heelp綜合征的臨床診

1、HELLP綜合征的臨床診治天津市第一中心醫(yī)院ICU-楊書(shū)英,,,HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)及血小板減少(low platelets)為特點(diǎn)，常危及母兒生命。,,1954年

2、Pritchard 描述3例妊高征伴溶 血、凝血異常的病人。1972年 McKay 報(bào)道4例子癇病人。1982年 Weinstein 總結(jié)29例病人特點(diǎn)，采用“HELLP綜合征”。,病因及發(fā)病機(jī)制,? 尚不清楚 ? 血小板激活和微血管內(nèi)皮受損。? HELLP綜合征的免疫學(xué)異常。,臨床表現(xiàn),有報(bào)道HELLP綜合征多發(fā)生妊娠的中后期，在產(chǎn)前發(fā)病者占69%，產(chǎn)后發(fā)病者占31%，患者平均年齡為25歲，經(jīng)產(chǎn)婦HE

3、LLP綜合征發(fā)生率高于初產(chǎn)婦。其臨床癥狀不典型，表現(xiàn)多樣化，主要臨床表現(xiàn)為：不適感(90%)，右上腹部疼痛(65%)，惡心、嘔吐(36%)，頭痛(31%)，視覺(jué)異常(10%)，出血(9%)及黃疸(5%)等。,診斷及分類(lèi),本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關(guān)鍵是對(duì)有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。包括（1）血管內(nèi)溶血：血紅蛋白60～90 g/L，外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎或見(jiàn)三角形、

4、頭盔形紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.5 μmol/L，以間接膽紅素為主；（2）肝酶升高：天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)≥70 u/L，乳酸脫氫酶(LDH)≥600 u/L；（3）血小板減少：PLT<100×109/L。LDH升高出現(xiàn)最早，是診斷早期溶血的敏感指標(biāo)；AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關(guān)；血小板計(jì)數(shù)和LDH水平與該病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切；溶血在最后才表現(xiàn)出來(lái)，紅細(xì)胞壓積可能正?；蚪档?，在紅

5、細(xì)胞壓積正常時(shí)，結(jié)合珠蛋白的降低能提示溶血的發(fā)生；各種指標(biāo)的變化常持續(xù)到產(chǎn)后第2天開(kāi)始恢復(fù)。D-二聚體是亞臨床凝血功能障礙的敏感指標(biāo)，如妊娠期高血壓疾病患者D-二聚體陽(yáng)性，發(fā)生HELLP綜合征的可能性較大，同時(shí)纖維蛋白原<3 g/L，應(yīng)考慮DIC。,診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi),在確診妊高征的基礎(chǔ)上，完全性HELLP綜合征的診斷： 1、血管內(nèi)溶血： 　　■血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC

6、 增多； 　　■總Bil>20.5?mol/L（11.2mg/dl)； 　　■LDH>600U/L 　　2、肝酶異常：ALT>70U/L 　　3、血小板減少：<100,000/mm3,,目前HELLP綜合征的分類(lèi)有兩種方法：Tennessee分類(lèi)和Mississippi分類(lèi)。,Tennessee分類(lèi)將HELLP綜合征分為：,（1）完全性：血小板<10

7、0×109/L， LDH≥600 u/L，AST≥70 u/L； （2）不全性：上述 3項(xiàng)中至少1項(xiàng)或2項(xiàng)異常。,根據(jù)Mississippi分類(lèi)分為：,■Ⅰ 型：血小板≤50×109/L； 　　■Ⅱ 型：50×109/L<血小板≤100×109/L； 　　■Ⅲ型：100×109/L<血小板≤150×109/L；,,除血小板計(jì)數(shù)

