肺血栓栓塞與深靜脈血栓形成

1、概念流行病學(xué)血栓形成的因素分析診斷手段及進(jìn)展治療方法預(yù)防,幾個(gè)概念,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組臨床綜合征造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT) ，DVT脫落→PTEDVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防PTE ，必須著眼、著手于DVT的防治,流行病學(xué)(1),肺血栓栓塞是常見(jiàn)病PTE的特點(diǎn)是三高： 高發(fā)病率，AM

2、I的1/3~1/2 高誤、漏診率，70%~90% 高死亡率，20%~30%正確診斷、及時(shí)治療、死亡率可大幅下降,流行病學(xué)(2),PTE-DVT是臨床常見(jiàn)病　　美國(guó)：PTE年新發(fā)例數(shù)20萬(wàn)　　　英國(guó)：PTE年發(fā)病約6.5萬(wàn)　　　　法國(guó)：PTE年發(fā)病超過(guò)10萬(wàn)　　　　　意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬(wàn) 西方國(guó)家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰,流行病學(xué)(3),在我國(guó)

3、 80年代 90年代至今 安貞醫(yī)院：3 －5例/年 40-60例/年　協(xié)和醫(yī)院：6－8例／年　　　60例／年　朝陽(yáng)醫(yī)院：3－8例／年　　　215例／年,DVT的因素(1),血管壁的損傷正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的條件下，這種平衡及穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致血栓的形成,DVT的

4、因素(2),血液性質(zhì)的改變----血液的高凝狀態(tài)先天性因素 抗凝物質(zhì)的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏癥等獲得性因素 惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、妊娠、口服避孕藥物、慢性骨髓增生性疾病→凝血機(jī)制亢進(jìn),DVT的因素(3),血流的改變---血流緩慢 長(zhǎng)期臥床 局部靜脈回流障礙---靜脈炎、曲張、 腫瘤等壓迫,危險(xiǎn)因素分級(jí),ICU中PTE-DVT的發(fā)生,ICU患者人均危險(xiǎn)因素4項(xiàng)DVT的發(fā)生率為26%-32

5、%,其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周只有50%病人生前獲得正確診斷CVC(中心靜脈置管)-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天 ICU患者VTE(靜脈血栓栓塞癥)發(fā)生率高,VTE的診斷率低,影響CVC-相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素,診 斷 問(wèn) 題,PTE的診斷策略(1),疑似診斷確定診斷尋找病因和危險(xiǎn)因素,PTE的診斷策略(2),疑似診斷：常見(jiàn)的易患因素臨床

6、特征性表現(xiàn)常規(guī)輔助檢查(血?dú)?、心電圖、X線胸片)血漿D-dimer床旁超聲檢查,PTE的診斷策略(3),確定診斷： CT肺血管造影核素肺掃描(V/Q顯像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影,PTE的診斷策略(4),DVT的診斷：床旁超聲MRI 對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%以上靜脈造影 診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,PTE的診斷策略(5),PTE的臨床分型：大面積PTE 休克和低

7、血壓為主要表現(xiàn)，BP低于90 mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)40 mmHg，持續(xù)15 min 以上非大面積PTE 次大面積PTE 非大面積PTE的亞型，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，但出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，超聲右心運(yùn)動(dòng)減弱,可疑PTE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估,PTE臨床可能性評(píng)估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜樣疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、暈厥(13%)時(shí)：

8、 a. 是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？ b. 是否存在高度危險(xiǎn)因素？PTE臨床低度可能性：neitherPTE臨床中度可能性：a or bPTE臨床高度可能性：a and b,DVT臨床可能性預(yù)測(cè),腫瘤進(jìn)展期 3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于３天

9、1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛 1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑較對(duì)側(cè)增大１cm 1.0分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯） 1.0分無(wú)淺表靜脈曲張 -1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 -2.0分 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)

10、：　 低度可能性2分,PTE臨床可能性預(yù)測(cè),有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛） 3.0分心率＞１００次／分 1.5分制動(dòng)（臥床＞３天）或４周前行手術(shù) 1.5分咯血

11、 1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月） 1.0分PTE可能性與其它疾病相比，診斷可能性相同或更大 3.0分　 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)： 低度可能性＜2.0分　 中度可能性2.0-6.0分 高度可能性＞6.0分,PTE臨床可能性預(yù)測(cè),在臨床工作中只有

12、同時(shí)充分應(yīng)用 下肢深靜脈超聲、 超聲心動(dòng)圖、 D-二聚體、 胸片、 血?dú)夥治觥?心電圖等常規(guī)診斷技術(shù)，才能使DVT-PTE臨床可能性預(yù)測(cè)的可靠性更高,PTE-DVT臨床可能性預(yù)測(cè),采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果Bate

13、SM等對(duì)556疑診DVT的門(mén)診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測(cè)值99.6%Wells PS對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，93%的疑診PTE可安全的診斷或排除，僅7%需進(jìn)一步檢查,核素肺掃描(V/Q顯像),PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高假陽(yáng)性：既往心肺疾病史 假陰性：肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查,

