急性腦血管病診治流程

1、急性腦血管病診治流程,朱幼玲,急性腦血管病概念,腦血管病又稱腦血管意外、腦中風、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。 是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。,急性腦血管病分類,,腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦中風現(xiàn)狀,近30年來我國腦中風的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，每年發(fā)生中風事件20

2、0萬，每年死亡人數(shù)超過120萬，是發(fā)達國家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費用超過100億人民幣。,,腦中風的年發(fā)病率：109.7-217/10萬； 患病率：719-745.6/10萬； 死亡率：116-141.8/10萬；其中：75％患者伴有偏癱； 25-50％的患者日常生活只能 部分或完全依賴。,預(yù)計2020年，世界

3、疾病負擔將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍,,高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率 其中70-80%是缺血性腦血管病,,治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺血 半暗帶 溶栓治療 神經(jīng)保護劑 腦血管病急救流程：7D’s Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug,腦血管病早期救治影響因素,Detection 癥

4、狀 體征識別 救治意識 對溶栓治療的了解卒中病人到院時間影響因素：Dispatch Delivery 經(jīng)濟 醫(yī)療環(huán)境 距離 文化,DeliveryDoor,,程序 時間目標 Door——醫(yī)師接診 5' Door——檢驗

5、 10' Door——檢驗完成 20' Door——CT完成 25' Door——讀CT

6、 30' Door——MR完成 50' Door——讀MR 55' Door——治療 60

7、9;,時間就是大腦 TIME IS BRAIN,美國NINDS 試驗顯示： 對3h時間窗內(nèi)接受rt-PA治療缺血性中風，患者能夠增加13%非依賴生存。歐洲ECASS II研究終點顯示： 對6h時間窗內(nèi)接受治療的中風患者中，能夠增加 8%非依賴生存病人。,顱內(nèi)出血血腫擴大的控制,“對于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時的病人, 進行極早期止血治療, 也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化。NOVO7 Mayer. Stroke 2

8、003; 34:224-229,,在國外仍有95％的腦梗塞患者得不到溶 栓治療；我國能夠得到溶栓治療的病人不到1％；在Scandinavia地區(qū) 大約：30% 3小時內(nèi)到達醫(yī)院， 40-50% 6小時內(nèi)到達， 50-60% 12小時內(nèi)到達。,“中風是急癥”的觀念建立,來源于： 院前公眾的教育，來源于： 院前和院內(nèi)對急性中風醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工

9、作的訓練，來源于： 急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實施。,減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率,建立急性腦中風急救意識 公眾意識、醫(yī)護人員意識建立急性腦中風急救系統(tǒng) 救護系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)建立急性腦中風院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救“綠色通道”、實施急性期“中風 單元” 的基本標準要求,公眾教育提出：,6R: Recognize: 迅速識別中風React: 立即打急救電話Response: 送病人到有中風資

10、質(zhì)的醫(yī)院Reveal: 迅速而正確的診斷RⅩ: 在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療Rehabilitation: 康復(fù)治療,,5S (5 Sudden):突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。突然語言、意識或理解障礙。突然頭暈平衡障礙、行走困難。突然單眼或雙眼失明。突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。,急性腦血管病的主要癥狀,偏盲,偏身感覺 障礙,構(gòu)音障礙,失語癥,半惻空間忽視,偏癱,平衡障礙,四肢不協(xié)調(diào)

11、,復(fù)視,失用,院前中風篩檢表,許多科研組為幫助院前急救人員識別中風，制作了中風篩檢工具，包括：洛杉磯院前中風篩檢表（LAPSS）辛辛那提院前中風篩檢表、NIH院前中風量表、TELE-BAT遠程救護可視系統(tǒng),Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS,尋找下列體征之一（任何一個異常強烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齒或微笑） 正常：兩側(cè)面部運動對稱 異常：一側(cè)面部運動

