血液透析充分性及評估_第1頁
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文檔簡介

1、血液透析充分性及評估,,內(nèi)容,血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,腎功能衰竭時(shí)在體內(nèi)蓄積的物質(zhì),透析不充分的表現(xiàn),尿毒素潴留過多: 皮膚干燥、痛癢、汗排泄不出、膚色發(fā)黑 貧血癥狀 消化道癥狀(惡心、 嘔吐、食欲不振) 精神、神經(jīng)癥狀鉀、鈣磷潴留過多:

2、高鉀血癥等 鈣沉著水潴留過多: 高血壓 心功能不全(心衰) 心包炎 肺水腫,水負(fù)荷過多的危害,,心腦血管疾病,,CaⅹP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域 CaⅹP Kt/V r

3、 p r p腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量(KDTA)-0.220.0490.2730.039癥狀與不適( SPL) -0.2480.0330.2340.046腎病對日常生活的影響(EKD) -0.2210.0470.2570.044腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD) -0.1590.156

4、0.0550.684工作狀況(WS) -0.2170.0440.0090.948認(rèn)知功能(CF) -0.0610.5890.1680.213社交質(zhì)量(QSI) -0.0

5、840.4570.0040.978性功能(SeX) 0.1020.380.1790.2睡眠(Sleep) -0.2610.010.0420.754社會支持(SoS)

6、 0.0910.4430.0970.473透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE) 0.0240.8290.0180.896,,鄭智華, et al. 中山大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào), 2004(in press),甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域 甲狀旁腺素β2-微球蛋白

7、 r p r p腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量 -0.525 <0.001-0.0530.683癥狀與不適 -0.581 <0.001-0.0880.498腎病對日常生活的影響 -0.351

8、 0.002-0.0730.574腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān) -0.0860.455-0.1070.408工作狀況 -0.1760.1270.0240.854認(rèn)知功能 -0.2250.049-0.1270.325

9、社交質(zhì)量 -0.1630.156-0.1570.224性功能 -0.1180.317-0.0430.742睡眠 -0.545 <0.001

10、0.1870.146社會支持 -0.2110.066-0.0950.464透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì) 0.0710.5390.0060.961患者滿意度 0.0210.8560.0940.466,鄭智華, et al. 中山大學(xué)

11、學(xué)學(xué)報(bào), 2004(in press),低血清白蛋白與臨床預(yù)后之間的關(guān)系,血透261例,腹透171例,血清白蛋白降低10g/L對相對危險(xiǎn)性的影響,,,,,,Foley RN,JASN 1996;7:728,高血磷對預(yù)后的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,1.00,1.25,1.50,1.1-4.5,4.6-5.5,5.6-6.5,6.6-7.8,7.9-16.9,,相對死亡危險(xiǎn) (RR),,按照血清磷分組 (mg/dL),,1.00,,1.00,,1.02,,1.18*,,1.39**,,,,,透析充分性定義,與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量,稱為最理想透析。,,透析充分性,病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸

13、中毒糾正,液體控制:達(dá)到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,,Santoro, KI, 2000,癥狀少,并發(fā)癥少或無,,,周圍神經(jīng)病變少或無,,,血液透析充分性,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),病人自我感覺良好適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125umol/kg/d)血壓得到良好控制(<150/90mmHg)沒有明顯的液體負(fù)荷( < 3%體重)HCO3 ≧22mmol/L、輕度高磷血癥,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),血清白蛋白≧

14、35g/L血色素>100g/L,Hct < 30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常Kt/V ≧1.3,URR ≧70%,nPCR > 1.0g/kg/d,Kt/V和URR與透析充分性,Kt/V和URR反映透析溶質(zhì)清除效果,是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除可間接反映分子量更大、更難測定、毒性更強(qiáng)的氮源性尿毒癥毒素的清除多數(shù)研究表明,Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V與死亡相對危險(xiǎn)性,RR,Kt

15、/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01),Held et al, KI 1996,URR與死亡的相對危險(xiǎn)性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02

16、,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.89/5 URR, % (P<0.01),Held et al, KI 1996,平衡后Kt/V對血透死亡率的影響,?Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),,,,,,,,,,X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性?Kt/VHEMO研究

17、,高Kt/V組患者死亡相對危險(xiǎn)度為 0.96,與標(biāo)準(zhǔn)Kt/V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Kt/V:1.3-1.7住院率、死亡率、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量未得到改善,HEMO研究結(jié)果,,透析充分性,病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,液體控制:達(dá)到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,,Santoro, KI, 2000,癥狀少,并發(fā)癥少或無,,,周圍神經(jīng)病變少或無,,,血液透