14、核素肺掃描(V/Q顯像),首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常 既往無(wú)心肺疾病史 無(wú)PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE,下肢超聲檢查,下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查單純下肢超聲檢查對(duì)于排除亞臨床型DVT并不可靠,肺動(dòng)脈造影,對(duì)亞段肺栓塞觀察

15、者結(jié)果不一致率達(dá)三分之一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值87％－88％具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、其他并發(fā)癥 目前應(yīng)用有限,CTPA是非大面積PE首選檢查,是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查可做定量分析，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時(shí)可做出另一正確診斷,CTPA--敏感性、特異性高，清晰顯

16、示栓子,精確度高、薄層掃描、工作站對(duì)影像三維重建操作更快捷，便于急診檢查不管經(jīng)驗(yàn)如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無(wú)異常者，不抗凝治療是安全的，三個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低有助于PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察,完全型充盈缺損,軌道征,評(píng)估PTE嚴(yán)重度,CT定量PTE阻塞程度指數(shù)CT測(cè)量評(píng)價(jià)右心功能,CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(1),以段動(dòng)脈為單位，段動(dòng)脈阻塞記１分雙肺按20個(gè)肺段計(jì)算，即上肺

17、３個(gè)段，右中葉或左舌葉２個(gè)段，下肺５個(gè)段阻塞系數(shù)：部分阻塞系數(shù)為１，完全阻塞系數(shù)為２病人的最大阻塞指數(shù)為40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系數(shù)）／40×100%,CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(2),與肺動(dòng)脈造影的阻塞指數(shù)比較：兩者相關(guān)性好(r=0.867)，且觀察者間的一致性好(r=0.944)與超聲心動(dòng)圖比較，阻塞指數(shù)以40%為臨界值，大于臨界值的病人90%在超聲心動(dòng)圖上顯示右心室擴(kuò)張,CT定量P

18、TE阻塞程度指數(shù)(3),研究表明： 在嚴(yán)重PTE組， CT定量PTE指數(shù)為54%，明顯高于非嚴(yán)重組(24%) PTE指數(shù)60%為界，低于該界值的病例52/53例(98%)存活，高于該界值的病例5/6例死亡(83%),MSCT技術(shù)優(yōu)勢(shì),掃描時(shí)間短（16層CT僅需5秒）—減少呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)偽影造影劑低濃度較快速度注入—可顯示小血栓，降低上腔靜脈偽影，提高空間分辨率工作站可提供滾動(dòng)或電影模式圖片，多平面重建

19、層厚1mm時(shí)，亞段肺動(dòng)脈顯示率94%,超聲心動(dòng)圖,大面積PE首選檢查，有診斷價(jià)值對(duì)于非大面積PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高可在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用,急診影像學(xué)檢查,床旁UCGCTPA 可疑大面積PE影像學(xué)檢查應(yīng)在1小時(shí)完成 疑非大面積PE影像檢查應(yīng)在24小時(shí)完成,PTE 的治療方法,PTE-DVT的溶栓治療進(jìn)展,溶栓療法一些特殊情況下的溶栓療法

20、深靜脈血栓的溶栓治療,現(xiàn)代溶栓治療臨床設(shè)計(jì)特點(diǎn),溶栓藥高濃度大劑量(國(guó)內(nèi)中劑量)較短時(shí)間靜脈滴入，溶栓效果明顯，出血并發(fā)癥低少部分PTE患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行肺灌注掃描、CTPA等無(wú)創(chuàng)檢查，避免溶栓治療后穿刺部位血腫對(duì)血壓正常，超聲心動(dòng)圖顯示右心負(fù)荷增加的次大面積PTE即“血流動(dòng)力學(xué)瀕臨不穩(wěn)定狀態(tài)者”溶栓治療可減低病死率和復(fù)發(fā)率,PTE溶栓治療的適應(yīng)證,大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能不全的

21、次大面積PTE，主張溶栓治療PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭(頑固低氧血癥)可能是溶栓治療的指證,新舊溶栓方案比較,過(guò)去方案 現(xiàn)在方案 時(shí)間窗 ≤5天 ≤14天 診斷 肺動(dòng)脈造影 肺v/Q ,UCG或CTPA 溶栓制劑 SK或UK r-tPA或UK、SK

22、 給藥時(shí)間 較長(zhǎng) 較短 途徑 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管 經(jīng)周?chē)o脈 實(shí)驗(yàn)室檢查 APTT每4-6h 無(wú)需監(jiān)測(cè) 病房 ICU 普通病房 并發(fā)癥 多 少,特殊情況下的溶栓治療,肺栓塞

23、二次溶栓問(wèn)題,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿(mǎn)意，PTE發(fā)病時(shí)間較短、無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外 對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險(xiǎn),咯血患者的溶栓治療,多數(shù)PTE喀血患者無(wú)需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：,原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者,無(wú)其他溶

