血液透析充分性評(píng)估

1、,,血液透析充分性的評(píng)估黃愛(ài)芳廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,目前血液透析的現(xiàn)狀,維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高 速增長(zhǎng)的局面， 必將帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳化，已經(jīng)成為政府與廣大血液凈 化學(xué)者共同關(guān)心的重要內(nèi)容。我國(guó)血液透析的 整體治療水平有待提高， 特別是血液透析充分性的 檢測(cè)及其達(dá)標(biāo)率亟待提升,血液透析充分性的定義,是指通過(guò)血液透析能有效地清 除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的

2、水分和尿毒癥毒素， 各種 并發(fā)癥得以有效控制， 透析過(guò)程中患者感覺(jué)舒適， 患 者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會(huì)活動(dòng)能力。透析的效率和病人的舒適感---兩個(gè)含義從最初的維持生命 → 最佳透析方案,充分透析的目標(biāo),盡量避免遠(yuǎn)期及長(zhǎng)期并發(fā)癥及死亡率患者自覺(jué)良好經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)單，易于操作患者有較高的生活質(zhì)量,透析充分性,病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會(huì)回歸 ●患病率 ●死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達(dá)到干體重、血壓控制,營(yíng)養(yǎng)良好,貧

3、血糾正,鈣磷代謝,,,,,,Santoro, Kidnye Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú),,,周圍神經(jīng)病變少或無(wú),,,血液透析充分性的目標(biāo),,臨床充分透析指標(biāo),一般情況好，無(wú)不適單次血透溶質(zhì)清除良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正良好無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙及礦物質(zhì)骨病體力恢復(fù)，有生活、工作能力,單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),尿毒癥狀:多種物質(zhì)積累干擾生理生化功能的結(jié)果但是我們對(duì)尿

4、毒癥的毒素的組成所知仍甚少尿毒癥毒素:12,000D 尿素 B2-MG 肌酐 Myoglobin ... …,尿毒癥毒素及其分類,透析的目的就是為了清除體內(nèi)毒素。不可能常規(guī)測(cè)定所有尿毒癥毒素。目前公認(rèn)以測(cè)定尿素（小分子）及B2微球蛋白（中大分子）變化來(lái)反映體內(nèi)毒素清除情況。,,尿毒癥毒素測(cè)定的代表物,,尿毒癥毒

5、素分類及其理化特性,單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),尿素清除率： 代表小分 子溶質(zhì)清除水平， 常用指標(biāo)為 s p K t /V或 U R R； B 2 - 微 球蛋白( B2-MG ) 清除率： 代表中分子毒素清除水平單次透析 s p K t /V≥1 ． 2， 條件允許時(shí) s p K t /V ≥1 ． 4 更佳； 單次透析 U R R≥6 5 ％， 條件允許時(shí) U R R≥ 7 0 ％更佳。單次透析 B2 - MG清除

6、率：透析 B2 - MG下降率 >3 0 ％， 理想值>5 0 ％ 或膜清除率 > 2 0 m l / m i n 。,單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),,單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),,單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),適應(yīng)的透析方案： 每周 3 次， 每次 4-4.5 h( 殘 腎 G F R>2 m l·m i n-1·1 .7 3 m-2 時(shí)，

7、 如采用每周 2次血液透析， 建議每次透析5～ 5 .5h ),單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),檢測(cè)頻率：推薦每3個(gè)月1次，建議有條件的血液 透析中心每月 1次。血液采樣方法：透析前血樣從血管 通路的動(dòng)脈端采集， 透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為 5 0 ml ／ m i n ， 等待 1 5 s 后從動(dòng)脈端采血 作為透析后血樣 。采樣時(shí)避免樣本受到鹽水、 抗 凝劑等的稀釋。,單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),不達(dá)標(biāo)的

8、患者， 積極分析 并尋找原因至關(guān)重要， 常見(jiàn)原因：1 ．血清肌酐和尿素氮水平2 ．患者因素3 ．技術(shù)因素4 ．血液／ 透析液流速,臨床充分透析指標(biāo),一般情況好，無(wú)不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正良好無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),干體重的定義：臨床上因透析超濾能夠達(dá)到最 大限度的體液減少、 且不發(fā)生低血壓時(shí)的體重，

9、即采 用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時(shí)的體重。 此時(shí) 患者體內(nèi)基本無(wú)多余水分潴留也不缺水， 達(dá)到感覺(jué) 舒適的理想體重。,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),干體重的標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 透析過(guò)程中無(wú)明顯的 低血壓； ( 2 ) 透析前血壓得到有效控制； ( 3 ) 臨床無(wú) 浮腫表現(xiàn)； ( 4 ) 胸部 x線無(wú)肺淤血征象； ( 5 ) 心胸比 值： 男性 <5 0 ％， 女性 <5 3 ％； ( 6 ) 有條件

10、者也可以 應(yīng)用生物電阻抗法等檢測(cè)進(jìn)行綜合評(píng)估 。,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),干體重評(píng)估的新指標(biāo)：BNP（血漿B型鈉尿肽）檢測(cè)法血容量監(jiān)測(cè)法超聲生物電阻率測(cè)定,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略：（1）、強(qiáng)化超濾脫水，緩慢達(dá)到干體重值。（2）、低鹽飲食，每日鈉攝入量以<3g為宜。（3）、 對(duì)于透析前血鈉 < 135mmol/L的患者， 應(yīng)限制飲水。 （4）個(gè)體化的透析 液鈉濃

