2015.8手術(shù)部位感染

1、由手術(shù)部位感染想到的——淺析感控團(tuán)隊(duì)的作用,醫(yī)院感染管理辦公室2015.8,手術(shù)室醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,（一）手術(shù)室的布局與環(huán)境（二）手術(shù)室環(huán)境因素（三）手術(shù)人員外出的影響因素（四）手術(shù)時(shí)間對(duì)感染的影響因素（五）執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作的影響因素（六）執(zhí)行外科手衛(wèi)生的影響因素（七）手術(shù)皮膚消毒的因素（八）術(shù)前處置的影響因素（九）病人自身因素（十）患者體內(nèi)植入物的影響因素（十一）一次性使用醫(yī)療用品管理影響因素（十二）手術(shù)物

2、品的清潔安全因素（十三）手術(shù)中預(yù)防感染處置影響因素,手術(shù)室控制感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié),（一）手術(shù)室控制感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)（二）手術(shù)人員的感染控制管理（三）手術(shù)物品感染控制管理（四）加強(qiáng)手術(shù)室消毒滅菌監(jiān)測(cè)（五）對(duì)外來(lái)人員、外來(lái)物品管理（六）加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理（七）手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌管理（八）配合做好圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（九）嚴(yán)格感染手術(shù)隔離管理（十）手術(shù)室醫(yī)療廢物的管理,技術(shù)指南 相關(guān)概念,,SSI包括：表淺手術(shù)切口感染、深

3、部手術(shù)切口感染和器官感染。無(wú)植入物手術(shù)，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)；有植入物手術(shù)，（如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的深部軟組織或器官的感染。手術(shù)切口自然裂開(kāi)常見(jiàn)原因：技術(shù)問(wèn)題、腹壓增高、脂肪液化、感染。SSI的危險(xiǎn)因素包括患者方面和手術(shù)方面。手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情

4、況等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。,感控指南 相關(guān)概念,外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)——管理要求,1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施逐步降低感染率。4.嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使

5、用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。5.評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，做好各項(xiàng)防控工作。,感控指南 相關(guān)概念,,術(shù)前住院時(shí)間　手術(shù)持續(xù)的時(shí)間,備皮方式及時(shí)間,手術(shù)部位皮膚消毒,手術(shù)室環(huán)境,手術(shù)技術(shù)　　預(yù)防性抗菌藥物,手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作,手術(shù)器械的滅菌,手術(shù)方面,術(shù)中管理？,感控指南 相關(guān)概念,（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照

6、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。,（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。,參與人的管理,感染預(yù)防要點(diǎn)—手術(shù)

7、前,感控指南 相關(guān)概念,手術(shù)室的消毒隔離,1.嚴(yán)格按照無(wú)菌—清潔—污染的順序分類安排手術(shù)。2.進(jìn)入手術(shù)室的人員嚴(yán)格按規(guī)定更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。術(shù)前嚴(yán)格外科手消毒，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；外出時(shí)需更換外出衣和鞋。3.每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格按要求進(jìn)行消毒。4.連臺(tái)手術(shù)的房間必須在環(huán)境、物表等清潔、消毒處理完成后才能進(jìn)行下一病人的手術(shù)；連臺(tái)手術(shù)者必須重新手消毒后，才能開(kāi)始下一病人手術(shù)。5.不同區(qū)

8、域使用的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。6.嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員數(shù)量（≤2人?。?.手術(shù)間門在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。8.接送病人采用交換車，定期消毒，按要求使用。接送隔離病人平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。9.隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。10.消毒劑按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用。11.手術(shù)人員和器械清洗消毒人員，操作過(guò)程中應(yīng)做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。,（

9、二）感染預(yù)防要點(diǎn)——手術(shù)中。,（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。減少快速滅菌方法的使用（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。,感控指南 相關(guān)概念,感染預(yù)防要點(diǎn)——手術(shù)中。,

10、（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水等液體。（8）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。,感控指南 相關(guān)概念,手術(shù)部位感染的多維因素,對(duì)手

