腹膜透析充分性評估及標準及pet實驗

1、衛(wèi)生部腹膜透析SOP培訓,腹膜透析充分性評估及標準,中華醫(yī)學會腎臟病學分會,,內(nèi)容提要,,充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,,充分性指標與標準,腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠或透析劑量滿意，達到此透析劑量時患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高。,何謂腹膜透析

2、充分？,,,目前公認的CAPD透析充分性標準為 ：尿素清除指數(shù)：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2 臨床上不能采用單一指標評估透析充分性，應根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標進行綜合評估。,充分性指標與標準,,充分性指標與標準,,,內(nèi)容提要,,充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,,（一）臨床狀態(tài)的評估,有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。

3、有無水鈉潴留所導致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡。,充分性評估,,,（二）營養(yǎng)狀況的評估,生化檢測：透析開始后第1個月和以后每6個月測定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3個月檢測紅細胞和血紅蛋白。當血清白蛋白 ＜35g/L或前白蛋白＜300 mg/L，應注意存在營養(yǎng)不良。,充分性評估,,

4、由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營養(yǎng)評估時應排除是否存在炎癥。,充分性評估,,（二）營養(yǎng)狀況的評估,,主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）改良后的SGA （4項7分模式）：4項——體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分級A 營養(yǎng)良好： 評分以6、7分為主或近期有明顯變化B 輕中度營養(yǎng)不良：評分以3～5分為主C 嚴重營養(yǎng)不良：評分以1～2分為主,簡便、有效、經(jīng)濟、無創(chuàng),透析開始后第1個月和以后每6個月評

5、估1次,充分性評估,,（二）營養(yǎng)狀況的評估,,充分性評估,,（二）營養(yǎng)狀況的評估,標準化的蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：反映患者每天蛋白質(zhì)的攝入量，目標值≥1.0g/kg/d。每3～6個月檢測一次。標準化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質(zhì)攝入(DPI) nPCR [g(kg.d)] = 10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想體重 DPI應達到1.0-1.2g/kg/d 人體測量 ：體重、皮膚皺褶厚度、

6、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗分析等新型測定法。,,,,,殘腎,腹膜,總,尿素清除指數(shù),K代表溶質(zhì)清除率、T代表治療時間、V代表溶質(zhì)分布容積。KT代表透析時間內(nèi)的尿素清除量。,應注意即使小分子溶質(zhì)清除達到最低目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。,充分性評估,,（三）溶質(zhì)清除狀況的評估,,,,,殘腎,腹膜,總,肌酐清除率,殘腎GFR為1ml/min時，約等于每周肌酐清除率10L，因而計算肌酐清除率不要忽視殘腎肌酐清除率。,

7、( L/W),充分性評估,,（三）溶質(zhì)清除狀況的評估,,總 Kt/V 和總 Ccr 的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時進行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。,溶質(zhì)清除狀況的評估時機: 建議在開始透析后每6個月測定1次總 Kt/V 和總 Ccr。,充分性評估,,（三）溶質(zhì)清除狀況的評估,,內(nèi)容提要,,充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,,殘余腎功能減退腹膜溶

8、質(zhì)轉(zhuǎn)運特性改變腹膜交換面積減少,（一）患者方面,透析不充分的原因,,,腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足,（二）透析方案,透析不充分的原因,,,內(nèi)容提要,,充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運特性調(diào)整透析劑量。,提高透析充分性的策略,,,（一）透析處方個體化,在制定初始腹膜透析處方時，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒

9、癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運特性制定個體化透析方案。,一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應相應調(diào)整透析處方。,提高透析充分性的策略,,,（二）保護殘余腎功能,殘腎 GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預后具有重要的影響。,,根據(jù)病人容量負荷情況及時調(diào)整方案，勿長期使用 高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物及時控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對RRF的保護作用

10、復方α-酮酸片對殘腎功能有保護作用使用生物相容性高的透析液,（二）保護殘余腎功能,提高透析充分性的策略,,,腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集,前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫。患者取坐位，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。

11、在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,,在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標本并作標記。,腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,,腹腔保留2小時時，

12、同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。,腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,,測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進行矯正。每個實驗室最好有自己的矯正因子。,矯正肌酐(

13、mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl),腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本檢測,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,,計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值。計算2、4小時與0小時透析液中葡萄糖濃度的比值。,腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結(jié)果評估,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,

14、,,D/Pcr = 0、2、4小時透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值測定點 A（0小時）= Dcr1/Pcr測定點 B（2小時）= Dcr2/Pcr測定點 C（4小時）= Dcr3/Pcr,腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結(jié)果評估,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。,,D/D0 = 2、4小時透析液葡萄糖含量/0小時透析液葡萄糖含量測定點 D（0小時）= P

15、ET1/ PET1測定點 E（2小時）= PET2/ PET1測定點 F（4小時）= PET3/ PET1,腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結(jié)果評估,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,其中，PET代表透析液中葡萄糖的濃度。,,高轉(zhuǎn)運低轉(zhuǎn)運,根據(jù)腹膜平衡試驗（PET）分為四種類型：,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,高平均轉(zhuǎn)運低平均轉(zhuǎn)運,不同腹膜轉(zhuǎn)運功能與透析方式的選擇,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)

16、運特性,提高透析充分性的策略,,,（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,提高透析充分性的策略,,透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個月復查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；腹膜炎患者應在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。,,（四）定期隨訪、及時發(fā)現(xiàn)問題,提高透析充分性的策略,,如患者透析依從性差透析處方不適當對體內(nèi)容量評估不正確出現(xiàn)機械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）,仔細尋找導致透析

17、不充分的可能原因：,,1、增加透析液總劑量大部分患者采用標準CAPD可達到充分透析體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD 患者則可能會出現(xiàn)透析不充分。通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加。,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,提高透析充分性的策略,,,2、增加透析液容量腹腔內(nèi)腹透液容量增加時，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達到充分透析。,（五）增加小分子溶質(zhì)

18、的清除,提高透析充分性的策略,,,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,2、增加透析液容量維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時的凈超濾量，應注意的是當透析容量增加時，葡萄糖的吸收總量增加，糖尿病及冠心病患者應注意。透析液容量增加時，腹內(nèi)壓增加，腹疝發(fā)生的危險性增加。,提高透析充分性的策略,,,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,3、調(diào)整透析方式透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個重要變量。為達到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗，可選擇

19、不同透析 方式。采用自動化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分 CAPD透析不充分者，可采用APD，以達到透析充分。,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,1、防止超濾功能喪失 盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液盡量少使用高滲腹膜透析液要預防腹膜炎的發(fā)生,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,2、PET提示腹膜轉(zhuǎn)運特性為高轉(zhuǎn)運者為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)的停留時間。

20、可采用APD在CAPD夜間交換液中應用葡聚糖透析液。,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,3、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,4、 PET提示腹膜轉(zhuǎn)運特性為低轉(zhuǎn)運者可采用大劑量CAPD聯(lián)合血液透析治療改行血液透析治療,提高透析充分性的策略,,腹膜透析充分性評估及處理流程,穩(wěn)定透析3個月,收集患者24h尿液及腹透液，分別計算總量，各留取10ml標本測定尿素及肌

21、酐濃度；同時測定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐濃度。,結(jié)果代入公式或輸入軟件計算得,殘余腎kt/v,腹膜透析kt/v,總kt/v,＜1.7,≥1.7,,透析溶質(zhì)清除不充分,尋找原因,患者方面,透析處方不適當,維持原腹透方案,腹透溶質(zhì)清除充分,增加透析總量,調(diào)整透析方式（如APD）,腹膜轉(zhuǎn)運特性改變（PET）,腹膜交換面積減少,殘余腎功能減退,存腹時間過短,有效透析時間短,透析劑量不足,增加透析液容量,kt/v ＜1.