小兒急性腎炎

1、急性腎小球腎炎,信陽(yáng)市中心醫(yī)院PICU劉亞麗,急性腎小球腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床上以血尿、水腫、少尿及高血壓為主要表現(xiàn)。急性腎炎由多種病因引起，絕大多數(shù)為鏈球菌感染后腎炎,病因和發(fā)病機(jī)制,鏈球菌的何種成分可作為抗原，有三種觀點(diǎn)：①菌體細(xì)胞壁上的M蛋白；②細(xì)菌胞漿內(nèi)的水溶性蛋白質(zhì)即內(nèi)鏈球菌素；③腎炎菌株協(xié)同蛋白， 此外，鏈球菌感染時(shí)通過(guò)其分泌的神經(jīng)氨酸酶可使機(jī)體血液中Ig

2、G發(fā)生改變，使其具有抗原性，而誘發(fā)自身免疫。,,,急性腎炎的發(fā)病機(jī)制,病理,病 理,EM×10000在腎小球基底膜外側(cè)見(jiàn)一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰,臨床表現(xiàn)-前驅(qū)感染,病初可有低熱、頭暈、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，可在咽部、皮膚等處發(fā)現(xiàn)前驅(qū)感染未治愈的征象。上呼吸道感染可伴明顯的頸部淋巴結(jié)腫大。,臨床表現(xiàn)-典型表現(xiàn),血尿 水腫 少尿 高血壓,臨床表現(xiàn)-血尿,肉眼血尿 （gross hematuria

3、）50%~70%,臨床表現(xiàn)-血尿,均一性紅細(xì)胞尿,,,變形紅細(xì)胞尿,臨床表現(xiàn)-水腫,? 見(jiàn)于70%以上 病人? 最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀? 下行性水腫? 非凹陷性,臨床表現(xiàn)-少尿,年齡 正常尿量 少尿 無(wú)尿 嬰兒 400-500 <200 幼兒 500-600 <200 <3

4、0-50 學(xué)齡前 600-800 <300 學(xué)齡兒 800-1400 <400 單位：ml/24hr,臨床表現(xiàn)-高血壓,30%￣80%血壓增高高血壓判斷：血壓 （mmHg） 學(xué)齡前 >120/80 學(xué)齡兒 >130/90,臨床表現(xiàn)-嚴(yán)重循環(huán)充血,輕者表現(xiàn)呼吸、心率增快，肝臟增大；重者出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、吐粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕啰音、

5、心臟擴(kuò)大、有時(shí)出現(xiàn)奔馬律、肝臟增大，可出現(xiàn)胸水、腹水。嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病后第一周內(nèi)。,臨床表現(xiàn)-高血壓腦病,由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過(guò)140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。,臨床表現(xiàn)-急性腎衰竭,腎小球?yàn)V過(guò)率下降 ，急性腎衰竭 少尿或無(wú)尿氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn)-不典型

6、表現(xiàn),無(wú)癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎以腎病綜合征起病的急性腎炎,實(shí)驗(yàn)檢查-尿檢異常,血尿蛋白尿+～+++透明、顆粒或紅細(xì)胞管型少數(shù)病例在疾病早期可見(jiàn)較多的白細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)檢查-血液學(xué),ASO：10-14d開(kāi)始升高，3-5w高峰，3-6m恢復(fù)抗雙磷酸吡啶核苷酸酶↑抗脫氧核糖核酸酶↑抗透明質(zhì)酸酶↑,,實(shí)驗(yàn)檢查-血液學(xué),ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無(wú)關(guān)。C3： 2w內(nèi)↓↓、6-8w恢復(fù)

7、正常。腎功能：持續(xù)少尿者BUN、Cr升高。,,臨床診斷,起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿 高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型 血清C3早期↓，6-8W恢復(fù)正常；伴或不伴ASO↑,鑒別診斷,其他病原體感染后腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎炎 IgA腎病 急進(jìn)性腎炎 全身系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎炎,治 療-原則及程序,本病為自限性疾病，無(wú)特效治療，主要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴留、血容量過(guò)

8、大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。,治療-基礎(chǔ)治療,休息：起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。待水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后可下床輕微活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。血沉接近正常恢復(fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。 飲食：有水腫、高血壓和循環(huán)充血時(shí)應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽60mg/㎏·d。蛋白質(zhì)一般不需限制，只有出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天0.5g/㎏,因小兒正在生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)盡快恢復(fù)蛋白、鈉鹽的供應(yīng)?？垢腥局委煟呵嗝顾?治療

9、-對(duì)癥治療,利尿：一般口服氫氯噻嗪每天2～3mg/㎏，每日2～3次。病情嚴(yán)重者給強(qiáng)力利尿劑，如呋塞米1～2mg/㎏，必要時(shí)4～8小時(shí)可重復(fù)使用。 降壓：血壓輕度升高者只需臥床休息，限制鈉、水?dāng)z入即可自行下降。當(dāng)血壓持續(xù)升高，舒張壓≥12.0kPa時(shí)給予降壓藥。硝苯地平0.25～0.5mg/㎏ ?d ，最大量<1mg/㎏ ?d ，口服，分3～4次?？ㄍ衅绽?.3～0.5mg，最大劑量5～6mg/kg?d,分3次服。,治療-嚴(yán)重循

10、環(huán)充血,限制水、鈉攝入選用袢利尿劑：呋塞米靜脈注射。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉靜脈滴注；亦可選用酚妥拉明，每次0.1～0.5mg/kg，每次最大量不超過(guò)10mg，加入5%～10%葡萄糖液10～20ml緩慢靜脈注射；經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，宜采用透析或血液濾過(guò)脫水治療，?？赏炀然純荷?。,治療-高血壓腦病,硝普鈉：小兒用5～ 20mg溶于100ml葡萄糖溶液中，先以每分1μg/kg的速度連續(xù)靜脈滴注，視血壓情況調(diào)整滴速，最快不超過(guò)每分鐘8μg/k