機(jī)械通氣氣管插管及氣管切開(kāi)的護(hù)理

1、機(jī)械通氣（氣管插管及氣管切開(kāi)）的護(hù)理,呼吸內(nèi)科 羅敏,主要內(nèi)容,機(jī)械通氣的定義氣管插管的適應(yīng)癥，禁忌癥，護(hù)理及 注意事項(xiàng)氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥，禁忌癥，并發(fā)癥及護(hù)理,定義：指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立有效的連接。,包括氣管插管、氣管切開(kāi)、口咽和鼻咽通氣管、面罩等。 通暢的呼吸道是一切氧療應(yīng)用的基礎(chǔ)。,氣管插管的禁忌癥,無(wú)絕對(duì)禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行

2、經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插,一、氣管插管,1、口腔插管 對(duì)于不需要長(zhǎng)時(shí)間插管者，可選用口腔插管。但清醒者難以耐受和配合，又不利于口腔清潔護(hù)理 2、鼻腔插管： 需較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)治療者。鼻腔插管較適宜病人易接受，且

3、固定牢固；有利于口腔護(hù)理。但鼻插管在操作中易損傷鼻黏膜導(dǎo)致出血，長(zhǎng)時(shí)間使用容易產(chǎn)生胃脹氣。（需要一定的插管技術(shù)）,氣管插管適應(yīng)癥,1、顱內(nèi)壓增高致深昏迷者；2、頸、胸部外傷致呼吸困難者；3、心搏驟停及中樞性呼吸衰竭者；4、嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥；5、氣道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者；6、存在上呼吸道損傷、狹窄、氣道食管瘺影響正常通氣者；7、患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者；8、外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間

4、麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。,氣管插管的護(hù)理配合,1、用物準(zhǔn)備： 氣管插管、呼吸機(jī)、吸痰裝置及急救藥品。2、病人體位： 病人取仰臥位，雙肩下墊軟枕，呈頸過(guò)伸、頭后仰，對(duì) 清醒患者做好必要的解釋工作，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。 3、操作配合 協(xié)助醫(yī)生做好操作前的準(zhǔn)備，插管過(guò)程中嚴(yán)密觀察呼吸、心率、心律、血壓變化，詳細(xì)記錄，并協(xié)助插管者

5、做好充分吸引，待位置合適，交叉固定插管于鼻部，觀察病人呼吸情況，連接吸氧管或者呼吸機(jī)。插管中的并發(fā)癥：①氣管導(dǎo)管梗阻②呼吸阻力增加③導(dǎo)管插入支氣管④胃內(nèi)容物誤吸,特殊情況下插管時(shí)的護(hù)理配合,口鼻活動(dòng)性出血時(shí)的插管：先用吸引器吸除血性液，清理呼吸道，保持頭低腳高位。患者煩躁拒絕插管時(shí)，插管前給予鎮(zhèn)靜劑。張口困難時(shí)的插管：可采用鼻腔插管或采取開(kāi)口器開(kāi)口插管。上消化道出血的插管：可采用稍仰臥位或側(cè)臥位，同時(shí)吸除口鼻腔內(nèi)的血液。,氣管插

6、管的護(hù)理,1、插管固定： 口腔插管采用交叉固定，鼻插管則以膠布先固定于鼻，兩條延長(zhǎng)膠布交叉固定管壁，此法即牢固又不易壓傷，每日擦洗面部后更換膠布一次，防止脫落。 2、保持口、鼻腔清潔 ： 病人插管后不利于口腔清潔，除用雙氧水加生理鹽水沖洗，祛除口腔異味，減少潰瘍面發(fā)生外，還應(yīng)用濕水棉簽擦洗鼻腔，濕潤(rùn)鼻黏膜，保持清潔。,氣管插管的護(hù)理,3、濕化氣道： 氣管插管本身增加了氣道的長(zhǎng)度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常保護(hù)，因此，

7、宜經(jīng)氣道滴注適量的藥液，刺激病人咳嗽防止粘稠的分泌物結(jié)痂。液體內(nèi)加適量抗生素，每次吸痰前滴注氣道5—10毫升。4、吸痰：及時(shí)吸出口腔及插管內(nèi)的分泌物及痰液，痰液黏稠時(shí)可行氣道沖洗吸痰或霧化吸入，操作同氣管切開(kāi)的病人吸痰。,氣管插管的護(hù)理,5、插管管理：及時(shí)更換固定插管的膠布，防止插管脫出，定時(shí)松氣囊，每隔2-4小時(shí)松氣囊1次，松氣囊時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物。6、密切觀察病人生命體征及血氧飽和度，保證血氧飽和度達(dá)到95％以上，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)

8、氧濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知大夫。,注意事項(xiàng)及對(duì)策,（1）首先檢查其深度：保持氣管插管下端在氣管分叉上1－2cm，插管過(guò)深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過(guò)淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰?？蓽?zhǔn)確記錄氣管插管時(shí)間、長(zhǎng)度、氣囊放氣、口腔內(nèi)牙齒有無(wú)缺失、破潰等病變等。（2） 心律失常： 常見(jiàn)有心動(dòng)過(guò)緩或心搏驟停，易發(fā)生于病情嚴(yán)重及全身狀況不穩(wěn)定的患者。插管時(shí)常因?qū)Ч艽虃屎聿糠瓷湫砸鹈允?、神?jīng)或交感神經(jīng)興奮所致。措施： 插管時(shí)一旦出現(xiàn)