11、術(shù)團(tuán)隊(duì)、高層領(lǐng)導(dǎo)、和患者及其家屬進(jìn)行預(yù)防技能的教育；關(guān)注于減少障礙和提高依從循證實(shí)踐來(lái)實(shí)施策略從而降低手術(shù)部位感染；評(píng)估工具、實(shí)踐和長(zhǎng)期手術(shù)部位感染率。,,,行動(dòng)：手術(shù)部位感染的團(tuán)隊(duì)防控,一、病人方面,1. 備皮方式：如毛發(fā)較長(zhǎng)影響手術(shù)時(shí)建議剪毛，但不剃毛。備皮時(shí)機(jī)：切皮前。2. 控制血糖3. 治療現(xiàn)存的感染4. 戒煙的時(shí)限5. 糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫情況6. 縮短術(shù)前待床日≤72小時(shí),二、手術(shù)人員方面,1.患有呼吸道

12、感染者禁止參與手術(shù) 2.上臺(tái)手術(shù)時(shí)戴全封閉式帽子，口罩 3.外科洗手：每個(gè)步驟時(shí)間要保證，手消液完全待干后再戴手套 4.戴雙層手套（內(nèi)層與外層質(zhì)量厚度的區(qū)別） 5.手套更換（破洞的測(cè)試 ）,三、手術(shù)操作方面,1.避免手術(shù)黏貼巾的松動(dòng) 。2.每一手術(shù)步驟后，都要用鹽水沖洗，清除渣屑雜質(zhì) 4.使用雙極電刀電凝止血后即刻用冷鹽水降溫 5.抗菌液體沖洗（或外用鹽水） 6.創(chuàng)面的出血（滲血）情況的處理 7.手術(shù)視野的暴露時(shí)間8

13、.選擇單股手術(shù)縫線或抗感染縫線。9. 選擇皮內(nèi)縫合，醫(yī)用皮膚表面縫合器 “拉鏈” 。10.徹底清除死腔及壞死組織。11.盡量勿進(jìn)入內(nèi)臟12.徹底引流，引流管口應(yīng)遠(yuǎn)離手術(shù)切口，另外放置。,手術(shù)感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,高功率燒灼過(guò)多使用燒灼異物放置（植入物或器械）外科引流外科技術(shù)止血技術(shù)差組織外傷死腔組織缺血,術(shù)中管理？,組織內(nèi)的損傷是肉眼看不到的！,外科醫(yī)生必須做到：技術(shù)精益求精重視縫合材料建議手術(shù)選用組織相

14、容性好，可吸收的縫合材料。,又一認(rèn)識(shí)：預(yù)防SSI的關(guān)鍵,理想的手術(shù)縫線,通用性（能適用于任何外科手術(shù)）無(wú)菌性、無(wú)電解性、無(wú)過(guò)敏性及無(wú)致癌性易于操作，打結(jié)時(shí)不致松開(kāi)，縫線本身不致磨損或裂開(kāi)組織反應(yīng)輕微，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)不會(huì)在組織內(nèi)收縮 縫合目的達(dá)到后，能被吸收而僅引起輕微反應(yīng),,絲線更易導(dǎo)致SSI,絲線可增加SSI的風(fēng)險(xiǎn),1g組織上的細(xì)菌總量超過(guò)105時(shí)，發(fā)生 外科部位感染的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)顯著增高。 但在絲線存在的情況下，只要每

15、克組織上 有100個(gè)金葡菌即可造成感染。,絲線的特性促使SSI的發(fā)生永久異物動(dòng)物蛋白非常親水,,異物反應(yīng)為細(xì)菌繁殖提供營(yíng)養(yǎng)潮濕環(huán)境使細(xì)菌繁殖更快,,,胃腸手術(shù)使用絲線與可吸收線的SSI發(fā)生率比較,36.9％,18.6％,33.3％,13.4％,1期：絲線 + 可吸收線2期：全部可吸收線,－2003年日本臨床外科學(xué)會(huì),使用吸收線和絲線縫合筋膜的對(duì)比,可吸收線 絲線 傷口裂開(kāi)

16、 1 (0.6%) 12 (7.4%) P < 0.05 縫線肉牙腫 1 (0.6%) 7 (4.3%) P < 0.1 縫線血腫 0 3 (1.8%),,,163個(gè)病例中使用0號(hào)吸收線和絲線、評(píng)估10天后、1月后和3月后情況，發(fā)現(xiàn)使用兩種不同的方法關(guān)