12、不如另一側(cè)上肢無力(令病人閉眼，雙上肢伸出10秒) 正常：雙上肢運動一致或無移動 異常：一側(cè)上肢無移動，另一側(cè)下落言語異常（令病人說：辛辛那提的天空是藍色的） 正常：用詞正確，發(fā)音不含糊 異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講,NIH院前中風量表,如果病人出現(xiàn)下列一種或多種情況認為是陽性的：1.有面癱2.一側(cè)肢體肌力強度不同3.言語異常（言語不清，由于運動性失語或感覺性失語而用詞不當，

13、不能說話）,急診診斷檢查要求：,1、 CT 2 、心電圖和胸片 3 、臨床生化 全血計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間 、 APTT、血漿電解質(zhì)、血糖、CRP、血沉， 肝腎生化分析。 4、 脈搏、血氧測定,急性期治療的目標：,（1）減少梗死的腦組織的面積。（2）預(yù)防并發(fā)癥。（3）降低致死率和致殘率。（4）預(yù)防中風的再次發(fā)生。,為達到以上的目標，需要

14、,1、明確診斷及診療計劃。2、處理血糖，血壓，體溫因素。3、治療以血管的再通（溶栓治療）及阻止神經(jīng) 細胞死亡的機制（神經(jīng)保護）。4、防治并發(fā)癥（吸入性感染，應(yīng)激性潰瘍，深 靜脈血栓，肺栓塞，繼發(fā)性腦出血，癲癇） 5、盡早進行二級預(yù)防，減少中風的再次發(fā)生率。6、盡早的進行康復(fù)治療,流程管理,流程管理就是細節(jié)管理，即在患者就醫(yī)的每一個環(huán)節(jié)中都制定一套符合本院實際情況、可操作的規(guī)范，并給予量化。盡量

15、減少人為因素的作用，并且對每一項流程都責任到人，形成一套各行其是、各同其責的管理制度，讓每一個人都有章可循。 在美國，90％的糾紛不是技術(shù)問題，而是服務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避免的。,急性腦血管病的診治流程,歐洲的流程,立即一般評估：自到院后<10'生命體征血標本：血常規(guī) 血型 凝血功能 血糖 電解質(zhì) 腎功能 ECG一般神經(jīng)功能評估卒中小組到達開辟靜脈通道,立即神經(jīng)功能評

16、估：自到院后<25'回顧病史確定發(fā)病時間大體檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 確定卒中嚴重程度（NIH Scale）急診CT（Door--CT完成：<25'）讀CT (Door--讀CT：<30'),EMS評估和反應(yīng)：EMS成員立即評估獲得院前卒中資料：言語困難、面癱、肢體無力對可能的卒中通知醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)運醫(yī)院,,

17、,可能急性缺血性卒中：重讀CT：是否有病灶重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否癥狀易變，是否癥狀迅速恢復(fù)復(fù)習溶栓方案：是否有禁忌復(fù)習病人資料：目前缺血發(fā)作是否>3h,神外會診：動脈瘤AVM瘤卒中小腦出血腦室出血巨大血腫,,對急性出血的最初處理：停用任何抗凝劑逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂監(jiān)測、降顱壓及支持治療側(cè)腦室穿刺CT定位血腫穿刺,如果高度懷疑SAH，CT（—），行LP（LP后禁忌溶栓治療）,,,病人是否符合溶栓條件,,

18、,回顧對病人及家庭的危險性/益處：如果可接受— 開始溶栓治療（Door—治療：<60'）進入監(jiān)護室神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測： 如果惡化，即刻行CT監(jiān)測BP及生命體征：溶栓24h內(nèi)不進行抗凝及抗血小板治療 24h后復(fù)查CT,,對急性缺血的最初處理 監(jiān)測、降顱壓及支持治療考慮抗凝治療考慮抗血小板治療頸動脈狹窄： 50%PTA或CEA,,,,,,神外,,,卒中監(jiān)護病房,,,,DSA,UCG頸A超聲,可