泌尿系統(tǒng)腫瘤病人護理

1、泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理,泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤是泌尿外科的常見病之一，大多數(shù)為惡性。最常見為膀胱癌、其次為腎癌、腎盂腫瘤。陰莖癌隨著衛(wèi)生狀況改善已日趨減少，但前列腺癌在我國呈明顯的上升趨勢。,腎 癌,腎腫瘤絕大多數(shù)為惡性（約95%）。腎癌亦稱為腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤。腎癌多見于50~60歲，男:女=2:1。腎盂、輸尿管、膀胱和尿道均為移行上皮，因組織結(jié)構(gòu)和腫瘤病因、病理類同，故可同時或先后在以上部位生長

2、腫瘤。,病理,腎癌生長于腎小管上皮細(xì)胞，呈圓形、外有包膜；切面呈黃色。腫瘤內(nèi)可有出血、壞死和鈣化。鏡下多見透明細(xì)胞，還有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞，半數(shù)腎癌同時含兩種細(xì)胞，含梭形細(xì)胞者惡性程度高。腫瘤可直接擴展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓，可經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨、肝等。,臨床表現(xiàn),早期無明顯癥狀，多在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。常見表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)腫塊和疼痛（腎腫瘤三聯(lián)征）。1. 血尿 間歇性無痛性肉眼血尿，腎癌表明腫瘤侵入腎盞、腎盂；腎

3、盂腫瘤早期即可出現(xiàn)肉眼血尿。2. 疼痛 為腰部鈍痛或隱痛，如血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。,3. 腎區(qū)腫塊 腫瘤較大時腰部或腰腹部可觸及質(zhì)地較硬之腫塊。 4. 腎外表現(xiàn)在病變進(jìn)展期可因腫瘤壞死出血毒性物吸收以及內(nèi)生致熱原而引起低熱；也可出現(xiàn)高血壓、血沉加快、貧血；腫瘤壓迫致同側(cè)的精素靜脈曲張。,實驗室及其他檢查,40歲以上出現(xiàn)腎腫瘤三聯(lián)征或無痛血尿者應(yīng)做：1. US檢查2. X線檢查（平片、排泄性或逆行性腎盂造

4、影）、腎動脈造影3. CT、MRI檢查,治療,腎癌應(yīng)行根治性腎切除。手術(shù)時應(yīng)先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌擴散，同時切除腎周脂肪及筋膜、上端輸尿管。術(shù)后配合放療、化療及免疫治療有一定療效。護理措施與腎損傷基本一致，此處略。,膀胱腫瘤,膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，80%為惡性。多見于50~70歲，男性發(fā)病較女性高3~4倍。近年發(fā)病率呈增高趨勢。,病因,尚不完全清楚，一般認(rèn)為與長期接觸B-萘胺、聯(lián)苯胺等苯胺染料的中間產(chǎn)物或橡

5、膠、塑料工業(yè)的防老化劑4-氨基聯(lián)苯有關(guān)。糖精及吸煙是輔助致癌物。此外體內(nèi)色氨酸、菸酸代謝異常以及膀胱腔內(nèi)埃及血吸蟲病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等可能為膀胱癌的發(fā)病誘因。 近來認(rèn)為遺傳基因及免疫狀態(tài)改變在膀胱腫瘤的發(fā)生中也起重要作用。,病理,以細(xì)胞分化和浸潤程度最重要。1. 組織類型 上皮腫瘤占95％以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀瘤或乳頭狀癌，鱗癌和腺癌極少。非上皮腫瘤罕見，多為間葉組織發(fā)生的肉瘤。2. 分化程度 上

6、皮腫瘤分化程度按瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、核改變及核分裂分為三級：Ⅰ級：分化良好，Ⅲ級：分化不良，Ⅱ級：分化居Ⅰ、Ⅲ級之間。分級越高，惡性程度越大。,3. 生長方式 可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌。4. 浸潤深度 以深部浸潤為主，淋巴轉(zhuǎn)移常見，晚期可有血行轉(zhuǎn)移，多為肝、肺、骨轉(zhuǎn)移。5. 好發(fā)部位 腫瘤多發(fā)生于膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)及頂部，可單發(fā)亦可多發(fā)，也可為多中心。,臨床表現(xiàn),1. 血尿 絕大多數(shù)為無痛性間歇性全程