17、腹在裂開(kāi)方面有顯著差異,－Acta Chir Scand 142:9-12,1976,,并發(fā)癥,縫 線,P 值,,絲線更易導(dǎo)致SSI,一克組織上的細(xì)菌總量超過(guò) 105次方時(shí)，發(fā)生外科部位感染(SSI)的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)顯著增高。但在絲線存在的情況下，只要每克組織上有100個(gè)金葡菌即可造成感染。絲線的特性促使SSI的發(fā)生永久異物:異物反應(yīng)動(dòng)物蛋白 動(dòng)物蛋白:為細(xì)菌繁殖提供營(yíng)養(yǎng)非常親水:潮濕環(huán)境使細(xì)菌繁殖更快,理想的手術(shù)縫線通

18、用性(能適用于任何外科手術(shù))無(wú)菌性、無(wú)電解性、無(wú)過(guò)敏性及無(wú)致癌性易于操作，打結(jié)時(shí)不致松開(kāi)，縫線本身不致磨損或裂開(kāi)組織反應(yīng)輕微，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)不會(huì)在組織內(nèi)收縮，縫合目的達(dá)到后，能被吸收而僅引起輕微反應(yīng),術(shù)前為預(yù)熱的病人穿上襪子和戴上頭罩，穿著調(diào)溫型罩衣或?yàn)閷?shí)施心臟手術(shù)的病人穿上循環(huán)流化服。術(shù)中環(huán)境溫度－外科醫(yī)生感到舒適，又能確?；颊甙踩氖覝丨h(huán)境強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備－調(diào)溫型毯子使用經(jīng)加熱的液體和血液術(shù)后護(hù)士還要繼續(xù)提供保暖設(shè)

19、備和監(jiān)測(cè)病人的體溫（36 ℃），使患者體溫正常。,優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施—保持身體溫暖！,外科手術(shù)中熱量的散失是通過(guò)以下途徑進(jìn)行的，輻射和對(duì)流散熱占病人散熱總量的85%,臨床護(hù)理干預(yù)流程建議,溫度控制,術(shù)中低體溫導(dǎo)致氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30 分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的

20、溫暖,,患者加溫,證明可降低感染的發(fā)病率 (OR Manager 2004)每個(gè)手術(shù)室配備一個(gè)加溫機(jī)器傳導(dǎo)性加溫器的效能高于對(duì)流性加熱器，熱傳遞也更快,倡導(dǎo)正常體溫,職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液,體溫保護(hù)方面的改進(jìn),接送

21、病人車的棉被加熱，床面熱吹風(fēng)加熱被子覆蓋上過(guò)雙肩下過(guò)踝手術(shù)床溫毯預(yù)熱麻醉操作過(guò)程盡量減少病人體表暴露升溫毯靈活應(yīng)用包裹肢體或軀干上肢改布包裹為棉包裹雙足及頭部棉包裹保溫輸入液體均加溫術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)充能量（胰島素、葡萄糖、鉀、ATP）常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)建議升溫毯異型化利于局部包裹，加間斷充氣利于下肢靜脈回流,電熱毯,,,,術(shù)前停留室階段,護(hù)士應(yīng)建議患者穿上襪子和戴上頭罩以便在術(shù)前保持身體溫暖。,優(yōu)質(zhì)舒適的術(shù)中保溫,術(shù)中保暖,,四

22、、手術(shù)房間管理,1.手術(shù)房間的門應(yīng)保持密閉，盡量減少開(kāi)關(guān)次數(shù)。2.限制人員流動(dòng)，參觀者≤3人，不得串手術(shù)房間，參觀衣應(yīng)以號(hào)牌區(qū)別，限制在本?？品块g內(nèi)。3.連臺(tái)手術(shù)期間，做到上臺(tái)手術(shù)后清除所以物品，并進(jìn)行環(huán)境清潔消毒，保證凈化時(shí)間在15-30分鐘。4.帶進(jìn)手術(shù)房間的所以物品均應(yīng)做到消毒或滅菌（不得帶有外包裝）。5.手術(shù)室每周保證一天修整，徹底清潔消毒及儀器維護(hù)保養(yǎng)。,手術(shù)感控的又一研究,病歷夾進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果各病歷夾細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)

