甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別,紹興市第五醫(yī)院孫強(qiáng),,,核心,良性：內(nèi)科治療、擇期手術(shù) 過度治療惡性（結(jié)節(jié)直徑≥2cm、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬、年輕病例、頸部淋巴結(jié)腫大）：手術(shù)治療 延誤治療,,,,,短期出現(xiàn)大結(jié)節(jié)+癥狀,急/亞急性甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血,病史很長的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤先天性發(fā)育異常分化性甲狀腺癌：乳頭狀癌等,,多發(fā)性結(jié)節(jié),甲狀腺腫可能性大不排除惡性結(jié)節(jié)的可能多結(jié)節(jié)

2、甲狀腺腫與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡變危險(xiǎn)性,,,,,（與甲狀腺癌相關(guān)的病史及表現(xiàn)）,頭頸部放射治療史；骨髓移植的全身放射；一級(jí)親屬的甲狀腺癌家族史；迅速增長的結(jié)節(jié)；聲音嘶啞、聲帶麻痹；同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)固定與外周組織。,彌漫性病變,甲亢、甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎淋巴瘤彌漫性硬化型甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌,囊性病變,良性：單純性囊腫、 甲狀旁腺囊腫（純凈水樣液、甲狀旁 腺素升高）。

3、囊實(shí)混合性：有惡變的可能。巨大囊腫：10%惡性變。,觀察甲狀腺鄰近結(jié)構(gòu)的重要性,淋巴結(jié)腫大：惡變？？頸部動(dòng)靜脈血栓：惡性？常見于濾泡癌和未分化癌，乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵：惡性結(jié)節(jié)？表現(xiàn)為甲狀腺和舌骨下肌群間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外侵犯，包括食道、氣管和喉返神經(jīng)，是惡性結(jié)節(jié)的線索?！?Hurner綜合癥：惡變。,輔助檢查,常規(guī)超聲檢查：越來越普及區(qū)分囊實(shí)性確定腺體或結(jié)節(jié)、動(dòng)態(tài)觀察大小變化、用于隨訪(B超未能

4、證實(shí)的結(jié)節(jié)，即使可以觸及，也不能診斷)。對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。小結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺：。,（沒有一項(xiàng)超聲特征為良、惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)有，須綜合分析鑒別）,惡性？？：包膜破壞低回聲微鈣化：乳頭狀甲狀腺癌40%可見同心圓的鈣鹽沉積（周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多見于良性結(jié)節(jié)，而砂粒體樣微鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié) ）淋巴結(jié)腫大血流豐富（結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生）邊界不清或形態(tài)不規(guī)則,良性結(jié)節(jié)常見表現(xiàn),良性？？高回聲結(jié)節(jié) 周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多發(fā)性結(jié)節(jié)

5、完整的結(jié)節(jié)周邊暈 血流：①結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號(hào)；②結(jié)節(jié)周邊有血流信號(hào)。 結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征 --特征性表現(xiàn),,,甲狀腺腺體內(nèi)彌漫分布大小不等多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間可見短條狀鈣化（↑），病理診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,,甲狀腺左葉內(nèi)見1.9 cm×1.3 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，靠近背側(cè)有突起，內(nèi)部微小鈣化呈簇狀分布。 B：甲狀腺右葉內(nèi)見1.0 cm×0.8

6、 cm低回聲，內(nèi)部沿邊緣分布條狀鈣化，病理診斷為甲狀腺多發(fā)乳頭狀癌。,,甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（1.0cm×0.5cm）內(nèi)可見多數(shù)微鈣化,,甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見少許無回聲，為壞死區(qū)域，彩超顯示周邊異常粗大血流信號(hào),,FNAC (甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：),（適應(yīng)證：結(jié)節(jié)＞1cm或結(jié)節(jié)＜1cm，B超提示有癌性征象、有頭頸部放射線治療史和甲狀腺癌家族史、結(jié)節(jié)增大20%或經(jīng)線增加2mm需復(fù)穿）FNAC的

7、四個(gè)結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)疑似惡性結(jié)節(jié)：濾泡狀甲狀腺腫瘤（15%惡性，85良性）良性結(jié)節(jié)標(biāo)本取材不滿意（多次復(fù)穿）,FNAC提示手術(shù)指征,惡性結(jié)節(jié)；實(shí)體結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAC多次取材不滿意；疑似惡性結(jié)節(jié)某些結(jié)節(jié)，特別是有囊樣變者，標(biāo)本取材總是不滿意，手術(shù)往往證實(shí)是惡性。,甲狀腺腺癌（乳頭狀癌）,是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數(shù)的3／4；病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0．5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的

