護理安全不良事件分析與管理

1、護理安全（不良）事件分析與管理,鄭州鄭飛醫(yī)院 郝仙巧,護理安全,是醫(yī)院安全的重要組成部分包括護理工作中的護士安全和患者安全涉及護理工作場所中的各類安全問題,,患者安全,備受關(guān)注,2006年國際護士節(jié)主題,,保證安全的護士配置，保障患者的生命安全,衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容,2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年,,,保障醫(yī)療安全,患者安全目標(biāo),有主動上報醫(yī)療安全（不良）事件的制度和流程有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系

2、統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則,關(guān)鍵環(huán)節(jié),關(guān)鍵環(huán)節(jié),護理不良事件,在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生德跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。,不良事件的分類及名稱（舉例）,護理

3、人員配置不足 患者身份識別制度不到位 對病人觀察評估不及時、不全面 護士培訓(xùn)不足，缺乏專業(yè)知識 護士責(zé)任心不強 護患溝通不到位,影響不良事件發(fā)生的因素,,人總會犯錯！,護理不良事件上報,一旦發(fā)生護理安全（不良）事件，如何做？,護理安全（不良）事件報告制度,1、護理質(zhì)量管理制度（護理核心制度）2、病房管理制度（護理核心制度）3、搶救工作制度（護理核心制度）4、護理分級（WS/T 431—2013）（護理核心制度）5、護理

4、交接班制度（核心制度）6、查對制度（核心制度）7、給藥制度（核心制度）8、護理查房制度（核心制度）9、患者健康教育制度（核心制度）10、護理會診制度（核心制度）11、患者身份識別制度（核心制度）12、護理安全管理制度（核心制度）13、護理不良事件報告制度(核心制度)14、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）,,,如何上報？,責(zé)任護士,本班→,護士長,24小時→,護理部,從護士到護理部：逐層上報過程護士之間：本病區(qū)的不

5、良事件記錄互相查看,層級上報，實現(xiàn)階梯式管理體系,所有護理安全（不良）事件上報均應(yīng)上報。登記表均有護士長、護理部主任簽字。上報時，患者基本信息的年齡要寫“歲”；注明各個分類項目下的子選項。 事情重大 、情況危急者 應(yīng)在處理的同時口頭上報護理部 。,護理安全（不良）事件上報流程,護理安全（不良）事件上報流程,每月統(tǒng)計全院護理安全（不良）事件；組織相關(guān)科室人員進行討論分析，并對總結(jié)；每月的護士長例會上對典型案例進行分享。,案例1

6、 藥物多服,患者訴胸部劇烈疼痛，醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn，共開4片。藥房發(fā)藥時錯將30mg 的嗎啡緩釋片當(dāng)成10 mg 的嗎啡緩釋片發(fā)給病房， 護士只核對嗎啡數(shù)量無誤，指導(dǎo)病人疼痛時口服2片。第二天早上，藥房發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯誤通知病房，此時病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg。,案例1 藥物多服,原因分析：1.未有效核對，僅核對藥名未核對劑量；2.未對藥名、劑量相似的藥物進行相關(guān)培訓(xùn)。整改措施：1.注重藥名、劑量相似的藥物核對

7、，尤其是劑量、劑型的核對；2.將劑量、藥名相似的藥品做成圖冊，便于護士對不熟悉的藥品查詢核對；3.與藥劑科合作，對新進的藥品等進行相關(guān)培訓(xùn)。患者訴胸部劇烈疼痛，醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn，共開4片。藥房發(fā)藥時錯將30mg 的嗎啡緩釋片當(dāng)成10 mg 的嗎啡緩釋片發(fā)給病房， 護士只核對嗎啡數(shù)量無誤，指導(dǎo)病人疼痛時口服2片。第二天早上，藥房發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯誤通知病房，此時病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg。,案例2 用藥錯誤,患者李某，

8、醫(yī)囑輸少漿血1.5u，鹽酸異丙嗪25mg輸血前15分鐘肌肉注射，當(dāng)日床位護士與辦公班護士雙人核對少漿血無誤后，床位護士從搶救車常規(guī)放置鹽酸異丙嗪位置取出一支藥物，核對好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射藥物后10分鐘，床位護士輸入生理鹽水沖管后準備輸血，在操作過程中，患者訴心悸不適，秦護士懷疑是輸血反應(yīng)，當(dāng)時科護士長正在檢查輸血護理質(zhì)量，因看到血液尚在輸血皮條內(nèi)未進入入體內(nèi)，遂懷疑是用藥錯誤，讓護士核對剛才注射后的空藥安瓿，發(fā)現(xiàn)剛才肌肉

