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文檔簡介
1、沈依,外科感染,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應(yīng)。外科感染是指需要外科治療的感染,包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。,概述,外科感染的分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分1、非特異性感染(化膿性或一般性感染)常見致病菌:金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。特點:(1)同一致病菌可引起幾種不同的化膿性感染(2)不同的致病菌可引起同一種疾?。?)有化膿性炎癥的共同特點,即紅腫熱痛和功
2、能障礙(4)防治上有共同性,,2、特異性感染 指由上述一般性感染的病原菌以外的細(xì)菌或真菌等引起。 致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同 一種病菌引起一種較為獨特的感染病變 致病菌:結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等,,按病變進(jìn)展過程分1、急性感染:以急性炎癥為主,病變進(jìn)展快,一般3周內(nèi)2、慢性感染:病變持續(xù)2個月以上。3、亞急性感染:介于急性與慢性之間,,按發(fā)生條件分1)條件性感
3、染(機會性感染):指平常為非致病或致病力低的病原菌,由于數(shù)量多和毒性增大,或人體抵抗力下降,乘機侵入而引起的感染2)醫(yī)院內(nèi)感染:指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染,如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染,呼吸和泌尿系統(tǒng)感染,主要病菌是條件性病原菌3)二重感染(菌群交替癥):在感染應(yīng)用廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中,原來的病菌被制止,但耐藥的金黃色葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖,知識病情加重,病因,(一)病菌的致病因素1.病
4、菌的粘附因子、莢膜和微莢膜有利入侵、抗吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)繁殖2.侵入組織內(nèi)病菌的數(shù)量 傷口污染的細(xì)菌數(shù)>105/g—感染 局部有壞死組織、血腫或異物>100/g—感染 傷口污染的細(xì)菌數(shù)<105/g—不感染,,3.病菌毒素的作用1)胞外酶:侵蝕和分解組織,使感染易擴散。如蛋白酶,磷脂酶,膠原酶2)外毒素:細(xì)菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋放或菌體崩解后生成的毒素,如溶血毒素破壞血細(xì)胞,破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣3
5、)內(nèi)毒素:G-細(xì)胞壁的脂多糖成分,可激活補體、凝血系統(tǒng),釋放細(xì)胞因子等,引起發(fā)熱、休克、代謝改變、白細(xì)胞變化等全身反應(yīng),(二)人體易感染的因素1、局部情況:(1)局部皮膚粘膜的缺損(2)管道阻塞:如乳腺導(dǎo)管阻塞——乳腺炎(3)局部組織血流障礙或缺血(4)皮膚或黏膜先有某種病變?nèi)缛殳?、下肢靜脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染,,,2、全身抗感染力降低:(1)嚴(yán)重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等,均可使免疫功能降低(2)使用
6、免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放療,可使抗感染能力降低(3)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白細(xì)胞過少等病人(4)先天性免疫缺陷或艾滋病病人(5)嬰幼兒和老年人,,3.條件性感染條件性感染(機會性感染):表皮葡萄球菌是正常菌群,人體抵抗力降低時引起泌尿道感染、心臟手術(shù)后感染二重感染(菌群交替癥):與病菌的耐藥性有關(guān),預(yù)防,(一)防止微生物污染-正確清創(chuàng)、無菌原則(二)增強機體的抗感染能力 1、及時使用有效的特異性
7、免疫療法 2、積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥 3、改善病人的營養(yǎng)狀態(tài) 4、合理應(yīng)用抗菌藥物,病理,(一)非特異性感染 致病菌入侵局部引起急性炎癥反應(yīng) 炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和毒素進(jìn)入血流引起全身反應(yīng) 典型表現(xiàn):紅腫熱痛,體溫增高 病程演變與結(jié)局:取決于病原菌的毒性、人體的局部和全身的抵抗力、治療措施的及時性和正確性1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥,,(二)特異性感染
8、1、結(jié)核病的局部病變: 較獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死,部分形成冷膿腫2、破傷風(fēng):產(chǎn)生痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣,不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭菌釋放多種毒素,使血細(xì)胞、肌細(xì)胞崩解,組織水腫并有氣泡4、真菌感染:局部炎癥時形成肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞,甚至全身反應(yīng),診斷,(一) 臨床檢查1、全身狀況:發(fā)熱,呼吸心率加快,血象紊亂,尿少,休克,MOF2、局部表現(xiàn) 急性炎癥:紅腫熱痛,功能障礙
9、 慢性炎癥:疼痛輕,局部腫脹或硬結(jié)腫塊 淺表膿腫——波動感3、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)5、與外科感染有關(guān)的其他病史,,(二) 輔助檢查1.實驗室檢查白細(xì)胞數(shù)及分類:總數(shù)>12*109/L或小于4*109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞,應(yīng)警覺病情較重病菌的鑒定:涂片G染色,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏肝功能,腎功能,尿常規(guī)2.影像學(xué)檢查:用于深部感染的診斷 X片 超聲 CT
10、MRI,治療,治療原則:消除感染病因和毒性物質(zhì)制止病菌生長增強人體抗感染能力以及促使組織修復(fù),,(一)局部處理1.保護(hù)感染部位,限制活動2.淺部的急性病變: 未成膿時促使病變消退或局限成膿(制動、外用藥、理療) 成膿后應(yīng)及時使膿液排出,切開或擴大破潰口引流3.深在的病變: 應(yīng)視其所在的組織器官以及進(jìn)展程度,參考全身情況,直接施行手術(shù)處理或先用非手術(shù)療法,,(二)抗菌藥物的應(yīng)用(三)全身支持治療1.控制體溫2
