下肢深靜脈血栓形成的診治與康復(fù)

1、下肢深靜脈血栓形成的診治與康復(fù),,定義,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。腿部靜脈發(fā)生率約為90%，也見于上肢靜脈、頸靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈和內(nèi)臟靜脈。 血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。,下肢DVT包括2類遠(yuǎn)端DV

2、T：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）,相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高,DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。 DVT的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。,,流

3、行病學(xué)和危險(xiǎn)因素,,,,,,,DVT的主要原因,常見住院患者的DVT發(fā)生率,患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。 血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹 腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)卷尺精確的測(cè)量并與健側(cè)下肢對(duì)照才可靠。具體測(cè)量方法：大小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)，分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm，考慮有臨床意義。 當(dāng)然腫脹明顯，肉眼可觀察到，就測(cè)量

4、對(duì)應(yīng)腫脹最明顯處。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。,,DVT的臨床表現(xiàn),癥 狀,體 征,皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可出現(xiàn)淺靜脈曲張 。 壓痛: 靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈 Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈

5、，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。,Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗(yàn))：壓迫小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征(postthrombosis syndrome，PTS)。 血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。,(一)DVT的輔助檢查1．血漿D二聚體測(cè)定：敏感性較高(約97

6、％)，但是特異性差（約35%）。急性DVT，D二聚體大于500ug／L有重要參考價(jià)值。 D二聚體陰性作為肺栓塞的排出診斷有較大價(jià)值。老年人中D二聚體可以是生理性的增高，大于500ug／L ，故超過70歲者，其診斷的特異性僅為14.3%。,,DVT的診斷,2． 彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93％～97％，特異性保持在94％～9

7、9％。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。 結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。,彩色多普勒表現(xiàn)：正常下肢深靜脈腔內(nèi)完全充盈血流，顏色與動(dòng)脈血流相反，呈藍(lán)色，且隨呼吸而呈亮、暗交替變化。所查靜脈為部分栓塞時(shí)，彩色多普勒顯示

8、病變區(qū)血流變細(xì)，即血流充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后，可見細(xì)小血流通過。,3．靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”（過去時(shí)）。4．螺旋CT靜脈造影(computed tomo—venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。,(二)DVT的臨床可能性評(píng)估和診斷流程,1．DVT的臨床可能性評(píng)估：可參考Wells臨床評(píng)分。,臨床可能性：低度≤0（3-10%）；中度l～2分（ 17-33%

9、 ）；高度≥3（ 75-85% ）。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,2．DVT診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，其評(píng)估流程請(qǐng)參考下圖。,(一)早期DVT的治療 1.抗凝治療 是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，減輕癥狀，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)率。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝

10、素(UFH)。 根據(jù)病情需要，在治療的第1天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素。,,DVT的治療,推薦在治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素，在INR達(dá)到2.0后，停用肝素。對(duì)于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。對(duì)于急性DVT患者，推薦皮下注射低分子肝素1次／12 h。低分子肝素的主要優(yōu)勢(shì)是使用簡(jiǎn)便，大多無需監(jiān)測(cè)。 希弗全，每日2次

11、皮下給藥，0.4-0.6ml(4250-6400 I.U.)，通常療程為10天。,禁忌: 有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化性潰瘍，視網(wǎng)膜病變，出血綜合征，出血性腦血管意外等）。 患有嚴(yán)重的腎病和胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者。 注意事項(xiàng):有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。 如有以下情況慎用：肝功能不全，腎功能不全，高血壓，胃十二指腸潰瘍等。脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血管疾病。 大腦或脊髓手術(shù)的術(shù)

12、后期慎用。,2．溶栓治療： 理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。,3．手術(shù)取栓：手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如TPS、通暢率等仍不確定。4．下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗凝治療有禁忌

13、或有并發(fā)癥的近段DVT患者.,(二)DVT的長(zhǎng)期治療,DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)(15％一50％)有癥狀的血栓發(fā)展和／或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。 維生素K拮抗劑在DVT的應(yīng)用：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對(duì)防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測(cè)維生素K拮抗劑抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和INR。,1．抗凝強(qiáng)度： 國(guó)外對(duì)于維生素K拮抗劑的抗凝治療強(qiáng)度已由隨機(jī)試驗(yàn)得到證實(shí)。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度(INR 1．5-1．9)治

14、療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。而高強(qiáng)度的華法令治療(INR 3.1-4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強(qiáng)度治療與臨床高危險(xiǎn)(20％)的嚴(yán)重出血有關(guān)。國(guó)內(nèi)僅有小樣本的觀察報(bào)道，尚缺乏有力的證據(jù)。推薦：推薦維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0-3.0，需定期監(jiān)測(cè)。,2．長(zhǎng)期治療的療程： 隨機(jī)試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究顯示繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的DVT患者進(jìn)行三個(gè)月的治療已足以減

15、少VTE的復(fù)發(fā)。推薦： 對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個(gè)月； 特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝； 對(duì)于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長(zhǎng)期治療; 對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估，以決定是否繼續(xù)治療。,藥物名稱和劑型：華法林片2.5mg/片。

16、初始用量：第一天3片，第二天2片，第三天2片。維持劑量：每天1次，每次5mg，根據(jù)檢驗(yàn)調(diào)整劑量，個(gè)體差異較大。凝血全套：主要查凝血酶原時(shí)間和國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值。服藥后第四天、第七天、第二周至少各查一次。此后根據(jù)需要定期復(fù)查。并發(fā)癥：主要為各種部位出血，常見為皮下淤血，消化道出血，泌尿道出血等等，少見的有腦出血。禁忌癥：有腦血管病變者，嚴(yán)重高血壓控制不穩(wěn)定者，嚴(yán)重肝腎功能不良者，活動(dòng)性消化道潰瘍者，近期手術(shù)者等等。女性月經(jīng)期停用。

17、出血的處理：立即停藥，到醫(yī)院急診科，注射維生素K 20mg，1-2次。復(fù)查凝血全套正常后重新開始口服華法林，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整劑量。,目前僅有小樣本的對(duì)照試驗(yàn)顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。推薦： 對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪，對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫的患者，建議間歇性加壓治療。,,DVT的康復(fù)治療,臥床時(shí)，如抬高患肢適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或

18、用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時(shí)間：①對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；②對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；③對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。,體位治療： 患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜

19、脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力擠壓以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。因此，早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。 但對(duì)慢性DVT患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。推薦： 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主