7、肉眼血尿，并有終末加重，有時伴有血塊。血尿可以自行停止或減輕。常被病人誤認(rèn)為“治愈”或“好轉(zhuǎn)”而忽視。2. 膀胱刺激癥狀 屬于晚期癥狀。如腫瘤壞死、潰瘍和合并感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。3. 排尿困難 腫瘤大或因血塊、腫瘤因血塊、腫瘤堵塞膀胱出口時引起排尿困難，甚至尿潴留。4. 其他 膀胱癌晚期下腹部可出現(xiàn)腫塊、嚴(yán)重貧血、浮腫；盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫、腎積水。,輔助檢查,1. 實驗室檢查尿常規(guī)可見到紅細(xì)

8、胞，合并感染時有白細(xì)胞。新鮮晨尿脫落細(xì)胞檢查，有些病人可檢查出腫瘤細(xì)胞。流式細(xì)胞光度術(shù)是通過測定細(xì)胞DNA含量異常來診斷膀胱上皮性腫瘤的新方法，并能幫助療效的判定。,2. 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤，亦可了解膀胱腫瘤浸潤范圍、深度。3. 膀胱鏡檢 是診斷膀胱腫瘤最可靠、最重要的檢查方法，可直觀其腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目，并可取活組織檢查。（見后圖）4. X線檢查排泄性尿路造影可以了解腫瘤是否在腎盂、輸尿管呈多中

9、心發(fā)生，以及腎功能情況，是否因腫瘤壓迫輸尿管而引起腎積水。膀胱造影可見充盈缺損。,5. 尿脫落細(xì)胞檢查6. CT、MRI檢查可了解腫瘤浸潤的深度以及局部轉(zhuǎn)移情況，對手術(shù)方式的選擇有幫助。7. 膀胱雙合診檢查可了解膀胱腫瘤浸潤范圍、深度及是否侵犯側(cè)韌帶。,治療原則,以手術(shù)為主的綜合治療。應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理和臨床分期并結(jié)合病人的全身情況選擇最佳手術(shù)方法。原則上較早期的或局限的腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)，方法可為經(jīng)尿道電切、膀胱切開腫

10、瘤切除、膀胱部分切除。較大的、多發(fā)的、反復(fù)發(fā)生的及中期或較晚期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切術(shù)。 術(shù)后可行卡介苗（BCG）、噻替派、羥基喜樹堿、阿霉素膀胱灌注。目前認(rèn)為BCG灌注效果最好，灌注方法是上尿管排空膀胱，將BCG120～160mg溶于等滲鹽水60ml，注入膀胱后，每15min仰、俯、左右側(cè)臥更換體位一次，保留2h，每周一次，5次為一療程。,護理措施,泌尿系腫瘤病人的護理，除按腫瘤病人的護理常規(guī)（心理、飲食、放療、化療等護理）和圍手術(shù)期護

11、理常規(guī)進(jìn)行護理外，腎腫瘤手術(shù)后參照腎切除術(shù)后護理常規(guī)護理。膀胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護理工作：1. 手術(shù)前護理（1）觀察血尿程度，有無膀胱刺激癥狀。,（2）膀胱全切后腸管代膀胱術(shù)的病人，按結(jié)腸直腸手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；（3）飲食：給予高蛋白、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以糾正貧血，改善全身營養(yǎng)狀況。多飲水以稀釋尿液。（4）女病人術(shù)前3天開始沖洗陰道，每天1～2次；手術(shù)日早晨常規(guī)插胃管。（5）做好其他常規(guī)準(zhǔn)備。,2. 手術(shù)后護理（1）

12、對手術(shù)后留置導(dǎo)尿管和恥骨上膀胱造瘺管的病人，應(yīng)做好相應(yīng)的常規(guī)護理。（2）膀胱全切回腸代膀胱的病人，應(yīng)密切觀察和記錄左、右輸尿管支架管及回腸代膀胱引流管引流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般術(shù)后2周拔除；代膀胱內(nèi)留置的乳膠管一般術(shù)后1周拔除。,同時觀察和記錄各殘腔引流管的引流量和性質(zhì)，以判斷有無內(nèi)出血發(fā)生，殘腔引流管術(shù)后2～3天引流液減少時可拔除?；啬c造口周圍皮膚每天消毒1次，涂抹氧化鋅軟膏以保護皮膚。選用2個合適的

