2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別,紹興市第五醫(yī)院孫強(qiáng),,,核心,良性:內(nèi)科治療、擇期手術(shù) 過度治療惡性(結(jié)節(jié)直徑≥2cm、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬、年輕病例、頸部淋巴結(jié)腫大):手術(shù)治療 延誤治療,,,,,短期出現(xiàn)大結(jié)節(jié)+癥狀,急/亞急性甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血,病史很長的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤先天性發(fā)育異常分化性甲狀腺癌:乳頭狀癌等,,多發(fā)性結(jié)節(jié),甲狀腺腫可能性大不排除惡性結(jié)節(jié)的可能多結(jié)節(jié)

2、甲狀腺腫與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡變危險(xiǎn)性,,,,,(與甲狀腺癌相關(guān)的病史及表現(xiàn)),頭頸部放射治療史;骨髓移植的全身放射;一級(jí)親屬的甲狀腺癌家族史;迅速增長的結(jié)節(jié);聲音嘶啞、聲帶麻痹;同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,結(jié)節(jié)固定與外周組織。,彌漫性病變,甲亢、甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎淋巴瘤彌漫性硬化型甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌,囊性病變,良性:單純性囊腫、 甲狀旁腺囊腫(純凈水樣液、甲狀旁 腺素升高)。

3、囊實(shí)混合性:有惡變的可能。巨大囊腫:10%惡性變。,觀察甲狀腺鄰近結(jié)構(gòu)的重要性,淋巴結(jié)腫大:惡變??頸部動(dòng)靜脈血栓:惡性?常見于濾泡癌和未分化癌,乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵:惡性結(jié)節(jié)?表現(xiàn)為甲狀腺和舌骨下肌群間的筋膜消失,肌肉邊界模糊。甲狀腺外侵犯,包括食道、氣管和喉返神經(jīng),是惡性結(jié)節(jié)的線索?!?Hurner綜合癥:惡變。,輔助檢查,常規(guī)超聲檢查:越來越普及區(qū)分囊實(shí)性確定腺體或結(jié)節(jié)、動(dòng)態(tài)觀察大小變化、用于隨訪(B超未能

4、證實(shí)的結(jié)節(jié),即使可以觸及,也不能診斷)。對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。小結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺:。,(沒有一項(xiàng)超聲特征為良、惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)有,須綜合分析鑒別),惡性??:包膜破壞低回聲微鈣化:乳頭狀甲狀腺癌40%可見同心圓的鈣鹽沉積(周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多見于良性結(jié)節(jié),而砂粒體樣微鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié) )淋巴結(jié)腫大血流豐富(結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生)邊界不清或形態(tài)不規(guī)則,良性結(jié)節(jié)常見表現(xiàn),良性??高回聲結(jié)節(jié) 周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多發(fā)性結(jié)節(jié)

5、完整的結(jié)節(jié)周邊暈 血流:①結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號(hào);②結(jié)節(jié)周邊有血流信號(hào)。 結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征 --特征性表現(xiàn),,,甲狀腺腺體內(nèi)彌漫分布大小不等多個(gè)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)間可見短條狀鈣化(↑),病理診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,,甲狀腺左葉內(nèi)見1.9 cm×1.3 cm低回聲結(jié)節(jié),邊界模糊,靠近背側(cè)有突起,內(nèi)部微小鈣化呈簇狀分布。 B:甲狀腺右葉內(nèi)見1.0 cm×0.8

6、 cm低回聲,內(nèi)部沿邊緣分布條狀鈣化,病理診斷為甲狀腺多發(fā)乳頭狀癌。,,甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(1.0cm×0.5cm)內(nèi)可見多數(shù)微鈣化,,甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見少許無回聲,為壞死區(qū)域,彩超顯示周邊異常粗大血流信號(hào),,FNAC (甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查:),(適應(yīng)證:結(jié)節(jié)>1cm或結(jié)節(jié)<1cm,B超提示有癌性征象、有頭頸部放射線治療史和甲狀腺癌家族史、結(jié)節(jié)增大20%或經(jīng)線增加2mm需復(fù)穿)FNAC的

7、四個(gè)結(jié)果:惡性結(jié)節(jié)疑似惡性結(jié)節(jié):濾泡狀甲狀腺腫瘤(15%惡性,85良性)良性結(jié)節(jié)標(biāo)本取材不滿意(多次復(fù)穿),FNAC提示手術(shù)指征,惡性結(jié)節(jié);實(shí)體結(jié)節(jié),F(xiàn)NAC多次取材不滿意;疑似惡性結(jié)節(jié)某些結(jié)節(jié),特別是有囊樣變者,標(biāo)本取材總是不滿意,手術(shù)往往證實(shí)是惡性。,甲狀腺腺癌(乳頭狀癌),是一種分化好的甲狀腺癌,也是最常見的一種,約占總數(shù)的3/4;病灶一般為單發(fā),體積大小不等,最小的直徑在0.5cm以下,稱之微癌;直徑在1cm以下的