8、外有溶血和肝功能異常：LDH≥600 u/L，AST或ALT≥40 u/L。完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)在48 h內(nèi)終止妊娠，而不全性HELLP綜合征可保守治療； Ⅰ 型較 Ⅱ 型或 Ⅲ 型的孕產(chǎn)婦患病率和病死率更高。,鑒別診斷,由于HELLP綜合征的臨床癥狀不典型，表現(xiàn)多樣化，其診斷平均延遲8天，多數(shù)患者在開(kāi)始時(shí)誤診為膽囊炎、胃腸炎及特發(fā)性血小板減少癥等，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。與腹痛有關(guān)的疾?。何改c炎、膽囊炎、腎

9、結(jié)石和腎盂腎炎等；與血小板減少有關(guān)的疾?。貉ㄐ匝“鍦p少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；與黃疸有關(guān)的疾病：妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積癥等。,鑒別診斷,■ 原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)： 是一種自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板減少，皮膚黏膜有出血史，實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少，抗血小板抗體(PAIgG)陽(yáng)性。 　　■溶血性尿毒癥性綜合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為

10、特征，肌酐明顯增高。 　　■ 妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期發(fā)病，起病急驟，黃疸進(jìn)行性加重，消化道癥狀重，可有出血傾向，血膽紅素明顯升高，可達(dá)171 μmol/L，而尿膽紅素陰性，白細(xì)胞增高達(dá)（20～30）×109/L，持續(xù)低血糖，B超可見(jiàn)脂肪波，肝臟密度增加，稱(chēng)亮肝。,鑒別診斷,■ 重癥肝炎： 黃疸深，消化道癥狀重，肝功能明顯異常，酶膽分離，血清中能檢出肝炎病毒抗原抗體。 　　■系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病型(SLE) 雖少見(jiàn)，

11、但其臨床表現(xiàn)可有蛋白尿、溶血性貧血及血小板減少，類(lèi)似HELLP綜合征，但實(shí)驗(yàn)室抗核抗體陽(yáng)性。 　　■妊娠合并膽囊炎、膽石癥時(shí)：可出現(xiàn)右上腹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶、血小板一般正常，B超可見(jiàn)膽石或炎癥表現(xiàn)。,治療原則,1.積極治療妊娠期高血壓疾病　通過(guò)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容和利尿等措施控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)展，減輕血管痙攣和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有利于緩解ＨＥＬＬＰ綜合征的發(fā)生和發(fā)展；同時(shí)應(yīng)積極防治心衰、肺水腫、胎盤(pán)早剝及腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。,治療

12、原則,2.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 可降低毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)細(xì)胞溶酶體及減少血小板在脾臟、內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞，并有免疫抑制因子的作用，對(duì)于水腫嚴(yán)重患者，可防止鈉水潴留。 可用氫化可的松200mg+葡萄糖靜脈滴注，或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）40mg+葡萄糖液20ml靜脈緩慢注6h或8h1次，地塞米松10 mg靜推，2次／d，lOmg，12小時(shí)重復(fù)，地塞米松總量可用至20～3Omg,逐漸減為每日5 mg，直至病情平穩(wěn)。

13、,治療原則,3.糾正貧血，控制出血： 3.1 輸新鮮血液：應(yīng)當(dāng)是全血，既可補(bǔ)充血容量又可補(bǔ)充凝血因子； 3.2 成分輸出：血小板20 X 109/L以下時(shí)，輸血小板懸液，最好是新鮮的血小板，緊急情況下先輸注冰凍的血小板也可以；在血小板≥50×109／L輸血小板無(wú)益，因血小板壽命短，輸入后很快破壞，反可促使血栓形成。 。,治療原則,4.抗血小板聚集： 4.1 新鮮凍干血漿：含有豐富的凝血因子，尤其是抗

14、凝血酶靜脈滴注，可以發(fā)生血漿置換，減少凝血因子消耗，降低血小板聚集。 4.2 低分子右旋糖苷：輸入后可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)膜光滑，減少血小板凝集也有擴(kuò)容。。,治療原則,5.抗血栓治療： 5.1服用阿司匹林: 1978年國(guó)外有學(xué)者提出凡妊娠期血小板<7.5x109/L予以阿司匹林85mg/日，可使血小板凝集功能恢復(fù)正常然而有導(dǎo)致胎兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 也可用抗血栓素，解除血小