8、稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實(shí)質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5％有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長短不一，常見三級(jí)以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細(xì)胞大小均勻；核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而

9、命名應(yīng)為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進(jìn)一步惡化。,（乳頭狀腺癌）,,甲狀腺腺癌（濾泡性腺癌）,組織學(xué)上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細(xì)胞異型性亦較小。這時(shí)與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細(xì)胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實(shí)性的巢狀排列。有時(shí)癌細(xì)胞穿出包膜進(jìn)入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的起點(diǎn)，所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道占1

10、9％～25％。,濾泡性腺癌病理,甲狀腺髓樣癌,在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進(jìn)一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3％～10％，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細(xì)胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等；細(xì)胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細(xì)胞

11、多時(shí)，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多；轉(zhuǎn)移灶中也如此。,甲狀腺髓樣癌和未分化癌,甲狀腺腺癌（髓樣癌）,,細(xì)針穿刺,提供可靠的病理評(píng)估的首先方法 細(xì)胞學(xué)診斷：良性/不確定性（可疑癌性）/癌性，提供臨床處理依據(jù)。能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌：75% 包涵體、沙粒體甲狀腺髓樣癌：5% 分散排列、多核細(xì)胞所有甲狀腺炎所有囊腫濾泡狀細(xì)胞癌：核淡然、印戒細(xì)胞 組織學(xué)改變?yōu)榘で譂?,

12、,,,核素顯像-1,不作為常規(guī)檢查冷結(jié)節(jié)：80%良性（良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺炎的突出部分、甲狀腺、甲狀旁腺和甲狀腺舌管囊腫、單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對(duì)側(cè)葉增生、手術(shù)后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等），20%惡性。,核素顯像-2,高功能結(jié)節(jié)≌良性 相對(duì)特異性指標(biāo)，懷疑高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）→核素檢查惡性結(jié)節(jié)顯像→非特異性（如橋本嗜酸性改變時(shí)腫瘤陽性顯像），腫瘤陽性顯像→MIBI顯像→代謝活躍、線粒體豐

13、富。,I131,甲狀腺癌全切+I131消融后隨訪 陽性表示復(fù)發(fā)。X線、CT、MRI、PET-CT→不常規(guī)使用,,,,,,病歷,患者男，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腺瘤入院。超聲：右側(cè)甲狀腺混合性包塊，內(nèi)可見點(diǎn)片稍低回聲團(tuán)、及不規(guī)則回聲，CDFI見其內(nèi)和周邊豐富的血流信號(hào) ECT診斷：甲狀腺右葉下極“涼”結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)組織代謝程度較高，考慮：1.惡性病變；2.高代謝表現(xiàn)的腺瘤組織。,術(shù)后病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣變。,,血清降鈣素

14、（PCT）,降鈣素↑↑→甲狀腺髓樣癌（可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌）,左甲狀腺素(L-T4抑制試驗(yàn)),方法： 用L-T4抑制血清TSH的水平。良性結(jié)節(jié)：縮??；惡性結(jié)節(jié)：無變化。,血清甲狀腺球蛋白（Tg）,Tg在許多甲狀腺疾病時(shí)升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性；檢測分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)具有高度的敏感性和特異性，特別是術(shù)后和131I治療后，切割值是2ng/ml。,甲狀腺意外結(jié)節(jié),觸診不到，B超發(fā)現(xiàn)1-1.5cm

15、的小結(jié)節(jié)性質(zhì)與可觸診的甲狀腺結(jié)節(jié)相似→隨訪（未觸及的結(jié)節(jié)與可觸及相同大小的結(jié)節(jié)具有同等惡性危險(xiǎn)）,特殊病史→超聲穿刺判斷性質(zhì),頸部、上胸部有放射線治療史甲狀腺癌變家族史,診斷程序,甲狀腺結(jié)節(jié)（＞1cm） ↓ 病史、體征+TSH

16、↓ ↓ TSH↓ TSH正常或↑ ↓ ↓ 掃描 →冷結(jié)節(jié) → 超 聲 ↓

17、 ↓ 熱結(jié)節(jié) 無結(jié)節(jié)←細(xì)針穿刺→ 良性 ↓ ↓ ↓ ↓ 隨訪 惡性 不確定

18、 隨訪 ↓ ↓ ↓ ↑ 手術(shù) ← 可疑 增生 惡性 ↓