泌尿系統(tǒng)疾病護理總論

1、泌尿系統(tǒng)的組成： 腎、輸尿管 膀胱、尿道 血管和神經(jīng),主要生理功能： 生成和排泄尿液 調(diào)節(jié)水電酸堿平衡 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 分泌激素,,【腎臟的解剖和組織學(xué)】,腎臟是實質(zhì)性腹膜后器官,腎實質(zhì),,皮質(zhì),髓質(zhì),腎小體腎小管曲部,,,髓袢集合管,腎間質(zhì)： 結(jié)締組織 充填于腎單位各部分和血管之間 包括多種細胞成分 功

2、能尚不很清楚,腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管 、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,【腎臟的解剖和組織學(xué)】,腎小球旁器（juxtaglomerular apparatus）位于腎小球的血管極，包括血管部分和小管部分包括一組具有特殊功能的細胞群球旁顆粒細胞：分泌顆粒含腎素（renin）致密斑：感受小管液中鈉含量變化，調(diào)節(jié)腎素釋放球外系膜（間質(zhì)）細胞：有吞噬功能，可調(diào)節(jié)腎小球的濾過面積,【腎臟的解剖和組織學(xué)】,腎臟

3、的血液循環(huán),腎動脈,,弓形動脈,入球小動脈,腎小球毛細血管叢,球后毛細血管網(wǎng),葉間動脈,小葉間動脈,出球小動脈,小葉間靜脈,弓形靜脈,腎靜脈,,,,,,,,,,特點：腎血流量大，約占心輸出量的1/4 血管球內(nèi)壓力高，（入球A>出球A） 有利于濾過，異常物質(zhì)容易沉積兩次形成CAP，（濾過，重吸收） 直小血管與髓袢伴行皮質(zhì)與髓質(zhì)的血液流量，流速及缺血敏感性不同,【腎臟的生理功能】,生成尿液，排泄代謝廢物調(diào)節(jié)機體水

4、、電、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,1、腎小球濾過功能：（1）含氮類廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球濾過排出（2）腎小球濾過膜的結(jié)構(gòu),（3）腎小球基底膜（GBM）： 維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細胞，構(gòu)成濾過膜 分子屏障：僅允許一定大小的蛋白質(zhì)分子通過； 電荷屏障：阻止帶負電的血漿白蛋白從濾過膜通過 任何一種屏障損傷均可引起蛋白尿,【腎臟的生理功能】,（4）腎小球濾過率（GFR）： 腎小球濾過作

5、用的動力是有效濾過壓 有效濾過壓＝（腎小球毛細血管血壓 ）－ （血漿膠壓＋腎小囊內(nèi)壓） 影響濾過的主要因素： 腎小球濾過的面積（量） 腎小球濾過膜的通透性（質(zhì)） 有效濾過壓的動態(tài)平衡,【腎臟的生理功能】,＋囊內(nèi)液膠壓,2、腎小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端腎小管承擔(dān)）濾過的葡

6、萄糖、氨基酸100％被重吸收90％的碳酸氫根（HCO3–）、約70％的水和NaCl被重吸收有機酸、尿酸、許多抗生素、造影劑可從腎小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：泌H＋：H+—Na+交換，酸化尿液泌氨：NH3+H＋ NH4＋（胺）—Na+交換泌鉀：K+—Na+交換,保鈉排鉀 （3）濃縮和稀釋功能：,【腎臟的生理功能】,3、內(nèi)分泌功能：腎素：全身有效循環(huán)血量減少時分泌增加 收縮血管

7、和增加細胞外液而使血壓升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促進腎小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2擴張腎血管，增加腎血流 PGF2α收縮血管EPO：刺激骨髓紅系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-α羥化酶：使VitD3轉(zhuǎn)化為有活性的激肽釋放酶：生成激肽對抗血管緊張素的作用

8、 促進PG的釋放4、系膜功能,【腎臟的生理功能】,【護理評估】,1、腎臟疾病特點：病因多，疾病種類多可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類，稱為某綜合癥任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病2、治療特點：去除病因（首要） 抑制免疫對癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等 血透及腎移植3、評估要點：詳細詢問起病時間，有無明顯

