房顫的抗凝與rfca

1、房顫的抗凝與RFCA 心內(nèi)二科 葉莉芬,◆ 正常人群：0.15-2.3%◆ 65歲以上人口：2-5%◆ 80歲以上人口：8.8%,T

2、he Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,,,男性,女性,年齡[歲],房顫的流行病學(xué),中國房顫治療現(xiàn)狀,,,病例,患者，男性，51歲，“心悸10年余”。患者10年前開始出現(xiàn)反復(fù)心悸，心電圖：房顫心律，未予重視，

3、今為進(jìn)一步治療收住。該患者的心臟聽診特點(diǎn)？治療的第一步該做什么？,病因,心臟器質(zhì)性病變 高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心衰其他內(nèi)科疾病 COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血電解質(zhì)紊亂、手術(shù)、飲酒、嚴(yán)重感染孤立性Af 排除心肺疾病及高血壓病,房顫治療,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）控制心室率上游治療,,,出血風(fēng)險(xiǎn)的H

4、AS-BLED 評分,RFCA術(shù)前準(zhǔn)備,完善術(shù)前檢查 食道超聲練習(xí)床上大小便（導(dǎo)尿）心理護(hù)理停用華法林和抗心律失常藥物術(shù)前3天開始使用低分子肝素備皮術(shù)前4小時需禁食禁水更換手術(shù)衣褲，建立靜脈通路。,經(jīng)食道超聲心動圖（TEE)的應(yīng)用目的：查看心房有無血栓,,行TEE術(shù)前準(zhǔn)備,1、解釋說明2、檢查前6小時禁食，取下義齒3、建立靜脈通路4、病人或家屬簽署知情同意書，醫(yī)生陪同,食道超聲檢查時的準(zhǔn)備,1、行局部麻醉；

5、利多卡因膠漿10ml，術(shù)前10分鐘吞服2、保證靜脈通路，備搶救車3、左側(cè)臥位，深呼吸4、患者咬緊保護(hù)具，將消毒好的探頭輕巧迅速柔和地插入食管；時間不超過15分鐘；探頭放置于胸骨旁位，心尖位5、一旦發(fā)生血管迷走反應(yīng)，心律失常等，立即撤出探頭，進(jìn)行處理；6、術(shù)后禁食2小時，4小時內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)。,RFCA適應(yīng)癥,（1）陣發(fā)性房顫（首選治療）（2）持續(xù)性房顫（3）病史長，合并器質(zhì)性心臟病，導(dǎo)管消融可以作為維持竇律，預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一

6、。,RFCA禁忌證,初發(fā)房顫左房／左心耳血栓,準(zhǔn)備行RFCA,患者準(zhǔn)備行房顫射頻消融術(shù)，帶力月西，芬太尼，胃復(fù)安，多巴胺，肝素等送DSA。,,,房顫環(huán)狀肺靜脈消融電隔離,環(huán)狀肺靜脈標(biāo)測電極,,,成功率,--陣發(fā)性房顫 90％以上--持續(xù)性和永久性房顫 節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)25～70％ 環(huán)肺靜脈口消融術(shù)－－60～80％,,,術(shù)中并發(fā)癥的觀察,一、胸痛 大頭電極導(dǎo)管消融時，消融靶部位溫度升高，患者出現(xiàn)

7、燒灼感、胸痛。及時予冷鹽水灌注降低局部溫度，鎮(zhèn)靜藥物使用，做好心理護(hù)理。二、高血壓 手術(shù)時間長，體位不舒適，胸痛，心理緊張。,三、心包填塞 因左房后壁薄，在左房消融時，容易發(fā)生心肌穿孔，造成心包填塞。隨時觀察心影搏動情況，如果患者心影搏動減慢不動心影出現(xiàn)透光邊帶或心影增大，血壓下降、心率增快，應(yīng)及時提醒術(shù)者，緊急性心超檢查，立即心包穿刺引流四、傷口滲血 術(shù)中肝素化,術(shù)中并發(fā)癥的觀察,患者射頻消融術(shù)后返回病房。穿刺于左右股靜脈，

8、穿刺處局部沙袋壓迫，雙下肢制動。術(shù)后予華法林抗凝、耐信護(hù)胃治療。術(shù)后3小時開始皮下注射低分子肝素3天。,并發(fā)癥,血管并發(fā)癥肺靜脈狹窄心房-食道瘺栓塞,血管并發(fā)癥,血腫最為常見預(yù)防：合理的穿刺入路 合理壓迫與制動 早發(fā)現(xiàn) 早處理,肺靜脈狹窄,(1)消融術(shù)式(2)消融能量(3)消融溫度(4)術(shù)者經(jīng)驗(yàn),栓塞,鞘管內(nèi)血栓，消融導(dǎo)管附著血栓消融所致焦痂原心房內(nèi)附壁血栓,左

9、心房－食管瘺,持續(xù)性高熱心包炎樣胸痛多發(fā)性栓塞癥狀,INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）監(jiān)測,warfarin應(yīng)從較低劑量開始使用，治療初期，至少應(yīng)每3 ~ 5 日檢測一次INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值（2-3）且Warfarin劑量相對固定后，每4 周檢測一次，最長可3個月檢測一次。老年患者及成年人的INR目標(biāo)值均為2-3。,藥物相互作用,增強(qiáng)：抗血小板藥、NSAIDS、廣譜抗菌藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素，丙米嗪、西咪替丁等。減弱：苯巴比妥、

10、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等中藥：參類、 當(dāng)歸、銀杏等也可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響。食物：西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等也可增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝作用。,Warfarin的使用局限性,個體差異大，藥理作用不可預(yù)測需定期監(jiān)測INR以及時調(diào)整用藥劑量與多種食物、藥物存在相互作用,對新型口服抗凝藥物的期許（達(dá)比加群）,房顫治療新進(jìn)展,經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù),非瓣膜病房顫