icu常見(jiàn)心律失常的診治

1、ICU常見(jiàn)心律失常的診治,,常見(jiàn)心律失常的病因,器質(zhì)性心臟病 缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克非心源性疾病 急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外 機(jī)理為心肌抑制因子、微生物及毒素對(duì)心肌的損害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀、高鉀、低鎂、低鈣醫(yī)源性因素 排查有無(wú)致心律失常或心肌損害藥物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入物理和化學(xué)因素 有機(jī)磷中毒、工業(yè)毒物中暑、電擊傷某些生理因素 ICU

2、特殊治療環(huán)境-病人自主神經(jīng)功紊亂,ICU常見(jiàn)心律失常的類型,根據(jù)心室律的快慢快速型心律失常緩慢型心律失常,快速型心律失常,心房撲動(dòng)、心房纖顫窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速單形室性心動(dòng)過(guò)速多形室性心動(dòng)過(guò)速室撲、室顫,緩慢型心律失常,竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,分類,根據(jù)解剖部位分類竇性房性結(jié)性室性,根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血

3、流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速室撲、室顫高度房室傳導(dǎo)阻滯,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響,竇性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)多源性/成對(duì)性室性期前收縮R on T 型室性期前收縮 其中前三項(xiàng)主要取決于心室率，超過(guò)150次/分，血流動(dòng)力學(xué)有影響；后二項(xiàng)有轉(zhuǎn)為室顫的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響,竇性心動(dòng)過(guò)

4、緩Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速,診斷思維程序,病史及問(wèn)診要點(diǎn)ICU患者心律失?？捎邪Y狀或無(wú)癥狀而由心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)要詢問(wèn)既往心臟病史，評(píng)估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對(duì)整體病情的影響查找有無(wú)服用可誘發(fā)心律失常的藥物查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因,診斷思維程序,常見(jiàn)誘因原發(fā)性或新發(fā)的心臟??；心肌缺血過(guò)度勞累、劇烈的精神或情緒刺激 各種原因所

5、致氧供不足嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、藥物、重金屬等）,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無(wú)論查體發(fā)現(xiàn)或監(jiān)護(hù)顯示心律失常，一般應(yīng)做全導(dǎo)心電圖。對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)，可做較長(zhǎng)的心電圖記。心電圖的分析,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,P波的分析心電圖無(wú)P波，常提示房撲或房顫逆型P波并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)

6、速或房室結(jié)心律逆型P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示房室折返性心動(dòng)過(guò)速,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,RR間隔的分析RR間隔完全不規(guī)則伴小f波，提示房顫伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的大F波，提示房撲預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)，不易與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，能見(jiàn)△波的RR間隔絕對(duì)不等提示預(yù)激伴房顫,診斷思維程序-心電圖的分析與診斷,寬QRS波群的分析與鑒別80%提示為室性心律失常，也可見(jiàn)于室上性心動(dòng)過(guò)速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)預(yù)激綜合征,I

7、CU心律失常的處理程序和原則,評(píng)估心律失常病人： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征 這些癥狀和體征是否由心律失常所致,血流動(dòng)力學(xué)情況分析,胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？休克）意識(shí)情況（腦低灌注？） 若心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般 心率>150次/分 或心率<35次/分。,治療策略,血流動(dòng)力不穩(wěn)定不要

8、過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療盡快查找病因并采取針對(duì)性治療,治療策略,病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定應(yīng)根據(jù)病史常規(guī)心電圖食管心電圖 進(jìn)行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律,ICU心律失常處理程序,心房撲動(dòng),（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形 態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（2）F波頻率多在250～350次/分。（3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固

9、定，以偶數(shù)多見(jiàn)；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。,心房纖顫,（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。（2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。（3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。（5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。（6）R

10、-R間距絕對(duì)不規(guī)則。,心房纖顫/房撲,評(píng)估焦點(diǎn)臨床生命體征是否穩(wěn)定是否合并有心功能不全是否有預(yù)激綜合征持續(xù)時(shí)間是否＞48小時(shí),房顫/房撲,治療焦點(diǎn)去除誘因控制心室率 毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用，可以應(yīng)用ß受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用轉(zhuǎn)復(fù)心律明確開(kāi)始抗凝時(shí)間,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,類型：異位性房速多源性房速室上性心動(dòng)過(guò)速,室上性心動(dòng)過(guò)速,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,明確診

11、斷，確定治療方案刺激迷走神經(jīng)操作首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、心律平常用按室上性心律失常治療原則處理,窄QRS心動(dòng)過(guò)速（室上性）常用藥物,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,預(yù)激伴室上速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,,室性心動(dòng)過(guò)速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖80%提示為室性心律失常，若肯定為室速，按室速處理。也可見(jiàn)于室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、差傳、預(yù)激綜合征，肯定為室上速并差傳，按室上速處理。

12、,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的在無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，懷疑預(yù)激時(shí)禁用洋地黃類和異搏定。有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）,單形室速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),室性心動(dòng)過(guò)速

13、,多形性室速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng),多形性室速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物，如合心爽 ——先天性病因所致者首選β受體阻斷劑 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時(shí)起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） —

14、—利多卡因（未確定類）,多形性室速,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,心室撲動(dòng),（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較 規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā) 生室顫。,

15、心室顫動(dòng),（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,關(guān)于治療的目標(biāo),兩個(gè)治療的目標(biāo)： ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激,關(guān)于治

16、療的目標(biāo),在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常首選電復(fù)律電復(fù)律無(wú)效者可用藥物改善電

17、治療的效果。 可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑,關(guān)于終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞

18、增刺激終止。,關(guān)于終止發(fā)作,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 ——文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 ——可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制

19、 ——室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,緩慢型心律失常評(píng)估焦點(diǎn),評(píng)估焦點(diǎn)有無(wú)腦灌注不足表現(xiàn) 頭暈、暈厥 阿斯綜合征血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 低血壓,2nd Degree AV Block（Ⅰ型）,2nd Degree AV Block（Ⅱ型）,① P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。② QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③ P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：

20、2。,治療焦點(diǎn),阿托品、異丙腎上腺素體外經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏人工心臟臨時(shí)起搏術(shù),急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： ——醫(yī)生十分熟悉 ——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： ——認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好 ——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 ——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它

21、的地位有所下降,病 例,病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9m

22、g/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。,病 例,第二天開(kāi)始口服胺碘酮0.2 tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天與利多卡因同用?？诜返馔?.2 tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸

23、減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid?；颊哂诎l(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作。,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失

24、常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好 ——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒(méi)有

25、器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈

26、維持最好不超過(guò)4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過(guò)2000mg此種用法仍很安全，沒(méi)有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以

27、使用大劑量靜脈胺碘酮。,急診藥物的選擇胺碘酮,關(guān)于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無(wú)明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥， ——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 ——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒(méi)有一個(gè)固定的

28、公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長(zhǎng)，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓

29、，在10分鐘或以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷

30、小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量,胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問(wèn)有無(wú)咳嗽，呼吸困難，肺部聽(tīng)診中注意有無(wú)爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)

31、，及早檢查和治療,胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),關(guān)于甲狀腺功能的改變胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒(méi)有必要停藥甲狀腺功能化驗(yàn)輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗(yàn)改變伴有癥狀，只有停藥惡性心律失常無(wú)法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺

32、功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮。,惡性心律失常治療的經(jīng)驗(yàn),,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)

33、室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有

34、靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。,其他藥物在維持治療中的地位,β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病

35、人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。,其他藥物在維持治療中的地位,胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥Drena