肺栓塞及深靜脈血栓形成鐵嶺麻醉網(wǎng)

1、肺栓塞及深靜脈血栓形成,Lorem ipsum dolor sit amet,鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科 祁麗君二0一七年十月二十一日,幾個(gè)特點(diǎn),高發(fā)病率，高漏診·誤診率，高死亡率。------“三高”在美國(guó)，靜脈血栓栓塞癥是心血管疾病第三位。在美國(guó)，靜脈血栓栓塞癥醫(yī)院內(nèi)死亡率占全死亡率第三位。,幾個(gè)概念,肺栓塞（PE）：由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。肺血栓栓塞癥（PTE）：來自靜脈系統(tǒng)

2、或右心的血栓，阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理和臨床表現(xiàn)。是最常見的肺栓塞類型。肺梗死：肺栓塞后，肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生在下肢。,幾個(gè)概念,靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT+PTE=VTE PTE是DVT的進(jìn)一步發(fā)展，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。

3、肺動(dòng)脈血栓形成：指肺動(dòng)脈原位血栓形成。多見于肺小動(dòng)脈并非外周靜脈血栓脫落所致。,血栓形成的三大原因,1.血管內(nèi)皮的損傷：骨折、燒傷、糖尿病、中心靜脈置管、腫瘤、化療藥物、止血帶等因素；2.血流瘀滯：臥床、制動(dòng)及體位固定、靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等因素；3.血液高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷，感染、真性紅細(xì)胞增多、腫瘤、敗血癥、避孕藥物等因素；,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素-----原發(fā)性,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素-----繼發(fā)性,VTE危險(xiǎn)因素分層,,*

4、 指含有所列危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng),,患者女，60歲，因交通事故以“右脛腓骨骨折”收入院。入院后臥床，持續(xù)骨牽引，各檢查無異常，4天后，在腰麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，平面T10，手術(shù)進(jìn)行20分鐘后，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，意識(shí)模糊，并迅速出現(xiàn)休克、心率驟降、血氧測(cè)不出，立即搶救，10分鐘后，心跳停止，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，30分鐘之后，宣布臨床死亡。尸檢證實(shí)肺栓塞為死亡原因。急性肺栓塞的栓子大多數(shù)來源于下肢深靜脈，所以，下肢深靜脈血栓形成是世界

5、公認(rèn)的急性肺栓塞的象征。,病例分析,,結(jié)合此病例，骨折損傷血管引起機(jī)體釋放多種生物活性物質(zhì)，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。受傷后臥床，下肢固定制動(dòng)，降低靜脈血流動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯。創(chuàng)傷后，血小板異常凝集，促進(jìn)血栓形成。消毒、抬高患肢、止血帶、手法復(fù)位等使下肢靜脈壓改變，引起血栓脫落。,病例分析,,雙側(cè)>單側(cè) 65%分布于兩肺右側(cè)>左側(cè) 20%分

6、布于右肺下肺>上肺 10%分布于左肺 **特別好發(fā)于右肺下葉，約達(dá)85% 無疑與血流及引力有關(guān),肺栓塞好發(fā)部位,肺栓塞臨床表現(xiàn),1.呼吸困難及氣促：是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯，栓塞部位越靠近肺門越嚴(yán)重。2.胸痛：胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛多見，為遠(yuǎn)端栓子刺激肺門所致。3.咯血：常為小量咯血，大咯血少見，為支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張所致。4.咳嗽：多為刺激性干咳?？砂橄Q音。5.

7、心悸、煩躁不安、驚恐、瀕死感。低氧血癥所致。6.暈厥：可為PE的唯一或首發(fā)癥狀。7.猝死：栓塞肺動(dòng)脈主干所致。,,實(shí)施骨折等大手術(shù)時(shí)，病人突然出現(xiàn)胸痛、咯血、不明原因的氣急、窒息感，血氧下降，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識(shí)障礙，或在充分供氧和通氣情況下，仍呈進(jìn)行性紫紺、低血壓，應(yīng)考慮肺栓塞。全麻時(shí)，患者主觀陳述部分臨床表現(xiàn)將不存在。主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥，繼而循環(huán)衰竭，甚至心跳驟停。全麻時(shí)，典型征象為呼末CO2波形突然降低，插管

