心肌梗塞及惡性心律失常

1、心肌梗塞及惡性心律失常,李曉龍,,急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。按梗塞范圍，心肌梗塞可分為透壁性心肌梗塞和心內(nèi)膜下心肌梗塞兩類。按病變發(fā)展過程，心肌梗塞可分為急性心肌梗

2、塞與陳舊性心肌梗塞。,心肌梗死,,,(1)缺血型T波：①升支與降支對(duì)稱；②頂端尖聳而呈箭頭狀；③T波由直立(與QRS波群主波方向一致)變?yōu)榈怪?與QRS波群主波方向相反)。(2)損傷型ST段：ST段“弓背向上”抬高超過正常以及“單向曲線”的出現(xiàn)。(3)壞死型Q波：面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波或Qs波，而在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)增高的R波。“壞死型Q波”：①Q(mào)波時(shí)間≥0．04s；②Q波電壓>同導(dǎo)聯(lián)R波的1／4。,1、心肌

3、梗死—基本圖形,,廣泛前壁心肌梗塞——V1-V6導(dǎo)聯(lián)；前間壁心肌梗塞——Vl、V2、V3導(dǎo)聯(lián)；前側(cè)壁心肌梗死——V4-V6導(dǎo)聯(lián)；高側(cè)壁心肌梗死——工、aVL導(dǎo)聯(lián)；下壁心肌梗死——Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；后壁心肌梗死——V7～V9導(dǎo)聯(lián)，而對(duì)應(yīng)的Vl、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高變寬、ST段壓低及T波高尖對(duì)稱 ；右室心?！猇3R、V4R、V5R呈QS型，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于等于0.10MV。,心肌梗死的定位,,左室心肌梗死定位診斷

4、　 前壁 前側(cè)壁 前間壁 高側(cè)壁 下壁 正后壁 后側(cè)壁 后下壁（高位后壁） V1 － － + － － +* － － V2 ± ± + － － +* － － V3 + +

5、 ± － － ±* － － V4 + + － － － － － － V5 ± + － ± － －

6、 ± － V6 － + － + － － ± － V7 － ± － － － ± + ± V8 －

7、 － － － － + + + V9 － － － － － + + + aVl ± + ± + － － +

8、 － aVR － － － － － － － － aVF － － － － + + － + Ⅰ ± + ± +

9、 － － + － Ⅱ － － － － + + － + Ⅲ － － － － + + － + 注：表現(xiàn)為R波升高，ST高聳除常用的12導(dǎo)聯(lián)外

10、，可增加V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，則可更全面的定位。,,心肌梗死,心肌梗死—圖形演變與分期,心肌梗死—圖形演變與分期,急性前間壁心腹梗死,,急性下壁心肌梗死,,廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗塞,,急性非穿透性心肌梗死演變過程,,,,,三、室性心律失常,,室性早搏的定義,在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡(jiǎn)稱室早。,室性早搏診斷要點(diǎn),1.提早出現(xiàn)的QRS

11、波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.10秒，T波與QRS波群的波形相反。2.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’>0.20秒；4.早搏的QRS波群形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)相同，且配對(duì)時(shí)間相等，為單源性室性早搏；如早搏的QRS波群形態(tài)為固定的2～3種類型，且配對(duì)時(shí)間不等，則屬于多源性室性早搏，多見于器質(zhì)性心臟病患者。5.代償期呈完全性即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏

12、動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR之和6有室性并行心律的心電圖表現(xiàn),室性早搏,室性早搏,,,室性心動(dòng)過速是指起源于希氏束分叉處以下的3—5個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過速。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,1.病因：1）多見于器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等2）藥物中毒如抗心律失常藥物、氯喹、洋地黃及銻劑，擬交感神經(jīng)藥物過量等3）低血鉀或低血鎂4）低溫麻醉、手術(shù)及心導(dǎo)管檢查等機(jī)械刺激5）少數(shù)見于無(wú)器質(zhì)性心臟病,陣發(fā)性室性心動(dòng)

13、過速診斷要點(diǎn),1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限超過0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反心室率140～180次/分，很少超過180次/分；但小兒可在200次/以上。3.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者；4.逆行性P波偶可見到，位于QRS波群呈1：1傳導(dǎo)或2：1傳導(dǎo)，RP間期>0.20秒；5.竇性P波有時(shí)可能見到，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，竇性P波與QRS波群無(wú)關(guān)，有時(shí)，可

14、見到心室奪獲與心室融合波 6.室性融合波、心室奪獲、全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性等心電圖表現(xiàn)提示室性心動(dòng)過速,,特殊類型的室性心動(dòng)過速（一）加速性心室自主節(jié)律（accelerated idioventricular rhythm）:亦稱緩慢型室速，其發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)。心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生3～10個(gè)起源于心室的QRS波群，心率常為60～110次/分。心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，跟隨于一個(gè)室性期前收縮之后，或當(dāng)心

15、室起搏點(diǎn)加速至超過竇性頻率時(shí)發(fā)生。由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時(shí)，心室奪獲亦很常見。本型室速常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇。患者一般無(wú)癥狀，亦不影響預(yù)后。通常無(wú)需抗心律失常治療。（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)（torsades de pointes）是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波

16、峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200～250次/分。其他特征包括，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著。當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。此外，在長(zhǎng)一短周期序列之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。臨床上，無(wú)QT間期延長(zhǎng)的多形性室速亦有類似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化，但并非真的尖端扭轉(zhuǎn)，兩者的治療原則完全不同。,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）,,心

17、室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（ventricular flutter and ventricular fibrillation）常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常。,心室顫動(dòng)診斷要點(diǎn),QRS－T波群消失，而代之以快速而不均勻的.波幅大小不一的顫動(dòng)波，速率在250～500次/分,①Q(mào)RS-T

18、波消失，呈大小不等，形態(tài)不同的心室顫動(dòng)波，常由室撲轉(zhuǎn) 變而來，波幅>0.5毫伏稱粗波型心室顫動(dòng)，100次/分者稱快速型心室顫動(dòng)，頻率<100次/分者稱慢速型心室顫動(dòng)。 　　④如夾有心室撲動(dòng)波則稱之為不純性心室顫動(dòng)。,,,心房纖顫,心房纖顫(atrial fibrillation；AF)是最常見的心律失常之一是心房呈無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律，是由心房-主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。在老年人中十分常見它幾乎見

19、于所有的器質(zhì)性心臟病在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。房顫發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)還可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞。導(dǎo)致病人殘疾或病死率增加嚴(yán)重影響了人類健康,心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn),1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分；3.RR間期絕對(duì)不整；4.心室率一般增快，但通常<160次/分，應(yīng)用洋地黃之后或慢性心房纖顫，心室率可變慢；5.長(zhǎng)期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少