24、栓禁忌證或潛在出血性疾病者,大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變,妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療,溶栓治療在妊娠是相對(duì)禁忌證，一般僅用于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE妊娠者分娩時(shí)不能使用溶栓劑，除非瀕臨死亡而又不能立即進(jìn)行外科手術(shù)溶栓劑不能通過(guò)胎盤(pán),使用方法與非妊娠者相同經(jīng)溶栓和抗凝后能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下進(jìn)方面綜合評(píng)估：（1）溶栓和抗凝治療的效果；（2）肺動(dòng)脈壓力高低；（3）患者的心功能狀態(tài);(4)能否耐受抗凝治療,右心血栓的溶栓

25、治療,右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法,心臟停搏患者的溶栓治療,在心肺復(fù)蘇過(guò)程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPAr-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定其他療法，僅43%的患者有較好效果,深靜脈血栓形成的溶栓治療,PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的

26、發(fā)生發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好,DVT溶栓治療,周?chē)o脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好 473例（UK）DVT顯效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者達(dá)31%，1年靜脈基本通暢者達(dá)60%,抗 凝 治 療(1),適應(yīng)證：大面積PTE、次大面積PTE治療溶栓后非大面積的PTE方法：藥物---肝素 和華法林重疊4~5天療程---低危3個(gè)月，中危6個(gè)月，高危長(zhǎng)期或終生服藥,抗 凝 治 療(

27、2),中度或高度臨床可能性的可疑PE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療普通肝素用于：作為初始負(fù)荷劑量 大面積肺栓塞的治療 需要快速扭轉(zhuǎn)病情時(shí)推薦使用LMWH：療效、安全性等同普通肝素， 使用更方便

28、VTE明確診斷后，方可開(kāi)始口服抗凝藥使用目標(biāo)INR應(yīng)在2.0－3.0 之間，一旦達(dá)到，可停用肝素,抗 凝 治 療(3),口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程： 對(duì)存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者使用4－6周 特發(fā)性PE首次發(fā)作使用3個(gè)月，其它情況至少6個(gè)月,特殊情況下的抗凝治療(1),妊娠： 華法林有致畸作用，孕期不能使用 可使用LMWH 因普通肝素維持時(shí)間短，易調(diào)整使用劑量，推

29、薦在臨近分娩時(shí)使用 臨產(chǎn)前4－6小時(shí)肝素減量或停用？ 推薦抗凝治療持續(xù)到產(chǎn)后6周或PTE首次發(fā)作后3個(gè)月,,,,,,特殊情況下的抗凝治療(2),腫瘤： 與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險(xiǎn)性高6倍 抗凝療程？充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮： a.使INR值在3.3－3.5之間 b.選用LMWH

30、 c.放置下腔靜脈濾器（療效尚不確定）,下腔靜脈濾器(IVC),IVC預(yù)防PTE，現(xiàn)在觀點(diǎn)沒(méi)有早先積極隨機(jī)試驗(yàn)顯示： IVC沒(méi)有降低短期和長(zhǎng)期死亡率 PTE復(fù)發(fā)率無(wú)降低，DVT更常見(jiàn) 2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高如必要可放置臨時(shí)IVC,P T E 預(yù) 防,PTE--DVT的預(yù)防,VTE 占院內(nèi)死亡原因10%，占高齡患者死亡原因39% 三分之一V

31、TE患者10年內(nèi)發(fā)生血栓栓塞后綜合征（PTS) ，每次發(fā)作的治療費(fèi)用$4000尸檢結(jié)果表明，約四分之三致死性PTE發(fā)生于內(nèi)科患者在需要VTE預(yù)防的內(nèi)科病人中，僅28%采取了預(yù)防措施預(yù)防PTE--DVT的發(fā)生是減少相關(guān)致死率、致殘率和降低醫(yī)療花費(fèi)的關(guān)鍵,臨床對(duì)DVT預(yù)防不足,其主要原因：① DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或有時(shí)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意② 許多臨床醫(yī)生過(guò)度擔(dān)心抗凝引起的出血并

32、發(fā)癥,DVT的預(yù)防措施,從干預(yù)危險(xiǎn)因素入手，主要包括： 一般措施 機(jī)械方法 藥物預(yù)防,一 般 措 施,長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車(chē)、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢，或離開(kāi)坐位走動(dòng)，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流手術(shù)尤其肢體手術(shù)，盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng),機(jī) 械 方 法,醫(yī)用長(zhǎng)筒彈力襪(elastic stocking，ES)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)

33、、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）序貫壓縮泵(Sequential compression devices，SCD),藥 物 預(yù) 防,小劑量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecular weight hep

34、arins LMWH) 華法令 右旋糖酐,小劑量肝素（LDUH）,5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始給藥，用至病人能下床活動(dòng)適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低50%~70%VTE危險(xiǎn)，但對(duì)DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，廉價(jià)安全,低分子肝素(LMWH),有更強(qiáng)的抗Xa活性，抗血栓作用較強(qiáng)半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，使用方便