13、造口尿袋交替使用，當(dāng)病人起床活動時將尿袋固定到大腿上。應(yīng)定時測定血電解質(zhì)濃度和血pH值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。,（3）膀胱全切、輸尿管皮膚造口術(shù)后，應(yīng)經(jīng)常觀察成形皮膚乳頭的血運情況，如出現(xiàn)回縮、顏色變紫等血運障礙表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生處理。造口管皮膚及尿袋的護理同回腸代膀胱術(shù)。（4）對需膀胱內(nèi)灌注化療藥物的病人，應(yīng)將用蒸餾水或等滲鹽水稀釋的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，每15分鐘變換一次體位，保留2小時后排出。,（5）

14、膀胱電切術(shù)后常規(guī)沖洗1~3天，密切觀察沖洗液的顏色，及時調(diào)整沖洗速度，確保尿管通暢；同時鼓勵病人多飲水。膀胱電切術(shù)后6小時病人即可進(jìn)食。（6）膀胱全切術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄。胃腸功能恢復(fù)后拔管并開始進(jìn)食，由水逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食。同時觀察進(jìn)食后的腹部癥狀。,（7）引流管的護理1）貼標(biāo)簽注明引流管作用并分別記錄引流情況，保持引流通暢。2）拔管時間：回腸膀胱術(shù)后10~12天拔除輸尿

15、管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩戴皮膚造口袋；可控膀胱術(shù)后8~10天拔除腎盂輸尿管引流管，12~14天拔除貯尿囊引流管。2~3周拔除輸出道引流管，訓(xùn)練自行排尿。,健康指導(dǎo),1. 從事染料、橡膠皮革、塑料制品、油漆及有機化學(xué)加工等職業(yè)的人員應(yīng)做好勞動保護，避免直接接觸有害物質(zhì)。2. 戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。3. 及時治療膀胱慢性炎癥、尿路結(jié)石等疾病。4. 對尿流改道的病人，應(yīng)教會其

16、護理的方法。5. 告知病人膀胱癌易復(fù)發(fā)，術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查。,骨肉瘤,骨肉瘤始發(fā)于原始間質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞類，故名成骨肉瘤，惡性程度非常高。其特征為從腫瘤細(xì)胞直接形成骨和類骨。多見于青少年（10～25 歲），成人也可因放射治療、Paget病，甚至個別經(jīng)久不愈的慢性骨髓炎也可引起骨肉瘤。好發(fā)部位：股骨下端、脛骨上端和肱骨近端是最常見發(fā)病部位，大約有70%～75%的骨肉瘤發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍。,臨床表現(xiàn),初起表現(xiàn)為骨端的持續(xù)性劇痛，進(jìn)行性

17、加劇，夜間尤甚。局部腫脹或腫塊發(fā)展快，質(zhì)硬韌，不活動；皮溫增高，淺靜脈怒張，明顯壓痛。病人睡眠不佳，精神委靡，納差，迅速消瘦。晚期有發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、惡病質(zhì)、病理性骨折（溶骨肉瘤多見）、肺轉(zhuǎn)移癥狀等。,輔助檢查,1. X 線檢查 平片示干骺端呈現(xiàn)不規(guī)則溶解破壞陰影； 骨膜反應(yīng)為Codman三角或放射狀“日光射線”樣表現(xiàn)；2. 99mTc（锝）掃描 可示腫瘤范圍及其他骨內(nèi)有無肉瘤存在；3. 血清鈣↑，AKP↑↑（成骨肉瘤

18、）；4. 病理檢查。,骨肉瘤（成骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,,,,,,,混合型骨肉瘤及Codman三角,日光射線征,治療,原則：手術(shù)為主（根治性瘤切除或高位截肢），手術(shù)前后配合化療及快速中子放療、免疫療法等。骨肉瘤治療的發(fā)展史過去手術(shù)切除5年生存率 5%～23%現(xiàn)在手術(shù)加輔助治療5年生存率 60%～80%骨肉瘤最常用的化療藥：甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑,骨腫瘤治療,良性骨腫瘤手術(shù)切除；惡性骨腫瘤采用下述方法：1. 手術(shù)切除輔