9、的原因或誘因，有哪些主要癥狀及伴隨癥狀，特點如何，注意癥狀演變的經(jīng)過，檢查、治療經(jīng)過及效果，有無明確的過敏史、家族史，是否遵從醫(yī)囑目前情況等注意病人的心理反應(yīng)，社會支持系統(tǒng)等身體評估及相關(guān)檢查：根據(jù)病情選擇,【護理要點】,1、飲食護理(保持殘存腎功能) 2、心理及保健護理3、指導(dǎo)病人合理準(zhǔn)確用藥 4、積極預(yù)防感染5、血透、腎移植高技術(shù)、高質(zhì)量?？谱o理 6、各種檢查的標(biāo)本采集及護理：

10、（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功能： 腎小球：Ccr、SCr，BUN 腎小管：PSP、濃縮稀釋實驗、滲透壓測定、β2-MG（5）免疫學(xué)檢查,（6）腎活檢： ①心理護理：說明檢查目的和意義，消除恐懼心理 ②教病人練習(xí)憋氣和床上排尿 ③測BT、CT、Hb、Plt、AP

11、TT、Cr、BUN等；了解有無貧血、出血傾向 ④查血型、備血，術(shù)前2～3天肌注VitK ⑤多在右腎下極B超定位選取穿刺點，術(shù)后注意壓迫穿刺部位；病人臥硬板床6h方可翻身，必須臥床24h ⑥囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路，術(shù)后用止血藥及抗生素3天 ⑦術(shù)后觀察：生命體征、尿色、有無腹痛、腰痛等癥狀（7）靜脈尿路造影： ①少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食（如豆類、粗纖維） ②前晚清潔腸道；當(dāng)日晨禁食

12、，禁水12h ③碘過敏試驗 ④檢查時準(zhǔn)備好急救藥物，密觀病人情況 ⑤檢查后多飲水加快造影劑的排出，減少對腎臟的毒性,【護理要點】,,,常見癥狀體征的護理,【水腫】,定義：是指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn),特點：(1) 多始于皮下組織疏松處，如眼瞼、頭皮、外陰等，嚴重可波及全身，出現(xiàn)胸水、腹水等 (2)以晨起為重,1、腎炎性水腫：機制：腎小球濾過率降低

13、 球一管功能失衡 毛細血管流體靜壓相應(yīng)增高 血容量增加和高血壓導(dǎo)致充血性心力衰竭，加重水、鈉潴留特點：水腫多從眼瞼、顏面部開始，為全身普遍性臨床意義：主要見于急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎及血漿膠體滲透壓正常的其他腎小球疾病癥狀：多伴有少尿、血尿、高血壓等,【水腫】 分類,常見癥狀,2、腎病性水腫：機制：血漿膠體滲透壓降低

14、 有效血容量減少 刺激血管內(nèi)容量感受器 抗利尿激素(ADH) 激活RAAS，重吸收鈉增多，加重水、鈉潴留特點：水腫的出現(xiàn)及其嚴重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān) 水腫常呈全身性，因受重力影響，以體位最低處為著

15、 最初多在足踝部出現(xiàn)凹陷性水腫 病情嚴重可伴有胸水、腹水、頭頂及會陰部水腫、心包腔積液等臨床意義：原發(fā)性腎小球腎病及其他各種原因引起的腎病綜合征,【水腫】 分類,,,,,護理診斷：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失護理措施：1、臥床休息，取舒適體位2、低鹽飲食，尿少尚需限鉀、磷食物3、蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)腎功能而定4、腎衰時給高熱量、優(yōu)

16、質(zhì)低蛋白或暫禁蛋白飲食5、限液量，每日進液量為尿量＋500ml（量出為入）6、記24小時出入量，尤其是尿量7、測生命體征q.d.，尤其是BP8、按醫(yī)囑給利尿劑，應(yīng)觀察尿量、尿比重等療效，監(jiān)測血鉀、鈉等，注意有無水電酸堿失衡副作用9、在相同條件下測體重、腹圍，以觀察水腫消長情況10、觀察有無壓瘡、感染、重度高血壓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)　評價：1、能配合飲食治療 2、水腫減輕或消退 3、

17、無并發(fā)癥發(fā)生,【高血壓】,定義：指動脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性 腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一 腎臟疾病幾乎均可引起高血壓分類：,容量依賴型（80％）主要由水鈉潴留引起 排鈉利尿劑效好,腎素依賴型（10％）主要由RAAS被激活引起 利尿劑無效，用ACEI等,按機制,,,,【尿異?！?定義：指排出的尿在