15、板聚集，包括阿司匹林50mg，1次/d； 雙嘧達(dá)莫100mg/d； 氨茶堿0.1-0.2g/次，3次/d 前列腺素I2（PGI2）5ng/min.kg靜脈注射。 國(guó)外處于試用階段的方法有：前列環(huán)素首劑2ng/kg.min,靜脈注射,以后可用8ng/kg.min,即可抗血小板凝集又可有強(qiáng)烈的舒張平滑肌的作用。。,治療原則,5.2潘生?。?有抑制血小板凝集血栓形成的作用，但需與

16、阿斯匹林合用，每日100 mg為適量。,治療原則,6 氨茶堿：可以通過(guò)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，擴(kuò)張血管并可加強(qiáng)前列環(huán)素(PGI2)抑制血小板的作用,口服0．1～0．2／次，3次／d。7 白蛋白：可以擴(kuò)容，改善血液濃縮狀態(tài)；,治療原則,8.血漿置換療法能清除患者體內(nèi)致病因子，補(bǔ)充某些血漿因子，減少血小板凝集，并促進(jìn)血管內(nèi)皮恢復(fù)，從而使病情得到緩解，對(duì)產(chǎn)后７２ｈ病情無(wú)緩解，甚至惡化或者伴多臟器功能衰竭者用該療法后，均有一定效果。,麻醉和終

17、止妊娠的方式,因血小板減少，有局部出血的危險(xiǎn) 多選擇局部或全身麻醉下剖宮產(chǎn)，陰道分娩采用局部浸潤(rùn)麻醉。 出現(xiàn)下列情況應(yīng)當(dāng)立即終止妊娠： ① 對(duì)于孕齡≥32周或證明胎肺已成熟； ② 胎兒宮內(nèi)窘迫； ③ 病情惡化或出現(xiàn)DIC。 HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)的指征，確定分娩的病人應(yīng)當(dāng)首先考慮陰道分娩。,,當(dāng)HELLP綜合征診斷成立后，孕周達(dá)32～34周，經(jīng)藥物治療24h應(yīng)終止妊娠，

18、術(shù)后繼續(xù)治療，對(duì)母兒安全有利。如果病情不重，胎兒不成熟，以促進(jìn)胎兒肺成熟，可暫時(shí)觀察治療，治療無(wú)效時(shí)，再終止妊娠。,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后48 h應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，大多HELLP綜合征發(fā)生于產(chǎn)后48 h內(nèi)。產(chǎn)后運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素制劑和阿斯匹林，可預(yù)防HELLP綜合征再發(fā)生的作用。產(chǎn)后口服避孕藥也有預(yù)防再次妊娠時(shí)HELLP 綜合征發(fā)生的作用。,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后48 h應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，大多HELLP綜合征發(fā)生于產(chǎn)后48 h內(nèi)。產(chǎn)后運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素制劑和阿斯匹

19、林，可預(yù)防HELLP綜合征再發(fā)生的作用。產(chǎn)后口服避孕藥也有預(yù)防再次妊娠時(shí)HELLP 綜合征發(fā)生的作用。,預(yù)后,HELLP綜合征的恢復(fù)時(shí)間為4～11天(平均約6．5)。當(dāng)LDH > 1400 IU/ L 、血小板 718mg % ,提示病情嚴(yán)重。,預(yù)后,有并發(fā)癥的產(chǎn)婦死亡率非常高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道母親死亡率波動(dòng)在０％ ～２４％，圍產(chǎn)兒死亡率為７1７％ ～６０％。研究結(jié)果表明，ＨＥＬＬＰ綜合征的婦女以后妊娠時(shí)，產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高，下次