9、注射的藥物不是鹽酸異丙嗪，而是鹽酸異丙腎上腺素，接上床邊心電監(jiān)護顯示竇性心動過速，心率135次/分，通知床位醫(yī)生，醫(yī)囑予以倍他樂克5mg靜脈注射，安慰患者情緒，吸氧，嚴密監(jiān)測患者生命體征，患者心率逐漸回落，心悸癥狀消失。,案例2 用藥錯誤,原因分析： 1.搶救車藥品擺放錯誤； 2.藥品核對不到位。整改措施：1.重新修訂搶救車管理制度，要求搶救車補藥時必須雙人核對擺藥后簽名，藥名相似藥物分區(qū)域放置并設(shè)有標(biāo)識。3、藥房發(fā)藥時，將

10、型似、藥名相似藥物分開發(fā)放，做好標(biāo)記，不得混放藥物。4、科室加強?？扑幬锱嘤?xùn)，列出形似、藥名相似的藥物，做出提醒小貼士。5、護士長進行三查七對制度的培訓(xùn)和考核督查，進一步強調(diào)特殊用藥及治療必須雙人核對。6、護士長會議上作典型不良事件分享，避免其他科室出現(xiàn)類似事件。,案例3 意外事件,周末，小麗和搭班護士上班，做完輸液治療，開始給幾個患者做烤燈治療，輪到第二個患者，這是一個愛占便宜的老年女性糖尿病患者，照射部位是腰部，調(diào)好時間開始治

11、療，9:15開始，9：45結(jié)束，定好鬧鈴。告知患者不要自行調(diào)整時間和距離，燈滅時及時告知護士，以免燙傷。期間，正值科室最忙的時間段……呼叫器鈴聲此起彼伏，剛換完一個液體，鬧鈴響了，一看時間還有20分鐘，問患者自己調(diào)時間了嗎？她不承認，看護士準備撤走儀器，她一把拉出護士執(zhí)意不讓，說是自己掏了錢的，憑啥不做完？！這時呼叫器響了，護士只好先去處理，回來時，那名患者自己又給自己烤上了，而且離皮膚特別近，說是有事她自己負責(zé)，今天她不烤完，別人

12、別想用！無奈，又過了一段時間，護士來到病房一看：發(fā)紅的皮膚上有一直徑0.5cm的小水泡！事后，護士上報護理不良事件， 護士長扣了小麗和搭班護士的績效工資。,案例4 意外事件,某醫(yī)院肛腸外科，有個老年病人開了痔瘡后，醫(yī)生按照常規(guī)給予患者手術(shù)部位微波照射20分鐘，以促進傷口干燥、愈合。結(jié)果，這名患者趁護士不注意，偷偷把定時改了40分鐘，結(jié)果，照射時間過久，最后該患者刀口裂開了，太干燥了！老年人的感知能力本來就差，再加上是糖尿病患者，感知

13、能力更差了，后來，科室嚴肅批評了當(dāng)班護士，并要求引以為戒、下不為例。,案例5 意外事件,康復(fù)理療科，科室有針對慢性骨病的理療項目局部中藥熏蒸，護士會對熏蒸的患者按照科室常規(guī)，定時觀察翻身巡視，與病人事先講好注意事項。但是，這天，一個患者就很不配合，她很反感護士反復(fù)的查看藥包溫度，做理療的時候皮膚就有些發(fā)紅，回到病房后，又自行用熱水敷還把創(chuàng)面周圍的皮膚剪掉，轉(zhuǎn)天護士看到患者身上出現(xiàn)很大的創(chuàng)面，結(jié)果呢？患者就是不走反而訛錢，醫(yī)院科室白搭

14、人力物力。,再遇到這種人，護理管理上要注意：,1、熟練掌握相關(guān)理療知識和技能 只有在此基礎(chǔ)之上，才能實現(xiàn)安全使用和管理。2、做好相關(guān)健康教育 以實例教導(dǎo)患者，不要自行操作理療儀，以免發(fā)生燙傷、燒傷等護理不良事件。3、鎖定護理安全管理之“重點人” 對于需要做理療的患者，凡是有糖尿病、老年人和有感知缺陷的病人，都要加強宣教和巡視。4、學(xué)會借力 遇到不聽從管理的特殊病人，護士勸阻無效，要學(xué)會借力，把情況報告給

15、管床醫(yī)生，以協(xié)助做好病人管理。5、堅持管理原則 上述案例的經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們，護理人員做事要有準則，不能聽從患者的任性，否則，出了問題，還是護理上的責(zé)任。6、學(xué)會溝通 遇到不配合的患者，在耐心與患者說服的同時，不要聽之任之，還要及時、適時與醫(yī)生溝通，共商對策。7、嚴格執(zhí)行護理不良事件上報 對于已經(jīng)出現(xiàn)的不良事件，護士不要隱瞞，要及時上報。現(xiàn)在護理不良事件實行無懲罰管理，護士隱瞞只會錯上加錯，反而對自己更加不利。