11、.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)代謝3.糾正貧血、低蛋白血癥、白細(xì)胞減少4.中醫(yī)中藥治療5.治療感染前已有的病癥6.若并發(fā)膿毒性休克或MODS,應(yīng)加強監(jiān)測,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,癤,定義:單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染病因:以金黃色葡萄球菌為主,偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病病理:急性化膿性炎癥,膿栓形成是其特征。臨床表現(xiàn):皮膚表面紅、腫、痛的小結(jié)節(jié),膿液形成后中心呈白色,有波動感。膿栓脫落、排出膿液,炎癥消失而愈。面癤:常
12、較嚴(yán)重,容易伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛。鼻、上唇及周圍(稱“危險三角區(qū)”)的癤,加重或被擠碰時,病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi),引起顱內(nèi)化膿性感染。不同部位同時發(fā)生幾處癤,或一段時間反復(fù)發(fā)生癤,稱為癤病,,診斷:臨床表現(xiàn),有全身反應(yīng)者應(yīng)做血常規(guī),癤病還應(yīng)查血糖或尿糖防治:應(yīng)經(jīng)常保持皮膚清潔,避免表皮受壓。治療原則:爭取在早期促使炎癥消退,局部化膿時及早使膿液排出體外,并及時消除全身不良反應(yīng)。1.初起紅腫階段 熱敷理療,外敷金黃散
13、、魚石脂2.膿液形成階段 點涂石炭酸,剔出膿栓,禁忌擠壓3.全身反應(yīng)較重時 應(yīng)用抗菌藥物4.癤病 上述處理,針對病因的治療,,胸前壁癤,下腰及臀部多個散在癤腫,中央有白色膿頭。,癰,定義:鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染致病菌:金黃葡萄球菌為主病理:病變可累及深層皮下結(jié)締組織,使其表面皮膚血運障礙甚至壞死;但自行破潰常較慢,致炎癥沿皮下組織向外周擴展(不容易局限)。臨床表現(xiàn):好發(fā)于皮膚較厚的項部和背部。皮膚腫硬,
14、色紅,繼而范圍增大,膿點增大增多,中心處紫紅色浸潤區(qū),破潰后呈蜂窩狀。多有明顯的全身癥狀,,診斷:臨床表現(xiàn)。血尿常規(guī),膿、血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗防治:預(yù)防與癤相同,積極治療糖尿病。及早用抗菌藥物局部處理:(1)初期僅有紅腫和少數(shù)膿點時,可用魚石脂軟膏敷貼(2)已出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿,必須及時切開引流(3)換藥,,皮下急性蜂窩織炎,急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染,可發(fā)生于人體任何部分。病因病理:(1)
15、皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后,皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致(2)病菌多為乙型溶血性鏈球菌,金黃色葡萄球菌,大腸桿菌或其他型鏈球菌等。病理:急性化膿性炎癥,常有毒血癥、菌血癥,,1.一般性皮下蜂窩織炎 先有皮膚損傷和化膿性感染,有寒戰(zhàn)、發(fā)熱,患處腫脹疼痛、表皮發(fā)紅2.新生兒皮下壞疽 背、臀多見,皮膚發(fā)紅、質(zhì)地硬,繼而中心部分質(zhì)地變軟,浮動感,皮膚壞死呈褐色或黑色3.老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛,伴發(fā)熱,全
16、身不適,繼之變暗波動感,穿刺有膿4.頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部,口腔者易阻塞通氣,頜下、口底腫脹;面部者紅腫熱痛,全身反應(yīng)重,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,概念,膿毒癥 具有全身性炎癥反應(yīng),如體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥 是膿毒癥的一種,即血培養(yǎng)中檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥,病因,致病菌數(shù)量多、毒力強和(或)機體抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染
17、潛在的感染途徑:靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,臨床表現(xiàn),1.驟起寒戰(zhàn),體溫可高達(dá)40-41度2.頭痛、頭暈、惡心嘔吐、腹脹、神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷3.脈搏細(xì)速,呼吸急促困難4.肝脾可腫大,嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血5.WBC明顯增高,>20-30*109/L,核左移,毒性顆粒6.酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、蛋白尿、代謝失衡,肝腎受損7.高熱血培養(yǎng),,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,診斷,根據(jù)在原發(fā)
18、感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn),一般不難作出初步診斷 根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染 確定致病菌應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng) 多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者,應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥,可抽血作厭氧性培養(yǎng),治療,治療原則:主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌1.原發(fā)感染灶處理2.抗菌藥物的應(yīng)用3.支持治療4.對癥治療,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,適應(yīng)證,1.不是所有的外科感染都需要應(yīng)用抗菌藥物。
19、; 化膿性感染中有應(yīng)用指征的是較嚴(yán)重的急性病變,如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等。2.預(yù)防性用藥潛在繼發(fā)感染率高者 手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用方法:,藥物的選擇與使用,理想的方法是及時收集有關(guān)的體液、分泌物,進(jìn)行微生物檢查和藥物敏感試驗,據(jù)之選擇或調(diào)整抗菌藥品種?!敖?jīng)驗性用藥”:微生物檢驗需要一定的設(shè)備和時間,而藥物的最佳療效是在感染的早期。經(jīng)驗來自對有關(guān)感染的認(rèn)識,包括本
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