深靜脈血栓形成的診斷和治療

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療,,東陽市中醫(yī)院 史彩萍,一 概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。下肢深靜脈血栓最為常見，且以左下肢多見。血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post．t

2、hrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。,二 病因病理和危險因素,病因魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài),病理典型的血栓包括：頭部—白血栓，頸部—混合血栓，尾部—紅血栓白血栓 由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板構(gòu)成紅血栓 血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)混合血栓 白血栓和紅血栓的混合,,血栓的發(fā)展

3、 向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延 纖維機(jī)化 再管化 破壞靜脈瓣膜 PTS血栓形成

4、 溶解 血栓脫落或崩裂為栓子 肺動脈栓塞,,,,,,,,,,,血栓沿著靜脈朝近端生長.,血栓脫落,肺栓塞,,血栓沿著靜脈朝近端生長.,危險因素危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素(表1)。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。,表1深靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體陽性纖溶酶原

5、激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異繼發(fā)性因素髂靜脈壓迫綜合征損傷、骨折腦卒中、癱瘓或長期臥床高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠、產(chǎn)后克羅恩病腎病綜合征血液高凝(紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征),蛋白C缺乏V因子Leiden突變(活化蛋白c抵抗)纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏血小板異常手術(shù)與制動長期使用雌激素惡性腫瘤肥胖心、肺功能不全

6、長時間乘坐交通工具口服避孕藥狼瘡抗凝物人工血管或血管腔內(nèi)移植物靜脈血栓栓塞癥病史重癥感染,三 臨床表現(xiàn)和分型,DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1—2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。 疼痛：血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性疼痛。形成股青腫、股白腫時，患肢疼痛劇烈。靜脈血栓一旦脫落，可

7、隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20％～50％。,臨床分型,1、根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型（1）、中央型：髂—股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。（2

8、）、周圍型：股靜脈或小腿深靜脈血栓形成（小腿肌肉靜脈叢血栓 ？）。 局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛，由于髂—股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。 局限于小腿深靜脈的，特點(diǎn)為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽性）（3）、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。（肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓？）

9、 股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫：下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。,2、根據(jù)臨床病程演變分型（1）

10、、閉塞型。疾病早期，下肢明顯腫脹和疼痛，伴廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變。（2）、部分再通型。病程中期，肢體腫脹、疼痛減輕，淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)。（3）、再通型。病程后期下肢腫脹減輕但在活動后加重，明顯淺靜脈曲張，小腿廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。（4）、再發(fā)型。在已再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。DVT的臨床分期急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15—30d；

11、慢性期：發(fā)病>30d；本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。,股青腫,四 診斷,DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。(一)輔助檢查1．血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99％)，>500ug／L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2．多普

12、勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表2)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。,3．螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4．MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、胴靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜

13、脈血栓。無需使用造影劑。5．靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。(二)臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分(表2)，DVT診斷流程見圖1。,表2下肢深靜脈血栓形成(DVT)診斷的臨床特征評分病史及臨床表現(xiàn) 腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床>3d或近4周內(nèi)大手術(shù)沿深靜脈走行的局部壓痛全下肢水腫

14、與健側(cè)相比，小腿周徑增大>3cmDVT病史凹陷性水腫(癥狀側(cè)下肢)淺靜脈側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲張)與下肢DVT相近或類似的診斷,注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評價：≤O為低度；1—2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,,評分111111111-2,,深靜脈血栓形成診斷流程,五 治療,(一)早期治療1．抗凝：抗凝是DVT的基本治療．可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通

15、，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。(1)普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。使INR保持在1．5—2．5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用的第3—6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于

16、普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。腎功能不全者慎用。,(3)直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)(4)間接Xa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)(5)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5—6.0mg／d，2—3 d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24

17、h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。(6)直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝 素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確

18、診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,2.溶栓治療(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行

19、系統(tǒng)溶栓。3．手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。,4．合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5．下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長

20、期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。,(二)長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。1．抗凝治療(1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR1.

21、5～1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.1—4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月：危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長：伴有癌癥

22、并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分予肝素3-6個月后．長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝．但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。,2．其他治療(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。,六 護(hù)理包括：一般護(hù)理、緩解疼痛、預(yù)防

23、出血、預(yù)防栓塞、心理護(hù)理。一般護(hù)理 休息與活動：急性期10~14天嚴(yán)格臥床。每日行數(shù)次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次3~5分鐘，以促進(jìn)靜脈回流。緩解疼痛 觀察和記錄病人患肢疼痛的情況，每日測量患肢周徑。抬高患肢，患肢宜高于心臟平面20~30cm。有效止痛，可遵醫(yī)囑給與有效止痛措施。非藥物性措施分散病人注意力。預(yù)防出血 監(jiān)測凝血酶原時間；觀察有無出血傾向；緊急處理出血，立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給與處理 預(yù)防肺栓塞

24、臥床休息：急性期絕對臥床休息10~14天，禁止按摩、熱敷患肢。 肺動脈栓塞：囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，高濃度吸氧。,出院指導(dǎo),絕對禁煙低脂、富含纖維素飲食適當(dāng)鍛煉使用彈力襪或彈力繃帶，避免久站久坐嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期間注意觀察有無出血情況，定期復(fù)查出凝血時間。,預(yù)防DVT,1.抬高腿部、盡早活動增加腿部的血流速度恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈血液淤積是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法2