19、助化學(xué)滅活、冷凍處理、甲烯酸甲酯處理、熱療。2. 聯(lián)合化療3. 放射治療4. 免疫治療5. 中醫(yī)中藥治療,外科手術(shù)切除范圍,護理措施,1. 注意醫(yī)療保護制度，進(jìn)行耐心細(xì)致的心理護理；2. 防止病理性骨折等意外損傷；3. 觀察并處理化療反應(yīng)；4. 加強營養(yǎng)；5. 需要手術(shù)時除一般手術(shù)及骨科手術(shù)前護理外，注意改善全身情況等。6. 手術(shù)后注意病情觀察；采取合適體位（膝關(guān)節(jié)手術(shù)屈曲15°，踝關(guān)節(jié)屈曲90°，

20、髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋位）；預(yù)防感染；指導(dǎo)功能鍛煉；做好心理護理等。,乳腺癌（breast cancer）,【病因】,有報道，雌酮和雌二醇有直接作用，雌三醇無此作用。20歲前少見，20歲后發(fā)病迅速上升。內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)期晚于55歲，40歲以上未孕或初產(chǎn)遲于35歲者發(fā)病率均高；遺傳傾向；癌前病變；高脂飲食；環(huán)境因素與生活方式等。,【病理】,40~65歲婦女高發(fā)。1. 分型：（1）非浸潤癌；（2）早期浸潤癌

21、；（3）浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、鱗癌、腺樣囊性癌、大汗腺癌、濕疹樣癌等；（4）浸潤性非特殊癌：臨床上最常見，包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌（粉刺癌）、硬癌（約占總數(shù)的2/3，惡性高）、炎性癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等；,（5）其他罕見癌：如分泌型（幼年型）癌、富脂質(zhì)型癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變、粘液癌、男性乳癌等2. 轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝等）；直接浸潤。,

22、【臨床表現(xiàn)】,1. 局部表現(xiàn) 乳癌多見于外上象限，其次依次為乳頭乳暈區(qū)，內(nèi)上象限。（1）乳房腫塊：無痛、質(zhì)硬、不光滑、邊界不清、不易推動；（2）乳房外形改變：皮膚凹陷，呈“酒窩征”；乳頭內(nèi)陷、移位；“橘皮樣變”；癌性潰瘍；瘤樣結(jié)節(jié)（衛(wèi)星結(jié)節(jié)）；鎧甲狀癌；固定，不易推動等；（3）疼痛和溢血；（4）患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。,酒窩征,桔皮樣變,2. 全身表現(xiàn)晚期可有消瘦、發(fā)熱、乏力、貧血、惡病質(zhì)，及血行轉(zhuǎn)移征。3. 特殊類型乳癌

23、：炎性乳癌：好發(fā)于妊娠或哺乳期；預(yù)后最差濕疹樣癌：>50歲；隱性乳癌等。,【臨床分期】,乳癌TNM分期與中國習(xí)慣分期法結(jié)合分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 ０期：Tis N0 M0； Ⅰ期：T1 N0 M0； Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3 N0 M0； Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；

24、 Ⅳ期：含M1的任何TN組合。附：國際抗癌協(xié)會1988年修訂的乳癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),,,早期,中期,晚期,,國際抗癌協(xié)會1988年修訂的乳癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn):T0：原發(fā)癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳癌）Tl：癌瘤長徑≤2cmT2：癌瘤長徑＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長徑＞5cmT4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。仔匀榘┮鄬僦甆0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

25、Nl：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,【實驗室及其他檢查】,1. 影像學(xué)檢查X線檢查：鉬靶攝影、干板靜電攝影、導(dǎo)管造影；US；近紅外線掃描；液晶熱圖像。2. 病理學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查；活組織檢查。,【治療原則】,以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療和內(nèi)分泌治療。1. 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)（Ⅰ、Ⅱ期）