18、析充分性,kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究,,,作者 時(shí)間 研究設(shè)計(jì) 病人數(shù) 觀察時(shí)間 結(jié)果Lowrie 1981 前瞻、對照 165 24~48w 低TACurea,低死亡率(NCDS資料) Gotch, 1985 前瞻、對照 165 24~ 48w kt/v與死亡率負(fù)相關(guān),

19、NCDS 提出充分 透析標(biāo)準(zhǔn):kt/v?1.0, URR ?1.0g/kg/dOwen 1993 回顧性 13400 10/90~3/81 低URR與高死亡危險(xiǎn)相關(guān)Goldwasser 1993 回顧性 1

20、39 22mo URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)Collins 1994 回顧性 1800 89~91 kt/v與死亡率明顯相關(guān), 理想kt/v 非DM者為1.2~1.4, DM者?

21、1.4 Hakim 1994 前瞻、非對照 130 88~91 提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 89~92 高kt/vURR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)

22、 kt/v和URR可預(yù)測死亡Held 1996 回顧性 2300 1.5~2.4y kt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān) kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再

23、下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān),,Kt/V自然對數(shù)公式,Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/WIn: 自然對數(shù)R:透析后尿素/透析前尿素T:透析治療時(shí)間(h)UF:超濾量(L)W:透析后體重(KG),尿素下降率測定,URR=100X(1-Ct/Co)Ct:透析后尿素濃度Co:透

24、析前尿素濃度,影響血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式殘余腎功能 血流量血管通路再循環(huán) 透析液流量透析后尿素反跳 治療頻率容量及血壓控制 治療時(shí)間透析器效能 超濾量其他,體重透析器復(fù)用超

25、濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)其他影響因素: 透析器性能、血流量、透析液流量、透析時(shí)間,影響Kt/V和URR的因素,體重對kt/v和URR的影響,相同的透析劑量(Kt),不同體重者kt/v值不同小體形低體重,其V值小,Kt/V值高體重大,其V值大,kt/v值低針對上述問題,有人提出根據(jù)體重的0.75次方來校正透析劑量,其臨床意義有待進(jìn)一步研究,超濾量對Kt/V和URR的影響,URR并未考慮超濾的影

26、響Kt/V隨超濾量增加而升高,會導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓,導(dǎo)致透析時(shí)間縮短,使Kt/V下降,血液通路再循環(huán)對有效尿素清除的影響,再循環(huán) %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,血液再循環(huán)定義,從透析器出口流出的血液,未與組織進(jìn)行交換,又進(jìn)入透析器入口進(jìn)行透析,稱為血液再循環(huán)。,減少重復(fù)循環(huán)的措施,1保持動脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離2定期檢查A-V瘺,及時(shí)糾正狹窄(手術(shù)、放

27、射學(xué)干預(yù)60%)3使用經(jīng)皮靜脈導(dǎo)管,防止動靜脈通路反接,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI,透析結(jié)束后 對BUN 對Kt/v或 生理學(xué) 評價(jià)的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán)

28、 不適宜采血 血液,BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最

29、 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間2~3 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 5~10

30、 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最

31、 佳采血時(shí)間,,,,評價(jià)血透充分性血樣本采集方法,透析前樣本 - 進(jìn)針后立即從瘺管針采血樣本,針不要預(yù)沖 - 如瘺管針預(yù)沖 或通過留置導(dǎo)管透析,先抽出10ml血,再收集血樣本,以免污染。透析后樣本 - 透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染,將過高估計(jì)透析劑量 - 透析結(jié)束時(shí),超濾率設(shè)置為零。 - 血泵減至50-100ml/min。 -

32、 血泵停止10秒鐘后,從瘺管針采血3ml測定 - 所有標(biāo)本一起送到實(shí)驗(yàn)室,同批測定,K/DQOi指南,對于成年及兒科患者,最低推薦劑量Kt/v > =1.2或URR > = 65%如低于最低劑量,至少應(yīng)采取以下措施之一: 1)檢查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯(cuò)誤; 2)增加血液透析設(shè)定劑量; 3)停止使用再處理的空心纖維透析器。在采取上述干預(yù)措施后,應(yīng)增加測定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量

33、達(dá)不到,設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1.3,而相應(yīng)的URR為70%。,低Kt/v和URR值的診斷思路,Kt/v值下降,檢查透析器性能--清除率--膜面積--復(fù)用后TCV--透析器凝血--透析液流量,檢查血管通路--穿刺針位置--穿刺針太小--血流量不足--再循環(huán)量?,病人接受的透析處方劑量是否充分?,修正透析處方,,否,,,尋找可能原因--低血壓--順從性--抗凝不充分?,是,Coyne, JASN, 1997,,采血

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