng)估,二嗅：滲出液氣味無(wú)味—正常

5、糞臭味—金黃色葡萄球菌感染腥臭味—綠膿桿菌感染腐爛氣味—傷口有細(xì)菌感染或感染傷口有壞死組織、糞便污染如腸瘺管傷口。,傷口評(píng)估,三觸摸:傷口周?chē)つw水腫基底床觸摸是否出血疼痛,傷口評(píng)估,四測(cè)量二維測(cè)量面積：長(zhǎng)X寬--用測(cè)量尺測(cè)量例：傷口的面積為9cmX4cm三維測(cè)量：長(zhǎng)X寬X深潛行傷口：記錄時(shí)用鐘表的時(shí)針?lè)较騺?lái)描述,傷口的測(cè)量■測(cè)量頻率由傷口的類(lèi)型決定■慢性傷口1次/1-2周■急性傷口1次/2-4小時(shí)或每次換

6、敷料時(shí),→,傷口的測(cè)量1.線(xiàn)狀測(cè)量工具（尺）——測(cè)長(zhǎng)寬2.無(wú)菌長(zhǎng)棉棒或探針——測(cè)深度、潛行、竇道3.描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的測(cè)量格紙——測(cè)量形狀、大小4.照相機(jī)——直接取出傷口真實(shí)照片不足：傷口顏色與真實(shí)的有差異 要在同一角度和距離 受技術(shù)和器材的影響 尊重隱私,→,,傷口的測(cè)量㈠傷口尺寸1.表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬最長(zhǎng)處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫向?yàn)閷挕?,,長(zhǎng),寬

7、,,,記錄=長(zhǎng) x 寬x 深 (厘米),,,頭,腳,長(zhǎng),寬,,,,,,長(zhǎng),寬,深,測(cè)量傷口,傷口的測(cè)量2.深度的測(cè)量,傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度,1.黑色壞死的組織覆蓋傷口則不能測(cè)量傷口的深度。,2.潛行深洞：以傷口基部形成袋形空間，用棉簽以順時(shí)針?lè)较蛱綔y(cè)，離傷口水平面最深的深度。,傷口的測(cè)量傷口潛行的測(cè)量：潛行——指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。 通常外表可見(jiàn)傷口邊緣的內(nèi)卷。⑴測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量

8、方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。⑵記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，如潛?-7點(diǎn)3cm。,,頭 12,左 9,右 3,6腳,,,敷料選擇,傷口愈合的不同時(shí)期。其所表現(xiàn)出來(lái)的特點(diǎn)是不一樣的，護(hù)理需求和敷料的選擇也會(huì)不相同。,病例分析,患者，男，67歲，糖尿病史15年，使用普通胰島素控制血糖，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血糖，以右下肢潰瘍3個(gè)月并感染4天入院。入院測(cè)空腹血糖16.8毫摩爾\升，餐后血糖24.6毫摩爾\升。,2014-12-15,,2015