23、性率為90%。對(duì)22部醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)進(jìn)行微生物檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員手機(jī)的污染較為嚴(yán)重，菌株檢出率為95.5%，HBsAg檢出率為13.6%。有研究表明，未穿外出衣的人員污染明顯,洗手衣細(xì)菌菌落數(shù)高于穿外出衣人員2.2-2.43倍。 術(shù)前的物品準(zhǔn)備充分,避免因未能及時(shí)提供手術(shù)物品,延誤手術(shù)時(shí)間。熟練掌握手術(shù)步驟以嫻熟、敏捷的手術(shù)配合有助于縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)臺(tái)上暫末用的物品要覆蓋無(wú)菌巾,阻斷空氣中的細(xì)菌向打開(kāi)的無(wú)菌包飄落,減少器械

24、被空氣污染的幾率。帶包裝的醫(yī)用物品應(yīng)在使用前打開(kāi),減少污染幾率。統(tǒng)計(jì)顯示:由醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底導(dǎo)致細(xì)菌傳播造成感染,占醫(yī)院感染發(fā)生率的30%。,,手術(shù)部位感染的 ——2014年美國(guó)最新SSI預(yù)防指南,SSI在綜合醫(yī)院一種常見(jiàn)的并發(fā)癥,,,,,在醫(yī)院,負(fù)擔(dān),干預(yù),SSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%-5%。SSI在住院患者所有HAI中占20%。,SSI是HAI中最常見(jiàn)的、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)最高的感染。每例SSI的發(fā)生與大約7-11天術(shù)

25、后額外住院日有關(guān)。SSI患者相較沒(méi)有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風(fēng)險(xiǎn)高出2-11倍。發(fā)生SSI的患者中有77%者直接死于SSI。SSI每年消耗醫(yī)療保健相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出約為$35億-$100億。,高達(dá)60%的SSI，可通過(guò)循證醫(yī)學(xué)指南操作進(jìn)行避免。,在美國(guó),美國(guó)每年約有：16-30萬(wàn)例SSI病例。,——2014年美國(guó)最新SSI預(yù)防指南,監(jiān)測(cè)內(nèi)容國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）,——2014年美國(guó)最新SSI預(yù)防指南,1、淺表切口SSI（只

26、涉及皮膚或皮下組織的切口）；2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI；3、器官/間隙SSI（包括手術(shù)操作過(guò)程中打開(kāi)的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。,CDC及NHSN對(duì)SSI定義示意圖,——2014年美國(guó)最新SSI預(yù)防指南,監(jiān)測(cè)SSI的方法改善間接法監(jiān)測(cè)SSI發(fā)生率、減少感

27、染預(yù)防人員所花費(fèi)的人力,,直接法,,,,間接法,,,術(shù)后24-48小時(shí)開(kāi)始由醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士或感染控制與預(yù)防（IPC）專家每天對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行監(jiān)察，是SSI監(jiān)測(cè)方法中最準(zhǔn)確一種方法。雖然直接法可作為相關(guān)研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床實(shí)踐中因可行性受限而很少使用。,——2014年美國(guó)最新SSI預(yù)防指南,間接法相較直接法金標(biāo)準(zhǔn)，其既可靠（靈敏度84-89%）又具體（特異性99.8%）。其內(nèi)容中敏感性最高的幾項(xiàng)指標(biāo)：查護(hù)理記錄、國(guó)際疾病分類、第九版編碼

28、系統(tǒng)及抗生素使用情況。但SSI間接監(jiān)測(cè)法在監(jiān)測(cè)淺表切口感染方面結(jié)果并不十分可靠，尤其對(duì)出院的患者。間接法可利用醫(yī)院的自動(dòng)數(shù)據(jù)系統(tǒng)擴(kuò)大SSI的監(jiān)視范圍，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)、抗生素使用持續(xù)時(shí)間、再入院情況及二次手術(shù)，且可將微生物培養(yǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)、手術(shù)操作數(shù)據(jù)以及患者基本信息導(dǎo)入獨(dú)立的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。如：回顧微生物學(xué)報(bào)告和患者病歷、醫(yī)生和/或患者調(diào)查、篩查再入院和或二次手術(shù)情況、利用其它信息如診斷編碼、操作編碼、手術(shù)報(bào)告或抗生素使用記錄。

