手術(shù)部位感染與預(yù)防控制培訓(xùn)資料

1、2024/3/14,1,手術(shù)部位感染與預(yù)防,深圳市第二人民醫(yī)院王成友,2024/3/14,2,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,2024/3/14,3,SSI診斷標準SSI發(fā)生率SSI危險因素預(yù)防SSI干預(yù)方法,2024/3/14,4,SSI＝

2、手術(shù)切口感染,,2024/3/14,5,SSI＝皮膚軟組織感染,Skin/skin structure infections that:Involve deep, soft tissueRequire surgical interventionAre associated with significant underlying disease that complicate the response to treatment,Ce

3、llulitis,Abscess,Ulcer,cSSSI Definition,,2024/3/14,6,手術(shù)部位感染SSI Surgical Site Infection,淺表切口Superficial incisional 深部切口Deep incisional器官和腔隙Organ/Space,2024/3/14,7,切口表淺感染,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，并至少具備以下條件之一：1、切口表淺

4、流膿，有或沒有實驗室證據(jù)。2、通過無菌操作從切口表淺留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。3、至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。4、外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。,2024/3/14,8,下列情況不歸屬切口淺部感染,縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉

5、層。,2024/3/14,9,切口深部感染,術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少具備下列之一：切口深部流膿，不是來自器官/腔隙。切口自然裂開或外科醫(yī)生有目的地開放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（＞38℃并除外其他原因），局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性。直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)切口深部膿腫或其它切口深部感染的證據(jù)。外科醫(yī)生已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。2～4項，

6、需要嚴密隨訪，搜集更多的相關(guān)證據(jù)資料。與微生物專家、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論。,2024/3/14,10,切口深部感染,同時累及切口淺部及深部的感染只報切口深部感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為切口深部感染。,2024/3/14,11,器官/腔隙感染,術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染累及術(shù)中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括術(shù)中打開的器官或操作的部位。并至少具備下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，

7、引流物為膿性。2、通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。3、直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據(jù)。4、外科醫(yī)生已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。涂片陽性：白細胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。,2024/3/14,12,SSI診斷標準SSI發(fā)生率SSI危險因素預(yù)防SSI干預(yù)方法,2024/3/14,13,SSI是外科手術(shù)后最常見的感染,十九世紀

8、中葉，手術(shù)切口感染率為70％-80％目前感染率: 清潔傷口 2.1%清潔-污染傷口 3.3%污染傷口 7.1% (Am. J. Med. 1999),2024/3/14,14,發(fā)達國家的SSI發(fā)生率研究,SSI發(fā)生率(%),美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數(shù)據(jù),2024/3/14,15,發(fā)達國家的SSI發(fā)生率研究

9、,SSI發(fā)生率(%),美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數(shù)據(jù),2024/3/14,16,發(fā)展中國家的SSI發(fā)生率研究,SSI發(fā)生率(%),美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數(shù)據(jù),2024/3/14,17,不同手術(shù)的SSI發(fā)生差異較大,各類不同手術(shù)切口感染率不同，即使同一種手術(shù)，不同部位的皮膚切開，其SSI發(fā)生率不同頸部切口比腹部切口感染率低腰部手術(shù)SSI發(fā)生率6.8%腹股溝手術(shù)SSI發(fā)生率25%當手術(shù)涉及或切除有腔器

10、官時，手術(shù)后SSI發(fā)生率將增加3~5倍或更高,2024/3/14,18,國外不同部位切口SSI發(fā)生率,* 美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計,美國*,英國,2024/3/14,19,國內(nèi)不同部位切口SSI發(fā)生率,中國,中國上海市,從各類手術(shù)SSI發(fā)生情況來看，以切口淺層SSI占主導(dǎo)，其次是切口深層SSI，器官或腔隙軟組織SSI發(fā)生概率較低小于10%,2024/3/14,20,不同外科手術(shù)的SSI發(fā)生率

11、研究,Yalcin報道的4146例手術(shù)表明了不同手術(shù)SSI發(fā)生率的極大差異,2024/3/14,21,英美兩國不同外科手術(shù)SSI發(fā)生率比較,,2024/3/14,22,不同規(guī)模醫(yī)院SSI發(fā)病率研究,醫(yī)院規(guī)模越小，SSI發(fā)病率越高，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，SSI發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢當醫(yī)院規(guī)模進一步擴大至900張以上床位時，SSI發(fā)病率又出現(xiàn)上升趨勢,2024/3/14,23,我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI構(gòu)成比為7.04%；

12、2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數(shù)據(jù)顯示SSI占院內(nèi)感染的9.16%,我國的SSI發(fā)生率研究,2024/3/14,24,目前我國SSI監(jiān)測存在的問題,綜合在全部出院病人統(tǒng)計，低估SSI對外科病人的影響；沒有分層分析和危險因素調(diào)整后的比較；漏報嚴重：隨訪時間不夠（30天和1年），技術(shù)性漏報；監(jiān)測系統(tǒng)先天不足

