心律失常診治課件

1、常見(jiàn)心律失常的心電圖表現(xiàn),中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科,房性早搏,提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P－R間期＞0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時(shí)稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變, 稱(chēng)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性早搏鑒別，前者QRS波群前可見(jiàn)P'波，P－R間期＞0.12秒，V1QRS波群多為rsR'。提早畸形P'波之后無(wú)QRS波出現(xiàn)，稱(chēng)為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏。,,,房性早搏應(yīng)積極治療

2、病因,通常無(wú)須藥物治療。當(dāng)有明顯癥狀或房早觸發(fā)室上速時(shí)應(yīng)予治療。①β-受體阻滯劑，如Betaloc 12.5mg Bid—Tid②異搏定40～80mg，3－4次／日，以上兩類(lèi)藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用。③洋地黃類(lèi)，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg，1次／日。④胺碘酮0.2g，3次／日，一周后漸減量0.1～0.2g，1次／日。,房室交界處性早搏,提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有

3、室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時(shí)可見(jiàn)逆行P波，P'－R間期短于0.12 秒，或沒(méi)有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。,,,,房室交界處性早搏治療與房性早搏相同如無(wú)效，可試用治療室性早搏的藥物,室性早搏,有過(guò)早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時(shí)間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S－T段隨T波方向移位，其前無(wú)相關(guān)的P波,有完全性代償間歇（圖3）。室性早搏可發(fā)生在兩次竇性心搏之間，形成插入性室性早搏。,,

4、,,室性早搏治療的主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)和心性猝死。①無(wú)心臟病的病人，室早并不增加其死亡率，對(duì)無(wú)癥狀的孤立的室早，無(wú)論其形態(tài)和頻率如何，無(wú)需藥物治療，有癥狀時(shí)，先向病人解釋?zhuān)瑴p輕其焦慮。無(wú)效時(shí)用藥物以減輕其癥狀為目的。宜選用β--受體阻滯劑，很少需用IC和III類(lèi)藥（短期用）。,②伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室早，有潛在猝死危險(xiǎn)應(yīng)對(duì)其原發(fā)病及誘因進(jìn)行治療，以β－阻滯劑為基礎(chǔ),心梗后或心衰時(shí)可選胺碘酮，其他用IA、IC或III類(lèi)藥

5、。需緊急處理的室性早搏可靜注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或總量達(dá)250mg為止。心律失常糾正后可按需要每分鐘滴入1－3mg，穩(wěn)定后可改用口服藥物維持。如：慢心律 0.15 3次/日。,胺碘酮：口服：0.2 tid×5～7天→0.2 Bid×5～7天→0.2 Qd；靜脈：負(fù)荷150mg iv,慢推10min（3～5mg/Kg），10～15min 后可重復(fù)，維持1～1.5mg/min 靜滴，6小時(shí)后改0.5m

6、g /min靜滴，靜脈總量：一般<1.2g/24hr，最大2.2g/24hr。,多源性早搏,房性或室性早搏有時(shí)由兩個(gè)以上的起搏點(diǎn)產(chǎn)生，心電圖中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有兩種或兩種以上的不同形態(tài)，且配對(duì)間期不等，稱(chēng)為多源性早搏。頻發(fā)的早搏可接連發(fā)生，如超過(guò)3次則稱(chēng)為短陣心動(dòng)過(guò)速。,室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過(guò)每

7、分鐘200次，可能表現(xiàn)無(wú)力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。,,室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的治療⑴ 去除病因⑵ 刺激迷走神經(jīng)?、儆脡荷喟宕碳矣捍拐T發(fā)惡心嘔吐②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動(dòng)作（Valsalva法）或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動(dòng)作（Muller法）。,③頸動(dòng)脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽(tīng)頸動(dòng)脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無(wú)效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時(shí)按摩，以免引起腦缺血。頸動(dòng)脈竇按摩的同時(shí)，

8、作Valsalva動(dòng)作可能提高療效 .,④壓迫眼球，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對(duì)青光眼或高度近視者禁忌。,室上速的藥物治療?、佼惒ǎ簾o(wú)心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過(guò)15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類(lèi)藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時(shí)后無(wú)效，再靜脈注射0.2mg，24小時(shí)總量不超過(guò)1.2mg。,③升壓藥物；通過(guò)升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)