8、稱之為隱癌,大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實(shí)質(zhì)性病灶,而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔,腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜,僅5%有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀,乳頭大小不等,長短不一,常見三級(jí)以上分支,乳頭中心為纖維血管囊,細(xì)胞大小均勻;核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份,但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌,而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份,而

9、命名應(yīng)為未分化癌,也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進(jìn)一步惡化。,(乳頭狀腺癌),,甲狀腺腺癌(濾泡性腺癌),組織學(xué)上,由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者,濾泡結(jié)構(gòu)較典型,細(xì)胞異型性亦較小。這時(shí)與腺瘤不易區(qū)別,需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少,細(xì)胞異型較大,核分裂象亦多見,可呈條索狀實(shí)性的巢狀排列。有時(shí)癌細(xì)胞穿出包膜進(jìn)入多處靜脈中形成癌栓,常常成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的起點(diǎn),所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移,文獻(xiàn)報(bào)道占1

10、9%~25%。,濾泡性腺癌病理,甲狀腺髓樣癌,在1951年由horn首先描述,1959年Hazard等進(jìn)一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3%~10%,瘤體一般呈圓型或卵圓型,邊界清楚,質(zhì)硬或呈不規(guī)則形,伴周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)浸潤,切面灰白色或淡紅色,可伴有出血壞死及鈣化,腫瘤直徑平均約2~3cm。顯微鏡下癌細(xì)胞呈卵圓型,多邊形或梭形,核分裂少至中等;細(xì)胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物,癌細(xì)胞

11、多時(shí),淀粉樣物較少,反之淀粉樣物就多;轉(zhuǎn)移灶中也如此。,甲狀腺髓樣癌和未分化癌,甲狀腺腺癌(髓樣癌),,細(xì)針穿刺,提供可靠的病理評(píng)估的首先方法 細(xì)胞學(xué)診斷:良性/不確定性(可疑癌性)/癌性,提供臨床處理依據(jù)。能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌:75% 包涵體、沙粒體甲狀腺髓樣癌:5% 分散排列、多核細(xì)胞所有甲狀腺炎所有囊腫濾泡狀細(xì)胞癌:核淡然、印戒細(xì)胞 組織學(xué)改變?yōu)榘で譂?,

12、,,,核素顯像-1,不作為常規(guī)檢查冷結(jié)節(jié):80%良性(良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺炎的突出部分、甲狀腺、甲狀旁腺和甲狀腺舌管囊腫、單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對(duì)側(cè)葉增生、手術(shù)后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等),20%惡性。,核素顯像-2,高功能結(jié)節(jié)≌良性 相對(duì)特異性指標(biāo),懷疑高功能腺瘤(熱結(jié)節(jié))→核素檢查惡性結(jié)節(jié)顯像→非特異性(如橋本嗜酸性改變時(shí)腫瘤陽性顯像),腫瘤陽性顯像→MIBI顯像→代謝活躍、線粒體豐

13、富。,I131,甲狀腺癌全切+I131消融后隨訪 陽性表示復(fù)發(fā)。X線、CT、MRI、PET-CT→不常規(guī)使用,,,,,,病歷,患者男,41歲,體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腺瘤入院。超聲:右側(cè)甲狀腺混合性包塊,內(nèi)可見點(diǎn)片稍低回聲團(tuán)、及不規(guī)則回聲,CDFI見其內(nèi)和周邊豐富的血流信號(hào) ECT診斷:甲狀腺右葉下極“涼”結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)組織代謝程度較高,考慮:1.惡性病變;2.高代謝表現(xiàn)的腺瘤組織。,術(shù)后病理:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣變。,,血清降鈣素

14、(PCT),降鈣素↑↑→甲狀腺髓樣癌(可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌),左甲狀腺素(L-T4抑制試驗(yàn)),方法: 用L-T4抑制血清TSH的水平。良性結(jié)節(jié):縮??;惡性結(jié)節(jié):無變化。,血清甲狀腺球蛋白(Tg),Tg在許多甲狀腺疾病時(shí)升高,診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性;檢測分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)具有高度的敏感性和特異性,特別是術(shù)后和131I治療后,切割值是2ng/ml。,甲狀腺意外結(jié)節(jié),觸診不到,B超發(fā)現(xiàn)1-1.5cm

15、的小結(jié)節(jié)性質(zhì)與可觸診的甲狀腺結(jié)節(jié)相似→隨訪(未觸及的結(jié)節(jié)與可觸及相同大小的結(jié)節(jié)具有同等惡性危險(xiǎn)),特殊病史→超聲穿刺判斷性質(zhì),頸部、上胸部有放射線治療史甲狀腺癌變家族史,診斷程序,甲狀腺結(jié)節(jié)(>1cm) ↓ 病史、體征+TSH

16、↓ ↓ TSH↓ TSH正常或↑ ↓ ↓ 掃描 →冷結(jié)節(jié) → 超 聲 ↓

17、 ↓ 熱結(jié)節(jié) 無結(jié)節(jié)←細(xì)針穿刺→ 良性 ↓ ↓ ↓ ↓ 隨訪 惡性 不確定

18、 隨訪 ↓ ↓ ↓ ↑ 手術(shù) ← 可疑 增生 惡性 ↓

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