9、心律失常，應(yīng)立即據(jù)病情遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物。發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)要繼續(xù)完成氣管插管。,注意事項(xiàng)及對(duì)策,（3） 低氧血癥： 常見(jiàn)呼吸道分泌物阻塞。措施： 充分開(kāi)放氣道，及時(shí)吸盡痰液，?。?） 誤吸 ：多為氣囊充氣不充分、有嚴(yán)重的顱底骨折，胃內(nèi)容物返流所致。（5） 口腔、牙齒、聲帶損傷： 由于未使用插管輔助用藥或使用藥物后肌肉松弛不完全或操作粗暴不熟練。,拔管過(guò)程,吸凈口腔及氣管插管內(nèi)分泌物，將氣囊放氣，然

10、后將吸痰管插入氣管深部，開(kāi)放負(fù)壓，邊拔管邊吸痰，防止附著物掉入氣管內(nèi)。,二、氣管切開(kāi),適應(yīng)癥：1）需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；2）已行氣管插管2天，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無(wú)法進(jìn)行的；4）對(duì)咽部作放射治療的，為避免以下的呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施；5）痰液不易咳出、無(wú)力咳痰，氣管切開(kāi)能更好地處理氣道分泌物和提供有效的輔助通氣。,氣管切開(kāi)的禁忌癥,1.氣管切開(kāi)部位存在感染。2

11、.氣管切開(kāi)部位存在惡性腫瘤。3.甲狀腺增生肥大.4氣管切開(kāi)部位曾行手術(shù)。5.凝血功能障礙,二、氣管切開(kāi),適應(yīng)癥：1）需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；2）已行氣管插管2天，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無(wú)法進(jìn)行的；4）對(duì)咽部作放射治療的，為避免以下的呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施；5）痰液不易咳出、無(wú)力咳痰，氣管切開(kāi)能更好地處理氣道分泌物和提供有效的輔助通氣。,二、氣管切開(kāi),適應(yīng)癥：

12、1）需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；2）已行氣管插管2天，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無(wú)法進(jìn)行的；4）對(duì)咽部作放射治療的，為避免以下的呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施；5）痰液不易咳出、無(wú)力咳痰，氣管切開(kāi)能更好地處理氣道分泌物和提供有效的輔助通氣。,氣管切開(kāi)的護(hù)理配合,準(zhǔn)備用品：病室通風(fēng)消毒；清理陪人；準(zhǔn)備好吸痰裝置、保證吸痰裝置功能良好；備好搶救藥物及呼吸器；配好濕化液；準(zhǔn)備好吸氧裝置。

13、護(hù)理操作配合：切開(kāi)時(shí)及時(shí)吸出滲血及刺激咳嗽出的痰液。,氣管切開(kāi)護(hù)理,1、 將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室內(nèi)溫度宜保持在21～22℃，濕度保持在60%～70%，氣管套口覆蓋2～4層紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時(shí)用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣。2、預(yù)防患者因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)可設(shè)法固定雙手,氣管切開(kāi)護(hù)理,3、全面監(jiān)護(hù) 對(duì)氣管切開(kāi)患者特別是昏迷患者，首先要實(shí)施心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并勤于觀察患者唇色、神色、尿管、引

14、流管等，注意體位，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。4、基礎(chǔ)護(hù)理：口咽部護(hù)理　每天2～3 次口腔護(hù)理，防止細(xì)菌向下移行，口腔護(hù)理應(yīng)在氣囊充氣情況下進(jìn)行,氣管切開(kāi)護(hù)理,5、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞 阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、患者煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。保持套管的系帶松緊適度，使套管固定在合適的位置。 6、及時(shí)吸痰 氣管切開(kāi)的患者，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣管中痰液，吸痰時(shí)

15、應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。,氣管切開(kāi)護(hù)理,7、充分濕化 氣管切開(kāi)的患者失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：(1)間歇濕化，每次吸痰前后緩慢注入氣管2～5 ml濕化液，每日總量約250 ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；(2)持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過(guò)頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4～6滴，每晝夜不少于250 ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。,氣管切開(kāi)護(hù)理,8

16、、預(yù)防局部感染9、密切觀察呼吸頻率、幅度、模式的改變及痰液性狀 10、定時(shí)松氣囊，一次/2-4小時(shí)，時(shí)間是5～10min11、堅(jiān)持無(wú)菌操作12、決定拔管前應(yīng)試堵管48h,適應(yīng)癥：1、顱底骨折大量誤吸的病人；2、腦外傷嘔吐物誤吸的病人；3、由于氣道阻塞血氧飽和度不高的病人；4、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人；5、長(zhǎng)期氣管切開(kāi)的病人。,,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥,1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速

17、發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥,3、皮下氣腫：為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況4、感染：亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系