9、達(dá)到終止室上性心動(dòng)過(guò)速的目的?？蛇x用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺10－20mg稀釋后靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過(guò)21.3～24.0kpa（160－180mmHg）為度。一旦心動(dòng)過(guò)速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。,④三磷酸腺苷酶（ATP）10－20mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，?？梢鸶?/p>

10、痛或腸鳴音亢進(jìn)，該藥一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注。,上述方法治療無(wú)效時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。 有條件者可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動(dòng)過(guò)速。 頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無(wú)效者可考慮在電生理標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消蝕。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無(wú)關(guān)，呈

11、房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見(jiàn)心室?jiàn)Z獲和心室融合波。心室?jiàn)Z獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。,,室性心動(dòng)過(guò)速的治療治療原則：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需治療；持續(xù)性室速，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，亦應(yīng)考慮治療。,⑴治療誘因及原發(fā)病⑵藥物治療首選利多卡因。也可用胺

12、碘酮靜滴。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動(dòng)過(guò)速，宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。,⑶有條件者，可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速刺激終止心動(dòng)過(guò)速⑷電學(xué)療法　 ①同步直流電復(fù)律；病情危急時(shí)，應(yīng)在利多卡因1－2劑無(wú)效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。②頑固性室速可用射頻導(dǎo)管法消融治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速鑒別,,心房撲動(dòng),①P波消

13、失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,,,心房顫動(dòng),①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率每分鐘350－600次；②

14、QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等,,心房顫動(dòng)的治療：⑴恢復(fù)竇律并維持 ⑵控制心室率⑶預(yù)防栓塞,西地蘭鈣通道阻滯劑β阻滯劑心律平奎尼丁 電復(fù)律治療,注意：預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與維拉帕米。,預(yù)防栓塞： 過(guò)去有栓塞史，嚴(yán)重瓣膜病，高血壓，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房擴(kuò)大等均為栓塞危險(xiǎn)因素，有以上任何一種情況，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。,用華法林，3天監(jiān)測(cè)凝血功能，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際正?；戎担↖

15、NR）維持在2.0--3.0之間。 不宜用華法林者以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素者,可改用阿斯匹林(每日300mg)。 房顫持續(xù)不超過(guò)2天，復(fù)律前無(wú)須先抗凝治療，否則應(yīng)在復(fù)律前用華法林3周，復(fù)律后再用3—4周。緊急復(fù)律可改用肝素抗凝。,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖8）。心室顫動(dòng)則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動(dòng)，頻率為每分鐘150－500次。,,,就地進(jìn)

16、行心肺復(fù)蘇的搶救以掌根在心前區(qū)胸骨下端拳擊2－3次復(fù)律胸外心臟按壓及人工呼吸，建立呼吸通道，靜脈輸液通道靜脈注射腎上腺素，必要時(shí)加用阿托品和利多卡因等無(wú)效者予以非同步電擊除顫和心臟起搏，對(duì)癥治療對(duì)易發(fā)心室顫動(dòng)而藥物預(yù)防無(wú)效的高?；颊撸芍米詣?dòng)除顫器（ICD),第一度房室傳導(dǎo)阻滯,①P－R間期＞0.20秒，②每個(gè)P波后，均有QRS波群。,,第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯——文氏現(xiàn)象,①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏，②R

17、－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P－P間期之和為短。,,第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯——莫氏Ⅱ型,①P－R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。,,完全性（即III度）房室傳導(dǎo)阻滯,①P波與QRS波群相互無(wú)關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或

18、心室自主起搏點(diǎn)維持。,,QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。 如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形（圖14）。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40－60次之間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30－50次之間。,,,房室傳導(dǎo)阻滯的治療首先針對(duì)病因治療。第一度與第二度Ⅰ型房室

19、傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無(wú)需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，口服小劑量阿托品0.3mg，每日3－4次或麻黃素30mg，每日3－4次可使文氏現(xiàn)象暫時(shí)消失。,阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對(duì)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。,完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心室率在40次／分以上，無(wú)癥狀者，可不

20、必治療，如心室率過(guò)緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5－10mg，每日4次，舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過(guò)心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R‘波高寬 ②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬 ③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波 ④QRS≥0.12秒 ⑤T波與QRS波群主方向相反,,,完全性左束支