張家明房顫射頻消融術(shù)患者的抗凝治療策略

1、,房顫射頻消融術(shù)患者的抗凝治療策略,武漢協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科張 家 明,目 錄,房顫射頻消融患者的抗凝需求,房顫消融患者的圍術(shù)期抗凝策略,房顫消融患者的長(zhǎng)期抗凝策略,2,我國(guó)房顫患者射頻消融治療快速增加,中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2011；11：13-17. 2015年中國(guó)心律學(xué)年度報(bào)告,北京阜外心血管醫(yī)院的中國(guó)心律學(xué)年度報(bào)告顯示，2015年，我國(guó)房顫消融患者的人數(shù)超過(guò)30000例,……,,3萬(wàn)例,2015,3,房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)的

2、圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高,左心房血栓形成可見(jiàn)于超過(guò)10%的房顫患者行左房導(dǎo)管消融術(shù)的圍術(shù)期，包括使用長(zhǎng)血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者,J Am Coll Cardiol 2004;43:1861–7.,一項(xiàng)納入232例行房顫導(dǎo)管消融術(shù)患者的研究，通過(guò)超聲心動(dòng)圖記錄消融術(shù)后左心房血栓的發(fā)生率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.3%行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者發(fā)生了左心房血栓,4,射頻消融圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因,射頻消融術(shù),術(shù)中左心房附壁血栓脫落術(shù)后壓迫

3、止血、臥床，使血流緩慢，高凝狀態(tài),,,優(yōu)化抗凝治療,,,徐孟媛等. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展. 2014；14（31）：6183-5.,5,房顫射頻消融患者圍術(shù)期的抗凝治療策略,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,2015 HRS/EHRA/APHRS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí),,,,房顫持續(xù)時(shí)間不詳或≥48h的患者，需應(yīng)用華法林達(dá)標(biāo)或NOAC至少3周，或行經(jīng)食道超聲排除心房?jī)?nèi)血栓華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無(wú)需停

4、藥，維持INR 2.0~3.0,房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s,術(shù)后開(kāi)始抗凝前，行超聲心動(dòng)圖檢查排除心包積液或心包填塞術(shù)后3-4h止血充分后繼續(xù)使用NOAC或術(shù)后4-6繼續(xù)使用LMWH抗凝至少2個(gè)月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)根據(jù)卒中危險(xiǎn)決定,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,6,歐洲：僅40%的患者圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的抗凝治療,患者比例(%),一項(xiàng)針對(duì)歐洲心律協(xié)會(huì)成員國(guó)的調(diào)查研究共納入71個(gè)中心，各消融治療中位數(shù)

5、為330次，其中進(jìn)行口服抗凝藥物治療的患者僅占40%,Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741–744,OAC：口服抗凝藥物,小 結(jié),射頻消融術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加指南推薦房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期抗凝治療嚴(yán)重不足,8,目 錄,房顫射頻消融患者的抗凝需求,房顫消融患者的圍術(shù)期抗凝策略,房顫消融患者的長(zhǎng)期抗凝策略,9,房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)

6、的圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高,左心房血栓形成可見(jiàn)于超過(guò)10%的房顫患者行左房導(dǎo)管消融術(shù)的圍術(shù)期，包括使用長(zhǎng)血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者,J Am Coll Cardiol 2004;43:1861–7.,一項(xiàng)納入232例行房顫導(dǎo)管消融術(shù)患者的研究，通過(guò)超聲心動(dòng)圖記錄消融術(shù)后左心房血栓的發(fā)生率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.3%行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者發(fā)生了左心房血栓,10,,,,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,,,XIa,,XIIa,,I

7、Xa,,Xa,,IIa,,VIIa,,組織因子,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,蛋白C/蛋白S,常用口服抗凝藥物作用機(jī)制,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,×,華法林 作用靶點(diǎn),11,術(shù)前發(fā)現(xiàn)的左心耳血栓：利伐沙班可加速栓子溶解,Cerebrovasc Dis. 2013;36(4):322-3. doi: 10.1159/000354315. Epub 2013 Oct 30.

8、,病例1：利伐沙班使用1天時(shí)經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心耳血栓（箭頭）(a)利伐沙班治療32天后血栓消失 (b)病例2：利伐沙班治療前，TEE檢查明確左心耳血栓（箭頭）(c) 利伐沙班治療7天后血栓完全溶解(d)病例3：利伐沙班使用1天時(shí)經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心耳血栓（箭頭）(e) 利伐沙班治療7天后血栓溶解(f),12,前瞻性研究：X-TRA利伐沙班可作為L(zhǎng)A/LAA血栓的治療選擇,X-TRA是第一個(gè)前瞻性、單組、開(kāi)放標(biāo)簽、國(guó)際性

9、的多中心研究，旨在評(píng)價(jià)利伐沙班在伴有左心房/左心耳血栓的非瓣膜性房顫患者或心房撲動(dòng)患者中的溶栓率主要終點(diǎn)事件：利伐沙班治療6周后LA/LAA血栓溶解率,Lip GY, et al. Am Heart J.2016 Jun;178,納入從2013年8月-2014年12月7個(gè)國(guó)家17個(gè)中心的60例患者，使用利伐沙班（20 mg od或15 mg od（中度腎功能不全））治療6周，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41.5%的血栓完全溶解，60.4%的血栓溶解

10、或減少，沒(méi)有卒中/非神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞以及大出血的發(fā)生,血栓溶解率（%）,事件發(fā)生率（%）,13,,圍術(shù)期持續(xù)抗凝：利伐沙班 vs. 華法林獲益及安全性相當(dāng),JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025,復(fù)律/消融亞組,14,圍術(shù)期持續(xù)抗凝：利伐沙班 vs. 華法林獲益及安全性相當(dāng),D.R. Lakkireddy, et al.   J Am Coll Cardiol. 

