余學(xué)清血液透析充分性及影響因素

1、血液透析充分性及影響因素,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科余 學(xué) 清,主要內(nèi)容,● 透析充分性的定義● 透析充分的臨床意義● 透析充分的評(píng)估方法● 透析充分的評(píng)估指標(biāo)● 影響透析充分的因素,血液透析充分性的定義,從最初的維持生命 → 最佳透析方案 ● 減少短、長期并發(fā)癥和死亡率 ●易于操作和實(shí)施 ● 保持病人較高的生活質(zhì)量,透析充分性,病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會(huì)回歸 ●患病率 ●死亡率,

2、溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達(dá)到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,Santoro, Kidnye Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無,,,周圍神經(jīng)病變少或無,,,血液透析充分性的目標(biāo),,透析充分的臨床意義,水負(fù)荷過多的危害,水潴留,心腦血管疾病,,高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療,Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69

3、P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01),Held et al, KI 1996,URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.89/5

4、URR, % (P<0.01),Held et al, KI 1996,平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率的影響,?Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),,,,,,,,,,X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性?Kt/VHEMO研究,,,,HEMO研究,,,,●高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.96，與低Kt/

5、V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義●高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HEMO研究結(jié)果,kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究,,,作者 時(shí)間 研究設(shè)計(jì) 病人數(shù) 觀察時(shí)間 結(jié) 果Lowrie 1981 前瞻、對(duì)照 165 24~48w 低TACurea，低死亡率(NCDS資料)

6、Gotch, 1985 前瞻、對(duì)照 165 24~ 48w kt/v與死亡率負(fù)相關(guān), NCDS 提出充分 透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v?1.0, nPCR 1.0g/kg/dOwen 1993 回顧性

7、 13400 10/90~3/81 低URR與高死亡危險(xiǎn)相關(guān)Goldwasser 1993 回顧性 139 22mo URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)Collins 1994 回顧性 1800 89~91 kt/v與死亡率明顯相關(guān), 理想kt/v

8、 CKD為1.2~1.4, DM者?1.4 Hakim 1994 前瞻、非對(duì)照 130 88~91 提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 89~92 高kt/v和URR與低標(biāo)化

9、死亡率相關(guān) kt/v和URR可預(yù)測(cè)死亡Held 1996 回顧性 2300 1.5~2.4y kt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)

10、 kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān),,透析充分與生存質(zhì)量,● KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來，是專門為評(píng)估維持性

11、透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(jì)。 ● KDQOL-SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA),廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對(duì)比 — SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對(duì)比 — KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaⅹP 、Kt/V與生

12、存質(zhì)量關(guān)系,生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（ SPL) 腎病對(duì)日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD) 工作狀況(WS) 認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會(huì)支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE),Ca X P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2

13、210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829,Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9

14、780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896,,,,甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系,生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適 腎病對(duì)日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會(huì)支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)患者滿意度,β2微球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.073

15、0.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466,甲狀旁腺素 r p-0.525 ＜0.001-0.581 ＜0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127

16、-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 ＜0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856,,,,鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響,Ca x P 乘積(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的評(píng)估指標(biāo),血液透析水分清除的評(píng)估,●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達(dá)到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！?/p>

17、無浮腫、心力衰竭,在線血容量監(jiān)測(cè),●超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高●血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測(cè)光學(xué)反射方法血粘稠度法,血透中血容量變化的三種典型曲線,血容量變化的三種典型曲線,● A型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重● B型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重● C型血容量變化曲線脫水速度或總量

18、過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓,生物電阻抗(BIA),●生物電阻抗儀分別測(cè)定TBW、ICF、ECF●對(duì)比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),AS

19、AIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333,溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo),● 溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 ? 2-微球蛋白● 透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時(shí)間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI,Kt/V和URR與透析充分性,是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除

20、間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V和URR的計(jì)算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對(duì)數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN—透析后BUNURR =

21、 透析前BUN,,美國推薦的Kt/V和URR值,時(shí)間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） ?1.21997(DOQI) 處方?1.3, 實(shí)際?1.2 處方?70%, 實(shí)際?65％ DM ?1.42001(DOQI) 處方?1.3, 實(shí)際?1.2

22、 處方?70%, 實(shí)際?65％ DM?1.4,,,,病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)透析相關(guān)因素,影響Kt/V和URR的因素,體重對(duì)kt/v和URR的影響,相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對(duì)上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑

23、量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究,超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響,URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降,超濾量(?wt)對(duì)Kt/V和URR的影響,血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響,再循環(huán) %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影

24、響NKF-K/DOQI,透析結(jié)束后 對(duì)BUN 對(duì)Kt/v或 生理學(xué) 評(píng)價(jià)的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血

25、 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間2

26、~3 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 5~10 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù)

27、 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間,,,,其他影響

28、Kt/V值的因素,影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分,時(shí)間平均尿素濃度(TACurea),TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切

29、NCDS 推薦TACurea應(yīng)＜17.9mmol/L,蛋白分解代謝率(PCR),nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d),溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI),SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)

30、等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚,中分子毒素清除的評(píng)價(jià),雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和? 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除,鈣磷代謝,血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：2.

31、7~4.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.5~5.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.4~9.5mg/dL)鈣磷乘積目標(biāo)<55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何達(dá)到水的充分清除？,確定適當(dāng)?shù)母审w重,準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測(cè)水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評(píng)估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，<干體重

32、的3%,在線血容量監(jiān)測(cè),應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，總量<10~15%,鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線,減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,預(yù)防透析相關(guān)低

33、血壓,降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時(shí)間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進(jìn)食使用?受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,水負(fù)荷過多的處理,限制水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析,如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除？,透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時(shí)間,制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,透析劑量的個(gè)體化,糖尿病者Kt/V?1.4低

34、體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時(shí)間或更高的K值,實(shí)際Kt/V值可能低于處方值,按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測(cè)1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國血透患者URR或Kt/V達(dá)標(biāo)情況1990年平均URR為58.9%，69％患者URR<65%1

35、993年平均URR為62.7%，57％患者URR<65%1996年20％以上患者Kt/V<1.21997年平均URR68％，28%URR<65%,Kt/v和URR實(shí)際值低于處方值的原因,,,,,,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循環(huán),血流量減少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,提高中分子物質(zhì)的清除,高通量透析器血液濾過血液透析濾過聯(lián)合血

36、液灌流,低Kt/v和URR的診斷思路,Kt/v值下降,檢查透析器性能 ●清除率 ●膜面積 ●復(fù)用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量,檢查血管通路 ●穿刺針位置 ●穿刺針太小 ●血流量不足 ●再循環(huán)量,病人的透析處方劑量是否合適?,修正透析處方,,否,,,尋找可能原因 ●低血壓 ●順從性 ●抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,,采血是否規(guī)范,否,,規(guī)范采