26、擴大根治術(shù)（Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期）改良根治術(shù)（Ⅰ期）；姑息術(shù)：單純?nèi)榉壳谐g(shù)（Ⅳ、部分Ⅲ期）、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。,2. 化療方案：CMF（環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟脲嘧啶）；CAF（環(huán)磷酰胺、 阿霉素、氟脲嘧啶）；MFO（絲裂霉素、氟脲嘧啶、長春新堿）等效果較好3. 放射治療術(shù)前放療用于局部進(jìn)展期乳癌；保留乳房的乳癌切除術(shù)后的重要組成部分；目前根治術(shù)后不作常規(guī)放療，對復(fù)發(fā)高危病人放療可減少局部復(fù)發(fā)率。,4. 內(nèi)分泌治療去勢

27、治療；抗雌激素治療，雌激素受體（ER）陽性者，可用他莫昔芬（TAM）10mg Bid ；芳香化酶抑制劑治療等。5. 生物治療 曲妥珠單抗注射液對C-erB-2過度表達(dá)的乳癌有一定效果。6. 術(shù)后并發(fā)癥 皮瓣下積血或積液、皮瓣壞死或切口感染；上肢腫脹；肺不張和肺炎；肩關(guān)節(jié)功能受限；氣胸。,乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,改良根治術(shù)后3月,改良根治術(shù)后5月,乳腺癌術(shù)后一年復(fù)發(fā),【護理措施】,（一）術(shù)前護理1. 心理護理。2.

28、飲食護理。3. 協(xié)助做好各項檢查和術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。4. 訓(xùn)練病人腹式深呼吸和有效咳嗽。5. 停止妊娠和哺乳。,（二）術(shù)后護理,1. 病情觀察2. 體位 術(shù)后置半臥位，患側(cè)肘部墊枕。3. 飲食4. 切口和引流 維持有效、正確的胸壁加壓包扎。引流管妥善固定，保持持續(xù)負(fù)壓引流狀態(tài)，觀察引流液的性質(zhì)和量。5. 功能鍛煉 指導(dǎo)手術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，并鼓勵病人堅持鍛煉。鍛煉方法包括手指爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、舉桿運動、拉繩運

29、動等，標(biāo)準(zhǔn)為越過頭頂可摸到對側(cè)耳朵。 6. 定期自我檢查手術(shù)部位和對側(cè)乳房。,7. 潛在并發(fā)癥的預(yù)防（1）觀察切口和皮瓣情況；（2）觀察手術(shù)側(cè)上肢的顏色、溫度、感覺、運動以及有無腫脹等情況；（3）觀察體溫、呼吸、咳痰情況，聽診雙肺呼吸音；鼓勵深呼吸和有效咳嗽；給予止痛劑；（4）擴大根治術(shù)后，觀察呼吸情況。8. 定期復(fù)查 一般要堅持10年左右。9. 心理護理、放療和化療的護理等 參見“腫瘤病人護理概論”節(jié)。,【健

30、康教育】,1. 內(nèi)分泌治療病人教育 出現(xiàn)男性化表現(xiàn)要正確對待；他莫昔芬的應(yīng)用應(yīng)堅持3~5年，定期檢查血常規(guī)。2. 自我檢查 對高危人群定期普查，及早治療癌前病變；30歲以上婦女每月1次乳房自我檢查。3. 活動 出院后近期避免用患側(cè)上肢搬運、提拉重物。4. 避孕 術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，以免乳癌復(fù)發(fā)。5. 義乳或假體,肺 癌病人的護理,【病因】,長期大量吸煙；大氣污染；長期接觸鉻、石棉、鎳、銅、錫、砷、

31、瀝青、煤焦油及放射性塵埃等；機體免疫力降低、代謝障礙、遺傳因素、慢性肺感染等；P53基因、轉(zhuǎn)化生長因子β1基因、mm23-H1基因表達(dá)的變化與基因的突變等。,【病理】,多見于40歲以上男性，男女之比3~5︰1。1. 分類（1）按部位：中心型、周圍型（2）按組織學(xué)：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌），約50%，50歲以上男性多見，預(yù)后較好；小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌），約20%，較年輕男性多見，預(yù)后最差；腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌），約25%