11、度，可考慮通過(guò)測(cè)定 3次患者透析前血鈉水 平， 計(jì)算其平均血鈉濃度， 乘以9 5 ％即個(gè)體化透析 液鈉濃度。。,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略： （5） 延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)， 保持較低 的超濾率； （6）采 用低溫透 析 （透析 液溫 度 < 3 5℃） （7）合理用藥， 減少大量藥物應(yīng)用導(dǎo)致 的患者水?dāng)z人量增加。,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),透析間期體重的控制標(biāo)

12、準(zhǔn)：患者工作 日體重增長(zhǎng)不要超過(guò) 1 k g ， 周末不 要超過(guò) 1 ． 5～ 2 kg，透析 間期體重增長(zhǎng)率 <5 ％干體重,體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),糾正代謝性酸中毒依靠最佳的透 析頻率以及有效的單次透析劑量來(lái)控制代謝性酸中 毒。透析次數(shù)不夠：透析+藥物。,臨床充分透析指標(biāo),一般情況好，無(wú)不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正良好無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙

13、體力恢復(fù)，有生活、工作能力,血壓的管理,現(xiàn)狀：于血液透析模 式的特點(diǎn)導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境呈現(xiàn)周期性波動(dòng)狀態(tài)， 如 何合理選擇血壓測(cè)定方式、 決定患者臨床預(yù)后的血 壓測(cè)量時(shí)間點(diǎn)以及具體的血壓值控制水平， 至今未能達(dá)成共識(shí)。,血壓的管理,： 透前收縮壓 ( S B P)<1 6 0 m mH g ( 含藥物治療狀態(tài)下)血液透析 患者透析前 S B P 1 3 0—1 6 0 m mH g ， 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最 低。,血壓的管理,血壓

14、不達(dá)標(biāo)的主要原因：1、 透析處方不合理， 未達(dá)到充分透析， 影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效 清除； 2、干體重設(shè)置不合理( 未能有效超濾脫水) ； 3、降壓藥物治療方案不合理；4、 透析液鈉離子濃度不合理； 5、患者教 育不到位， 飲食控制不佳。,臨床充分透析指標(biāo),一般情況好，無(wú)不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正良好無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力,血清

15、白蛋白水平,血清 A l b≥3 5 g/L ； 建議有條件者血清 Al bI >4 0 g/L。血清 A l b水平是反映患者營(yíng)養(yǎng)水平與狀態(tài)的常用指標(biāo)。 血清 A l b<3 0 g/L 的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高達(dá)兩倍。 血清 A l b水平 被普遍認(rèn)為是預(yù)測(cè)透析患者生存率的指標(biāo),血清白蛋白水平,血清白蛋白不達(dá)標(biāo)的原因： 透析處方不合理， 導(dǎo)致 透析不充分； 胃腸道疾??； 惡性腫瘤； 系統(tǒng)性活動(dòng)

16、性 疾病如狼瘡活動(dòng)； 惡液質(zhì)； 飲食結(jié)構(gòu)不合理， 特別是 熱量與蛋白質(zhì)攝入不足等。,血清白蛋白水平,提高白蛋白的措施： 充分合理透析 治療原發(fā)病或合并癥 飲食合理搭配 藥物：a-酮酸,臨床充分透析指標(biāo),一般情況好，無(wú)不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正良好無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力,血紅

17、蛋白水平,推薦H b ≥1 0 0 g ／ L ， 且 <1 3 0 g ／ L ； 建議 H b水平 維持于 1 1 0～ 1 3 0 g ／ L,血紅蛋白水平,H b水平不達(dá)標(biāo)的原因： 透析處方不合理， 長(zhǎng)期 透析不充分； 未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理； 鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理； 缺乏維生素 B 或葉酸； 營(yíng)養(yǎng)不良； 合并其他疾??； 飲食方案不合理等。,血紅蛋白水平,H b水平不達(dá)標(biāo)的原因：

18、透析處方不合理， 長(zhǎng)期 透析不充分； 未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理； 鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理； 缺乏維生素 B 或葉酸； 營(yíng)養(yǎng)不良； 合并其他疾?。?飲食方案不合理等。,血紅蛋白水平,評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（每個(gè)月查一次）；（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；（3）鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，CRP（每三個(gè)月查一次）；（4）未能明確貧血病因時(shí)，可進(jìn)行維生素B12、葉酸、骨

19、髓穿刺、糞便隱血等檢查。,臨床充分透析指標(biāo),一般情況好，無(wú)不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正良好無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,血清鈣、 磷及甲狀旁腺素水平是目前反映透析 患者慢性腎臟病一 骨礦物質(zhì)代謝紊亂的核心指標(biāo)， 嚴(yán) 重影響患者長(zhǎng)期預(yù)后與生活質(zhì)量。維持性血液透析 患者的鈣、 磷代謝紊亂是常見(jiàn)并發(fā)癥， 伴

20、隨這些紊亂 同時(shí)合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、 血管鈣化以及腎性骨病等損害。透析患者的高血磷水平是患者 全因與心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,透前校正血鈣： 2.10- 2.75mmol/L ； 透前血磷 :1.13-1.78 mm o l /L ； 透前血 i P T H： 150～ 300 n g,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,鈣、 磷不達(dá)標(biāo)的可能原因： 1、

21、透析方案不合 理， 如血流量過(guò)低、 透析液流速低、 透析膜面積小或 通透性差、 透析液中鈣離子濃度過(guò)高或過(guò)低、 每次或 每周透析時(shí)間較短等； 2、飲食控制不佳( 攝人過(guò)高或 過(guò)低的鈣、 磷等) ； 3、藥物治療方案不合理， 如未合理應(yīng)用活性維生素 D或類似物、 磷結(jié)合劑、 鈣劑等；4、 對(duì) 患者的監(jiān)測(cè)不規(guī)律、 不及時(shí)、 不恰當(dāng)。,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,鈣、 磷不達(dá)標(biāo)的措施： （1）充分透析； （