下肢深靜脈血栓預(yù)防與護理

1、下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護理,,1.定義2.深靜脈血栓形成的主要因素 3.血栓形成的過程4.類型5.臨床表現(xiàn)6.輔助檢查 治療7.預(yù)防8.護理,定 義,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。,高危人群,髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的

2、原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史長期臥床患者高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機會為40%~80%,深靜脈血栓形成的主要因素,靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)其它因素,,1.靜脈血流滯緩,常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。,,,左下

3、肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。,2.靜脈壁的損傷,(1)化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 (2)機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均

4、可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。,（3）感染性損傷　化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,血栓形成的過程,血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固,,3.血液高凝狀態(tài),常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)

5、深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。,血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進入肺動脈引起肺栓塞；但血栓形成后常激發(fā)的炎癥反應(yīng)使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機化最終形成邊緣毛糙管徑粗細不一的再通靜脈同時靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。,,類型,周

6、圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、 中央型向遠心側(cè)發(fā)展,下肢深靜脈血栓形成的類型,常見部位,以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。,臨床表現(xiàn),（一）疼痛 是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠端靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿

7、或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。,(二) 腫脹,下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。,（三）淺靜脈曲張,是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂—股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。后期血栓機化常遺留靜脈功能減退，導(dǎo)致淺

8、表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。,,,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,治療,手術(shù)治療　靜脈切開取栓藥物治療　靜脈溶栓加抗凝治療介入治療　導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥,五、護理評估,1.健康史 病人有無外傷、手術(shù)、妊

9、娠分娩、感染史、有無長期臥床、久坐、服用避孕藥等。2.身體狀況 (1)局部:下肢腫脹的時間、部位、程度、足背動脈搏動的、無小腿皮膚溫度和色澤變化。(2)全身:有無出血傾向以及治療效果、有無肺動脈栓塞的癥狀。3.心理社會支持狀況,六、護理診斷,疼痛 與下肢靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)知識缺乏 缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識自理缺陷 與急性期需絕對臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血 、肺動脈栓塞、血栓再形成

10、。,七、護理目標,病人下肢脹痛程度減輕病人能正確描述預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識絕對臥床期間，生理需求得到滿足病人的并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理,八、護理措施,疼痛的護理1.急性期囑病人絕對臥床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進靜脈回流。3.疼痛時禁止熱敷、按摩患肢。4.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。,常規(guī)護理,密切觀察

11、患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處置。抬高患肢，早期活動戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發(fā)病保持大便通暢 ，避免屏氣用力。,避免碰撞傷肢：在護理過程中囑患者注意安全，嚴防碰撞傷。預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強口腔護理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。飲食護理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱

12、量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。,患肢護理,室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 患肢制動,不得按摩或做劇烈運動 正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減

13、輕水腫。,注意出血傾向,監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無陰道出血觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點有無滲血或出血,特殊護理,下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時將情況通知醫(yī)

14、生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術(shù)后、產(chǎn)后及長期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護理中要注意患者大便不可過干，病情嚴重的患者不要過早下床活動，嚴格禁止局部推拿、按摩。,在血栓行成1～2周及溶栓治療過程中應(yīng)臥床休息，采取床頭床尾抬高15～25°的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用 。放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法 。,抗凝的護理,半流飲食、軟飯、無骨無刺。可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷

15、30秒。 適當活動患肢（抗凝24h）后，先床上再床下（用彈力繃帶綁腿）并做好安全工作。 吃華法令時少吃含VitK的食物。,恢復(fù)期護理,患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運動應(yīng)循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。,預(yù)防血栓再形成,1.觀察病情：注意觀察患者呼吸情況，重視患者的主訴；每日定時測量肢體周徑，一般測量髕骨上下10cm和內(nèi)踝以上15cm的周徑。2.加強抗凝措施，嚴

16、格執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗凝藥物及時準確的輸入。,3.向患者詳細講述使用彈力襪的意義，并教會病人如何使用。4.加強功能鍛煉：教會病人慢節(jié)奏的用力行足背伸屈運動，有效的發(fā)揮小腿肌肉泵的作用，有利于下肢靜脈血回流，同時囑患者注意健側(cè)肢體的運動。5.空氣壓力泵的使用，能有效促進靜脈回流，防止新的血栓形成。,九、護理評價,病人疼痛有無減輕病人絕對臥床期間，生理需求有無得到滿足病人能否正確描述預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識病人的并發(fā)癥能否得到預(yù)防、及時

17、發(fā)現(xiàn)、及時處理,十、健康宣教,行為指導(dǎo) ：告誡病人絕對戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。適當運動，促進靜脈回流 ，避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。避免長時間久站久坐，當患肢感覺不適時，抬高患肢高于心臟20-30cm。飲食指導(dǎo) ：進食低脂，高纖維素的食物，保持大便通暢，多飲水，促進循環(huán)，增進廢物排泄，降低血液粘滯度，防止血栓形成。用藥指導(dǎo)：嚴格遵醫(yī)囑服用藥物，用藥期間觀察大小便顏色、皮膚黏膜

18、情況，定期復(fù)查血常規(guī)和凝血象。及時就診：出院后3-6個月到門診復(fù)查，告知病人本病有后遺靜脈功能不全的可能，若出現(xiàn)下肢腫脹，平臥或抬高患肢仍無明顯消退時應(yīng)及時就診。,預(yù) 防,戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓偏癱患者避免患側(cè)輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時間推廣普及留置針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量避免術(shù)

19、后無指征應(yīng)用止血藥 深靜脈血栓重在預(yù)防,深靜脈血栓重在預(yù)防,加強評估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流 對大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢20°—30°，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術(shù)后24h就應(yīng)開始做下

20、肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。,深靜脈血栓重在預(yù)防,機械預(yù)防 可采用氣動壓迫或使用分級壓力襪等。氣動壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學者認為，聯(lián)合應(yīng)用分級彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。,下列禁用機械預(yù)