32、，年齡較輕女性相對多見，生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚；大細(xì)胞癌，罕見，多為中心型，預(yù)后很差。,周圍型肺癌及癌性空洞,細(xì)支氣管肺泡癌,右側(cè)多于左側(cè)，上肺多于下肺，中心型多于周圍型。（3）轉(zhuǎn)移途徑：直接擴散；淋巴轉(zhuǎn)移（最常見的途徑）；血行轉(zhuǎn)移。,【臨床表現(xiàn)】,肺癌的臨床表現(xiàn)取決于癌腫所在部位、癌腫大小、是否壓迫、侵犯情況、病理類型和有無轉(zhuǎn)移等。1. 早期（1）咳嗽：陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或少許白色粘液痰。（2）咯血：痰中帶血或間斷性少

33、量咯血。（3）胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱：阻塞或壓迫支氣管時可引起局限性肺不張或阻塞性肺炎，發(fā)生發(fā)熱、胸悶、氣促；侵犯胸膜、胸骨、肋骨及壓迫肋間神經(jīng)時可出現(xiàn)胸痛。,2. 晚期出現(xiàn)壓迫和轉(zhuǎn)移癥狀，如：壓迫喉返神經(jīng)→聲嘶；壓迫食管→吞咽困難；侵犯胸膜→胸水和胸痛；肝、骨、腦轉(zhuǎn)移→相應(yīng)癥狀。位于肺上葉頂部者，侵犯或壓迫鎖骨下動靜脈，臂叢神經(jīng)，頸交感神經(jīng)節(jié)，引起胸痛、上肢水腫，運動障礙，霍納綜合征。,少數(shù)由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，出現(xiàn)非

34、轉(zhuǎn)移性的全身癥狀（副征），如男性乳房增大，重癥肌無力，骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等），Cushing 綜合征，多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。,【實驗室及其他檢查】,（1）X線檢查與CT（2）痰液細(xì)胞學(xué)檢查（3）纖維支氣管鏡（4）其他：MRI、胸水檢查、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、縱隔鏡檢查、67鎵肺掃描、剖胸探查等。,肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,中心型肺癌伴肺不張,周圍型肺癌及癌性空洞,【治療原則】,以手術(shù)治療為

35、主，結(jié)合放療、化療、中醫(yī)藥治療及免疫治療等綜合療法。周圍型肺癌一般施行肺葉切除術(shù)；中心型肺癌多施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。小細(xì)胞癌：CAV（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿）或 CVMVP（環(huán)磷酰胺、 長春新堿、氨甲喋呤、鬼臼乙叉甙）方案其他癌：CAD（環(huán)磷酰胺、阿霉素、順鉑）或MFD（絲裂霉素、氟脲嘧啶、順鉑）方案,【護理問題】,1. 氣體交換受損 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉等有關(guān)2. 焦慮／恐懼 與對患癌癥的恐懼、絕望、預(yù)后

36、不良、治療無信心、病痛的折磨有關(guān)。3. 低效性呼吸型態(tài) 與腫瘤阻塞支氣管、肺有效通氣面積減少、呼吸道分泌物潴留、胸腔積液等有關(guān)。4. 疼痛 與癌組織浸潤、擴散和轉(zhuǎn)移、手術(shù)所致組織損傷有關(guān)。5. PC：肺不張和肺部感染、術(shù)后胸膜腔內(nèi)出血、急性肺水腫、心律失常、心力衰竭、支氣管胸膜瘺、ARDS、哮喘發(fā)作等6. 其他護理診斷 如：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；體溫過高。,【護理措施】,１．一般護理（1）心理護理：根據(jù)不同

37、的患者心理活動，給予不同的啟發(fā)和支持。對于不愿知道或害怕知道診斷結(jié)果的患者，應(yīng)協(xié)同家屬采取必要的醫(yī)療保護性措施，適當(dāng)隱瞞，以防患者精神崩潰，影響治療效果。（2）減輕疼痛：精神上給患者以安慰，方法上給以指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，以提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。早期疼痛給予一般止痛藥物；晚期疼痛給予哌替啶或嗎啡；疼痛劇烈，不能忍受者，可考慮硬脊膜外腔置管，持續(xù)、小劑量應(yīng)用麻醉、止痛藥物。（3）補充營養(yǎng)：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