8、全麻時(shí)可以突然降至基線。,術(shù)中肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓塞體征,肺栓塞臨床可能性評(píng)分,Wells評(píng)分,Wells 評(píng)分法：＜2分低度臨床可能；2~6分中度臨床可能；＞6分高度臨床可能 兩分類Wells 評(píng)分法：＜4分，不大可能；＞4分，很可能。,改良Geneva評(píng)分表,高度臨床可能：≥11 ；中度臨床可能：4----10 ；低度臨床可能：≦3,相關(guān)檢查與診斷,一、實(shí)驗(yàn)室檢查：二、ECG檢查：

9、 多表現(xiàn)為竇速、房早、室早、房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯、 肺性P波、ST段異常。 典型ECG為SIQIIITIII波形。,三、影像學(xué)檢查,（三）影像學(xué)檢查,肺栓塞的治療,一、一般治療監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、血?dú)庾兓瘜?duì)癥治療：胸痛者止痛，如杜冷丁、嗎啡、可待因　　　　　焦慮驚恐者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物絕對(duì)臥床：防止血栓脫落。保持大便通暢，避免用力?？垢腥?,二、呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)

10、管或面罩吸氧，合并氣道痙攣可應(yīng)用氨茶堿、喘啶等支氣管擴(kuò)張劑和粘液溶解劑。合并呼衰時(shí)，可使用面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)，避免呼氣末正壓。避免做氣管切開，以免溶栓或抗凝過程中局部大出血。強(qiáng)調(diào)??！避免有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，動(dòng)靜脈穿刺必須用小號(hào)針。慎重??！,肺栓塞的治療,,三、循環(huán)支持血壓正常者，可給與小劑量具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。血壓下降時(shí)，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去

11、甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素等。低血壓休克時(shí)，不建議首選擴(kuò)容治療，加重右心負(fù)擔(dān)，降低心排血量。,肺栓塞的治療,肺栓塞危險(xiǎn)分層,高危（大塊栓塞組）：血壓↓ 心功能↓ 有心肌損傷中危（次大塊栓塞組）：介于二者之間低危（小塊栓塞組）：血壓及心功能均正常，無心肌損傷（*低血壓定義為：收縮壓<90mmHg或收縮壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上）,,高危：溶栓或手術(shù)+抗凝治療低危：抗凝治療中危：溶栓OR抗凝？

12、,危險(xiǎn)分層意義,,2014年溶栓建議： 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線治療（1A）；高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)看采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。（Ⅱb-C）；導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；對(duì)非高危（中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。（Ⅱb-B）對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。（ⅢB）,PE治療：溶栓治療,栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗

13、 通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及方案,尿激酶：20,000IU/kg靜滴2小時(shí)鏈激酶：150萬(wàn)IU靜滴2小時(shí)rt-PA : 50-100mg靜滴2小時(shí),經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)。,PE抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療（ⅠC

14、）高?；颊呷芩ê笮蚩鼓委?。（ⅠA）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（ⅠA）,常用的抗凝藥物,,常用的普通肝素給藥方式靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg(一般3000~5000U)，繼之700~1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT），APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍~2.0倍）。通常肝素應(yīng)用5~7天，換華法林，≥3個(gè)月。,普通肝素抗凝治療方法,低分子肝

15、素抗凝治療,與普通肝素比，低分子肝素具有同樣的抗凝效果，且無需監(jiān)測(cè)APTT。引起血小板減少癥幾率相對(duì)小。,口服抗凝藥抗凝治療,溶栓結(jié)束后4小時(shí)左右，纖維蛋白溶酶作用消失，此時(shí)需常規(guī)肝素抗凝，并同時(shí)口服抗凝藥。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0--3.0）2天后再停用肝素。華法林類藥物發(fā)揮治療作用需要數(shù)天，故初期需與肝素合用，當(dāng)肝素停用時(shí)，其療效已開始。,抗凝治療時(shí)程,由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌

16、激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月（1A）；對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，三個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者，建議長(zhǎng)期抗凝治療（1A）；對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝（1A）；對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等（1C）。,≥,謝謝