13、：讓醫(yī)生報告；微生物監(jiān)測開展過少,2024/3/14,25,我院2005-2006年醫(yī)院感染構(gòu)成情況,,SSI構(gòu)成比＝9.6%,2024/3/14,26,SSI是醫(yī)院感染的一種主要形式，大量數(shù)據(jù)已表明外科手術(shù)切口感染占醫(yī)院感染的比例達到10%及以上，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的預(yù)后。國內(nèi)外將SSI發(fā)生率作為衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，以便有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量。,2024/3/14,27,SSI診斷標準SSI發(fā)生率SS

14、I危險因素預(yù)防SSI干預(yù)方法,2024/3/14,28,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）,病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥,2024/3/14,29,術(shù)前處理：術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）,2024/3/14,30,手術(shù)情況：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染

15、、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）,2024/3/14,31,SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）,★病人術(shù)前已有≥3 種危險因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時間長,2024/3/14,32,2024/3/14,33,大腸手術(shù),SSI發(fā)生率,危險指數(shù),202

16、4/3/14,34,長骨骨折開放性復(fù)位術(shù),危險指數(shù),SSI發(fā)生率,1,2,0,1,3,2024/3/14,35,切口的清潔程度,SSI發(fā)生率(%),178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素調(diào)查分析.,2024/3/14,36,Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection,Type of ProcedureRate of InfectionCle

17、an 30 %,Adapted from Nichols RL. Am J Surg. 1996;172:68-74.,,2024/3/14,37,切口污染程度加重，SSI發(fā)病率上升,SSI發(fā)生率(%),2024/3/14,38,SSI診斷標準SSI發(fā)生率SSI危險因素預(yù)防SSI干預(yù)方法,2024/3/14,39,第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2006.6.11~15, Tampa）會議主題：改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防,20

18、24/3/14,40,美國預(yù)防SSI的倡議,健康改善組織-十萬生命運動始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預(yù)措施 –針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例,2024/3/14,41,預(yù)防SSI干預(yù)方法,1、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物2、正確脫毛方法3、縮短術(shù)前住院時間4、維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫5、心臟手術(shù)病人血糖控制6、強制性感染報告：向公

19、眾報告感染率,2024/3/14,42,外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用,圍術(shù)期什么情況下需要預(yù)防用抗生素?抗生素種類選擇?什么時候開始用藥?抗生素應(yīng)用方法?使用單次還是多次?,2024/3/14,43,并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。,2024/3/14,44,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★ Ⅱ類清潔-污

20、染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）★Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防,2024/3/14,45,SSI的主要病原菌,Adapted from Mangram AJ et al. Infect Cont

21、rol Hosp Epidemiol. 1999;20:247-278.,,,*CoNS = coagulase-negative staphylococci.,Percent,2024/3/14,46,我院SSI的主要病原菌,2024/3/14,47,預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代

22、頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,2024/3/14,48,★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等 ★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌

23、酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）,2024/3/14,49,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,2024/3/14,50,經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲硝唑一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉 凝固酶陰性葡萄

24、球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(shù)(包 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭 （食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 孢呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈

25、球菌，革蘭陰性桿菌,2024/3/14,51,胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮； (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟；

26、 (如脆弱類桿菌） ＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或

27、 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑,2024/3/14,52,SSI發(fā)生過程,★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥,2024/3/14,53,預(yù)防用藥時機,★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”

28、★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前30 min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（> MIC 90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天,2024/3/14,54,,,,,,,抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性,Classen DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:

29、281,,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,2024/3/14,55,結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,2024/3/14,56,應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，30 min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術(shù)期間有

30、足夠的抗生素濃度。常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2 h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥,2024/3/14,57,手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）,2024/3/14,58,★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用

31、抗生素★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果★Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢,2024/3/14,59,北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,[楊志英 等，2000年],2024/3/1

32、4,60,★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥,2024/3/14,61,,手術(shù)前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日,Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥 < 3 h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染

33、。同時對235 例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）,2024/3/14,62,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,P>0.05,2024/3/14,63,短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點,★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道微生態(tài)紊亂

34、★減輕病人經(jīng)濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量,2024/3/14,64,預(yù)防用藥易犯的錯誤,★時機不當（手術(shù)結(jié)束后再用藥） ★時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性 ）,2024/3/14,65,手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前>20%術(shù)前

35、24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2024/3/14,66,術(shù)前備皮,只有當毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮術(shù)前備皮自19世紀60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高,2024/3/14,67,術(shù)前備皮,倡議方針回顧教育清除手術(shù)室所有的剃刀放置手術(shù)剪在

36、手術(shù)室制定脫毛規(guī)程試驗過程中在單獨表格上記錄備皮情況,2024/3/14,68,溫度控制,術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合延遲30 分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖,2024/3/14,69,溫度控制,200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護理 (

37、保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組 – SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,2024/3/14,70,患者加溫,證明可降低感染的發(fā)病率 (OR Manage

38、r 2004)每個手術(shù)室投資一個加溫機器投入使用傳導(dǎo)性加溫器的效能高于對流性加熱器，熱傳遞也更快,2024/3/14,71,電熱毯,2024/3/14,72,倡導(dǎo)正常體溫,職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液,2024/3/14,73,外科手術(shù)醫(yī)生感染專率監(jiān)測,國外有成功的經(jīng)驗報告，降低SSI約20％；