38、采取口喂、鼻飼等方法，保證營養(yǎng)供給。必要時酌情輸血、血漿、復(fù)方氨基酸、清蛋白等，以增強患者的抗病能力。,2. 手術(shù)護理,（1）術(shù)前護理：戒煙2周以上；有肺部感染者給予抗生素及祛痰劑；進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練；協(xié)助作好纖維支氣管鏡檢查。（2）術(shù)后護理1）觀察生命體征2）合適的體位：麻醉未清醒時取仰臥位，頭偏向一側(cè)；清醒及血壓平穩(wěn)后改為半臥位，偏向健側(cè)，以利患側(cè)肺組織擴張；一側(cè)全肺切除的患者，要避免完全側(cè)臥，以防縱隔移位壓迫健側(cè)肺部

39、；定時協(xié)助患者翻身，移動患者時勿牽拉術(shù)側(cè)手臂。,3）呼吸道護理：①吸氧，每分鐘3～5L；②保持胸腔引流通暢；③術(shù)后1～2天，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，每2小時1次，促進(jìn)肺復(fù)張；④痰液粘稠時霧化吸入；⑤鼓勵及協(xié)助患者術(shù)后早期活動，改善通氣及循環(huán)功能；⑥注意術(shù)后鎮(zhèn)痛，以免影響呼吸。4）防止并發(fā)癥：①肺不張及肺部感染：多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，其預(yù)防措施見呼吸道護理。②急性肺水腫：對伴心、腎功能不全的患者，術(shù)后避免輸液過快過多，一旦發(fā)生，

40、應(yīng)立即減慢輸液速度，迅速應(yīng)用利尿、強心藥物治療。③心律失常：術(shù)后密切觀察心律、血壓的變化，去除誘因，及時處理室性早搏。,3. 化療護理 化療作用遍及全身，臨床上可以單獨應(yīng)用于晚期肺癌，或與手術(shù)、放療等療法綜合應(yīng)用。臨床多采用間歇、短程、聯(lián)合給藥的方法，以降低藥物毒性及耐藥性的產(chǎn)生?；煂π〖?xì)胞癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。其護理措施為：（1）化療前向患者說明化療的給藥方法、目的、副作用等，用藥過程中適當(dāng)補充液體，以減輕化療產(chǎn)生

41、的反應(yīng)。（2）嚴(yán)密觀察血細(xì)胞變化，每周檢查血白細(xì)胞1～2次，如WBC下降至3×109/L時暫?；煟诜幬?。（3）化療期間應(yīng)少食多餐，避免刺激性食物。治療前后2h內(nèi)避免進(jìn)食。出現(xiàn)惡心、嘔吐時應(yīng)用胃復(fù)安10mg肌注。注意防止水、電解質(zhì)紊亂。（4）靜脈注射時要準(zhǔn)確穿刺，防止藥物外漏。一旦藥液漏出血管外，應(yīng)立即停止靜脈注射，迅速用0.5％普魯卡因10～20ml注入局部皮下組織內(nèi)，外用冰袋冷敷。忌用熱敷，以免加重組織損傷。

42、,4. 放療護理 采用60鈷 γ 射線或中子加速器照射。小細(xì)胞癌最敏感，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌療效最差。臨床上常采用手術(shù)前后配合放療，或晚期病例不能手術(shù)者，放療配合化療以緩解癥狀，提高療效。 其護理措施為：（1）向患者講明放療的目的、方法、副作用等，解除思想顧慮，在皮膚放射部位涂上標(biāo)記，照射時協(xié)助擺好體位，不能隨便移動。（2）照射后可出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，如紅斑、瘙癢、表皮脫屑、色素沉著等，應(yīng)避免搔抓、壓迫和摩擦。洗澡時不用

43、肥皂，避免陽光照射。如有滲出性皮炎可暴露，局部涂魚肝油軟膏。（3）如出現(xiàn)放射性食管炎，有吞咽疼痛或吞咽困難者，可給予氫氧化鋁凝膠口服。進(jìn)流質(zhì)或半流，避免刺激性飲食。（4）如出現(xiàn)放射性肺炎，早期給予抗生素、糖皮質(zhì)激素治療，協(xié)助患者有效咳痰。干咳者適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳劑，呼吸困難者給予吸氧。,5. 免疫療法護理 目的是消除機體抗腫瘤免疫抑制，增強機體免疫功能，可用非特異性免疫制劑如卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。不良反應(yīng)少見。6. 中醫(yī)中藥治療