18、數(shù)量和性質(zhì)上的異常。 正常人為1000～2000ml左右，平均約1500ml,1、多尿：>2500ml/d生理性：大量飲水 含糖分多的食品 大量飲咖啡或濃茶 暫時性：水腫、腹水的消退期或應(yīng)用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎、急性腎功能衰竭的多尿非腎源性：尿崩癥、糖尿病、精神性多飲多尿癥,2、少尿<400ml/d

19、 無尿<100ml/d 按病因可分為：腎前性：血容量不足或心排血量減少等腎性：如急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等 均伴有腎小球濾過率下降,定義：尿中蛋白含量超過正常范圍時稱之蛋白尿 （尿蛋白>150mg/d或定性陽性） 若尿蛋白>3.5g/d，稱大量蛋白尿蛋白尿是腎臟疾病（尤其是腎小球疾?。┳畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn) 體位性：直立位增加，臥位正常，原因

20、不明 功能性：腎臟正常，發(fā)熱、心衰、脫水、青少年劇烈運動后可出現(xiàn) 腎小球性： 腎小管性： 溢出性： 分泌性： 組織性：,【尿異?！?蛋白尿,,,病理性,【尿異?！?蛋白尿,3、混合性蛋白尿：小球＋小管4、溢出性蛋白尿：見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。

21、機制：血循環(huán)中較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球濾出，超過腎小管再吸收能力特點：有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病 可檢出特殊蛋白質(zhì) 早期球、管功能正常5、分泌性及組織性蛋白尿：是由于腎及泌尿道本身結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)或其分泌排泄的蛋白質(zhì)混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、腎及尿路感染時的IgA、某些腎炎時尿中的纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物、補體成分

22、、腎小球基膜成分等。,【尿異常】 蛋白尿,血尿鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個(>3個/HP) 或1h尿>10萬，或12h >50萬肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、醬油樣或有血凝塊（1ml/L）引起血尿的原因有：泌尿系統(tǒng)疾?。和鈧?、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾病：蘭尾炎、直腸癌、宮頸癌等全身性疾病：血液病、高血壓、腎動脈硬化癥、糖尿

23、病等功能性血尿：腎下垂、劇烈運動后發(fā)生白細胞尿：新鮮尿液離心WBC>5個/HP或1h>40萬或12h >100萬膿尿：有大量變性白細胞時，稱膿尿。 主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、尿路感染、膀胱炎、腎結(jié)核及急性腎炎等。菌尿：清潔中段尿涂片每個高倍視野均可見細菌>105 /ml時，稱菌尿，可診斷為泌尿 系統(tǒng)感染。采用抗生素前陽性率可達90%。,【尿異?！?尿異常,管型尿：若12

24、h尿沉渣計數(shù)管型>5000個，或出現(xiàn)異常類型 白細胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù),腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時發(fā)生的腎區(qū)疼痛 臨床上腰痛分為絞痛、鈍痛和脹痛。 體檢時可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)壓痛、叩擊痛。 多見于腎臟或周圍組織的炎癥，或腎體積增大牽拉包膜腎絞痛：是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)

25、石、血塊等移行所致， 疼痛間歇性突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，多為一側(cè) 可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射 多伴血尿,【尿路刺激征】,臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等稱之為尿路刺激征多見于尿路感染，如膀胱炎、急慢性腎盂腎炎、泌尿系結(jié)石、前列腺炎和腎結(jié)核等疾病尿頻是指排尿次數(shù)增多 尿頻只是排尿次數(shù)頻繁，但每次尿量不多尿急是指尿意一來

26、即需立即排尿，常伴尿失禁。 （迫不及待、不易控制） 尿急常伴有尿頻，但尿頻并不一定有尿急尿痛是指排尿時膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感 如尿痛合并尿急，其炎癥刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困難，則炎癥刺激部位在尿道或尿道阻塞,護理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人的膀胱刺激征有所減輕或消失護理措施：1、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人的不適2、

27、各項護理操作最好能集中進行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病的康復(fù)3、囑病人多飲水，勤排尿，以達尿路清洗的目的，減少細菌在膀胱停留 的時間，從而減輕膀胱刺激征引起的不適,,4、向病人及家屬說明該項措施的作用及重要性，指出憋尿會加重病情。5、指導(dǎo)病人做好個人的全身及外陰部衛(wèi)生6、平時避免勞累，經(jīng)常參加體育運動，加強營養(yǎng)，以增強機體抵抗力。7、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