11、;2014 Mar 18;63(10):982-8.,血栓事件發(fā)生率(%),一項(xiàng)多中心、觀察性研究共納入來(lái)自北美8個(gè)研究中心的642例房顫消融患者，圍術(shù)期分別接受持續(xù)利伐沙班(n=321)或華法林抗凝治療(n=321)評(píng)估房顫消融圍術(shù)期利伐沙班持續(xù)抗凝治療的療效與安全性*,出血事件發(fā)生率(%),P=1.0,P=0.602,P=0.772,*消融術(shù)后30天內(nèi)事件發(fā)生率,15,《JACC》 發(fā)表多中心前瞻性觀察性研究：持續(xù)達(dá)比加群顯著增

12、加圍術(shù)期出血,血栓事件發(fā)生率(%),一項(xiàng)多中心、觀察性研究共納入來(lái)自北美8個(gè)研究中心的290例房顫消融患者，圍術(shù)期分別接受持續(xù)達(dá)比加群(n=145)或華法林抗凝治療(n=145)評(píng)估房顫消融圍術(shù)期達(dá)比加群持續(xù)抗凝治療的有效性及安全性*,大出血事件發(fā)生率(%),P=0.25,P=0.019,*消融術(shù)后30天內(nèi)事件發(fā)生率大出血的定義：需要輸血、需要外科干預(yù)止血、心包滲出,Dhanunjaya lakkireddy ect. Journa

13、l of the american college of cardiology · Vol. 59, No. 13, 2012,16,年齡>75歲和達(dá)比加群是患者發(fā)生出血及血栓并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,,Dhanunjaya lakkireddy ect. Journal of the american college of cardiology · Vol. 59, No. 13, 2012,17,新型口服抗

14、凝藥物在導(dǎo)管消融圍術(shù)期期待有前瞻性的RCT證據(jù),18,2015HRS期間，VENTURE AF研究正式發(fā)表,研究目的：評(píng)估利伐沙班或VKA用于房顫消融患者的療效及安全性此研究是目前 NOACs 藥物中唯一在房顫射頻消融患者中進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放性研究。,,,19,VENTURE AF 研究設(shè)計(jì),靜脈注射肝素使ACT達(dá)到 300–400 sec(目標(biāo) 300–325 sec),a通過(guò)TEE或ICE確診不存在心源性血栓b隨機(jī)前3

15、周記錄抗凝充分c手術(shù)前4-5周隨機(jī)接受研究藥物治療的患者請(qǐng)參考幻燈標(biāo)準(zhǔn)的所有注意事項(xiàng)細(xì)節(jié),Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,早期消融,延遲消融,20,VENTURE AF 研究入選、排除標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn)首次行導(dǎo)管消融的非瓣膜性

16、房顫患者(NVAF)陣發(fā)性(持續(xù)時(shí)間<1周)或持續(xù)性(1周<持續(xù)時(shí)間<1年或1周內(nèi)需要復(fù)律)NVAF具有抗凝和消融適應(yīng)癥絕經(jīng)后婦女或采取避孕措施的育齡婦女育齡婦女篩選期需進(jìn)行陰性血清妊娠試服從研究設(shè)計(jì)的安排預(yù)期壽命至少為6個(gè)月,,Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,21,VENTURE AF 研究終點(diǎn),心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓

17、塞、血管性死亡復(fù)合事件發(fā)生率其他出血事件和其他不良事件的發(fā)生率。,,,導(dǎo)管消融后30天內(nèi)的大出血事件,Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,*研究終點(diǎn)由獨(dú)立臨床終點(diǎn)委員會(huì)（CEC）使用GUSTO、ISTH和TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裁定,22,VENTURE AF 研究結(jié)果,*Other procedure-attributable eventsCappato R

18、et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 [E-Pub ahead of print],23,目 錄,房顫射頻消融患者的抗凝需求,房顫消融患者的圍術(shù)期抗凝策略,房顫消融患者的長(zhǎng)期抗凝策略,24,,,,1,所有患者房顫消融術(shù)后均接受抗凝治療至少2 個(gè)月,,,,2,術(shù)后2個(gè)月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險(xiǎn)因素，而非房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類(lèi)型,,,,3,對(duì)于CHA2DS2

19、-VASc≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長(zhǎng)期抗凝治療尚有爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦方案,卒中高危患者導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療,Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,25,卒中高?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療的考慮因素,導(dǎo)管消融術(shù)后早期和晚期房顫復(fù)發(fā)常見(jiàn)導(dǎo)管消融術(shù)后常見(jiàn)無(wú)癥狀房顫房顫導(dǎo)管消融可導(dǎo)致左房功能受損，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)一日一次給藥的利伐沙班是目前

20、最簡(jiǎn)便的抗凝藥物,Europace. 2016 Apr;14(4):528-606,26,2015 HRS/EHRA/APHRSXa因子抑制劑可作為消融術(shù)后華法林的替代,射頻消融的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高共識(shí)推薦Xa因子抑制劑,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,27,2016 ESC/EHRA/EACTS新型口服抗凝藥可作為消融術(shù)后華法林的替代,患者應(yīng)在射頻消融過(guò)程中繼續(xù)使用華法林抗凝治療，而新型口服抗凝