29、其優(yōu)點(diǎn)耗時(shí)少且可由IPC人員巡查開(kāi)展。,醫(yī)保索賠數(shù)據(jù)：可用來(lái)增強(qiáng)傳統(tǒng)SSI監(jiān)測(cè)法的監(jiān)測(cè)力度，用來(lái)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所發(fā)生的異常高或較低的SSI發(fā)生率；使用行政管理數(shù)據(jù)可以提高SSI報(bào)告和驗(yàn)證的效率。,出院后SSI監(jiān)測(cè),,荷蘭，術(shù)后出院發(fā)生深部SSI比例范圍，從結(jié)腸切除術(shù)的SSI發(fā)生率6％到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的SSI發(fā)生率88%。解釋這兩項(xiàng)手術(shù)操作發(fā)生SSI比例差異如此之大的原因，可能是這兩種手術(shù)操作傷口污染分類不同和出院后監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)有關(guān)（前者與后者

30、植入物相關(guān)操作監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為30天vs 1年）。一項(xiàng)普外預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示，結(jié)腸術(shù)后SSI中有10.5%是在患者出院后發(fā)生的。,,,,,,國(guó)家數(shù)據(jù),,,,,,,住院手術(shù),,,,,,日間手術(shù),日間術(shù)后，疾病監(jiān)測(cè)的重要性，若沒(méi)有跟蹤監(jiān)測(cè)，就可能低估了SSI發(fā)生率，并錯(cuò)失改善醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)患者安全和預(yù)防SSI發(fā)生的機(jī)會(huì)。,SSI發(fā)生率因出院后監(jiān)測(cè)方法、手術(shù)醫(yī)院、SSI類型或手術(shù)操作的不同有所差異?；谕饪漆t(yī)生和患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的出院后監(jiān)測(cè)法，其敏

31、感性及特異性都并不盡如人意。,門診處理的最常見(jiàn)的手術(shù)相關(guān)感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進(jìn)一步處理。,提高相關(guān)報(bào)告完整性，用各種方法開(kāi)始完善出院監(jiān)測(cè)后，整體醫(yī)院SSI發(fā)現(xiàn)率顯著增高。為改善醫(yī)院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監(jiān)測(cè)方法所帶來(lái)的潛在偏移，全國(guó)報(bào)告致力于統(tǒng)計(jì)并公開(kāi)患者住院期間所發(fā)生的非淺表切口SSI發(fā)現(xiàn)率、出院后SSI發(fā)生率以及需再入院接受二次處理的比例。,4.1 預(yù)防SSI基本方法,（1）

32、依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，對(duì)患者預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)證據(jù)）：切皮前1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開(kāi)始給藥時(shí)間接近1小時(shí)也是有效的，有研究對(duì)比切皮前0-30min給藥與30-60min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。對(duì)于萬(wàn)古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時(shí)給藥。許多專家認(rèn)為，應(yīng)在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦。基于具體手術(shù)操作、最常見(jiàn)引起SSI的病原體以及發(fā)

33、布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒(méi)有證據(jù)支持停藥后再次給藥對(duì)療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會(huì)增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險(xiǎn)?；诨颊唧w重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應(yīng)按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成人患者給藥3g；萬(wàn)古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對(duì)成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對(duì)病態(tài)肥胖患者計(jì)算體重給藥時(shí)

34、應(yīng)分別以理想體重+額外體重計(jì)量。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及因手術(shù)操作失血過(guò)多而需要再次補(bǔ)充給藥者，應(yīng)在2個(gè)半衰期間隔時(shí)間再次給予預(yù)防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時(shí)刻開(kāi)始計(jì)時(shí)）。結(jié)直腸手術(shù)可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。目前還沒(méi)有對(duì)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可獲得額外減少SSI風(fēng)險(xiǎn)的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準(zhǔn)備有效，而單純機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不降低SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,（2）不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作；不要

35、使用剃須刀剃除毛發(fā)（II級(jí)證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢(shì)在必行，請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（3）接受心臟手術(shù)（I級(jí)證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級(jí)證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后1、2天早6點(diǎn)血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進(jìn)行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后18-24小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國(guó)家質(zhì)量論壇都

36、支持這一新的修訂意見(jiàn)。沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)后強(qiáng)化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。（4）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥35.5℃）（I級(jí)證據(jù)）。即使是輕度低溫也會(huì)增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細(xì)胞功能，或通過(guò)刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細(xì)胞功能。此外，低體溫可能會(huì)增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個(gè)因素都會(huì)增加SSI的發(fā)

37、生率。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。,（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機(jī)械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級(jí)證據(jù)）。補(bǔ)充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當(dāng)循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施?，F(xiàn)已公布了7個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)全麻手術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣及術(shù)后通過(guò)非再呼吸性面罩吸氧2-6小時(shí)，對(duì)其中5項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補(bǔ)充氧氣可降低SSI相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）25%。（

38、6）若無(wú)禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進(jìn)行備皮（I級(jí)證據(jù)）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來(lái)進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，但單獨(dú)使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對(duì)某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)849名接受污染手術(shù)的患者使用洗必泰-酒精或聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒，洗必泰-

39、酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降低（9.5% vs 16%[P=0.004]；RR=0.59[95%CI=0.41-0.85]）。相反，一項(xiàng)單中心研究對(duì)聚維酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術(shù)的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個(gè)手術(shù)）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個(gè)手術(shù)）、洗必泰-酒精（7.1/100個(gè)手術(shù)）。沒(méi)有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消

40、毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應(yīng)按照說(shuō)明書(shū)確保使用步驟正確。,（7）胃腸道和膽道手術(shù)中可使用創(chuàng)面防水保護(hù)膜（I級(jí)證據(jù)）。這種塑料保護(hù)套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無(wú)需額外的機(jī)械拉鉤進(jìn)行牽引。最近一項(xiàng)薈萃研究對(duì)6項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護(hù)膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達(dá)45%。（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過(guò)程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級(jí)證據(jù)）。9個(gè)國(guó)家多中

41、心研究顯示，按照19項(xiàng)WHO手術(shù)安全清單進(jìn)行操作，可降低手術(shù)并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。（9）對(duì)SSI實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（II級(jí)證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)SSI發(fā)生情況進(jìn)行常規(guī)回顧分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應(yīng)應(yīng)急措施。（10）通過(guò)自動(dòng)化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強(qiáng)SSI監(jiān)控效率（II級(jí)證據(jù)）。（11）向外科科室和圍手術(shù)期工作人員及時(shí)反饋SSI發(fā)生率（II級(jí)證據(jù)）。（12）向圍手術(shù)期工作人員及時(shí)反饋目標(biāo)措施的實(shí)施情況（III

42、級(jí)證據(jù)）。（13）向外科手術(shù)人員進(jìn)行SSI預(yù)防相關(guān)知識(shí)的教育（II級(jí)證據(jù)），包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素、SSI不良結(jié)局、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預(yù)防措施等。（14）對(duì)患者本人及其家屬術(shù)前進(jìn)行SSI預(yù)防宣教（III級(jí)證據(jù)）。（15）參考有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防SSI實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程實(shí)施（如CDC、圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士及專業(yè)組織指南；II級(jí)證據(jù)）。SSI致病機(jī)制和發(fā)病可能性與以下因素具有復(fù)雜的

43、因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、合并癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，使用一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風(fēng)險(xiǎn)因素：如對(duì)手術(shù)部位和參加手術(shù)人員雙手進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員雙手保持清潔、減少手術(shù)室間不必要的走動(dòng)穿梭、對(duì)手術(shù)室空氣環(huán)境和器械進(jìn)行徹底殺菌消毒等。,4.2 不推薦作為預(yù)防SSI常規(guī)的做法,（1）不常規(guī)使用萬(wàn)古

44、霉素作為預(yù)防性抗生素用藥（II級(jí)證據(jù)）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實(shí)的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標(biāo)高危人群（包括接受心胸手術(shù)患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術(shù)等。（2）不常規(guī)推遲手術(shù)并提供腸外營(yíng)養(yǎng)（I級(jí)證據(jù)）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前全腸外營(yíng)養(yǎng)并沒(méi)有降低SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有可能增加SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)案試驗(yàn)顯示，術(shù)前或術(shù)后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比沒(méi)有顯著

45、差異，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過(guò)的縫線縫合作為預(yù)防SSI發(fā)生的策略（II級(jí)證據(jù)）。有一項(xiàng)對(duì)7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析的研究顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開(kāi)率都沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；此外，一項(xiàng)小型試驗(yàn)還擔(dān)憂使用這些縫線有增加傷口裂開(kāi)率的風(fēng)險(xiǎn)；至于使用這種縫線對(duì)機(jī)體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規(guī)使用無(wú)菌巾作為預(yù)防SSI的策略（I級(jí)證據(jù)）。切口無(wú)菌巾是指切口部位覆蓋一層無(wú)菌單，用來(lái)