萬思的護(hù)理查房

1、呼吸內(nèi)科護(hù)理查房,萬 思 2015年4月18號(hào),,,基本資料,姓名：梁尚志，男，55歲入院時(shí)間：2015.04.04入院診斷： 1、肺部感染 2、腦萎縮 3、II型糖尿病，糖尿病腎病,現(xiàn)病史,主訴：反復(fù)氣喘、雙下肢浮腫1年余，伴發(fā)熱2天患者家屬代訴1年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，休息時(shí)可緩解，可聞及痰鳴，咳嗽無力，無咳痰，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，曾多次至門診就診，予

2、以相關(guān)治療（具體不詳），癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，且呈進(jìn)行加重，稍活動(dòng)即感氣伴有發(fā)熱，最高體溫40℃，遂至我院急診科就診。,體格檢查,T:37.5℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:90/60 mmHg 聽診兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及干濕羅音。心率72次/分，雙下肢輕度浮腫。,既往史,2010年診斷“腦萎縮”，有下肢活動(dòng)障礙，口齒不清，咳嗽無力，大小便失禁。 2014年診斷“糖尿病 糖尿病

3、腎病”,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯?Ph 7.33 PaCO263 mmHg PaO2 119mmHg HCO3 33.2 4月3日 我院急診顱腦+胸部CT提示: 1.腦萎縮 2.雙側(cè)少量胸水，雙肺胸膜下少許炎癥灶。,病情介紹,4月5日7：00時(shí)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血?dú)夥治觯?PaCO2115 mmHg PaO2 mmHg 立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU。4月5日1

4、1：00 氣管插管接拉斐爾呼吸機(jī)輔助通氣；4月15日 拔除氣管插管，并給予了凱迪泰呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助通氣。,相關(guān)知識(shí),多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA） 是成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病， 臨床表現(xiàn):不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、 帕金森綜合征、 小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體束征。 少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的。 臨

5、床癥狀：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、體位性低血 壓、吞咽困難、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸 暫停和呼吸困難 斑紋和手涼是自主神經(jīng)功能障礙所致，有特征性。,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損：與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)2.清理呼吸道無效：與咳嗽無力有關(guān)3.體溫過高 與肺部炎癥感染有關(guān)4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

6、與疾病消耗有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長期臥床，活動(dòng)無力有關(guān)7.焦慮：與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象,一.氣體交換受損 與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重,護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑選擇合適的呼吸機(jī)模式及參數(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。3.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰,鼓勵(lì)病人鍛煉呼吸肌。4.監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)掌

7、握病人情況。效果評價(jià)：患者住院期間維持正常氣體交換，疾病未加重,二.清理呼吸道無效與咳嗽無力有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能排出痰液，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪ ，定時(shí)開窗通風(fēng)。2. 密切觀察病情變化，聽診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，機(jī)械排痰。3. 觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化。,,5.及時(shí)吸出口腔

8、及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用化痰藥，注意用藥反應(yīng)。7.做好口腔護(hù)理，每日2次。8.更換體位時(shí),避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時(shí)排出,3.體溫過高： 與肺部炎癥感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常護(hù)理措施：1.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。注意保暖，及時(shí)增減衣物。降溫后及時(shí)更換潮

9、濕的衣服及被褥，注意保暖，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰敷及雙氯芬酸鈉納肛。3.及時(shí)補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。4.遵醫(yī)囑合理使用抗生素及降溫藥物。護(hù)理評價(jià)：患者體溫較平穩(wěn),4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生足下垂等并發(fā)癥。護(hù)理措施： 1、協(xié)助生活護(hù)理，及時(shí)幫助病人解決問題。 2、癥狀緩慢期可

10、鼓勵(lì)病人行功能鍛煉。 護(hù)理評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生足下垂等并發(fā)癥,5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.給予留置胃管, 做好留置胃管的相關(guān)護(hù)理：①遵醫(yī)囑于腸內(nèi)營養(yǎng)液，給予以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，流質(zhì)飲食，如肉湯，米糊等。每次鼻飼量不超過200ml,每天3至4次。鼻飼液溫度38-40℃。②妥善固定，避免脫出。 ③保證胃管的通暢，每次鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度

11、，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象2.監(jiān)測患者白蛋白情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴。3.注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。,6.皮膚完整性受損：與長期臥床，活動(dòng)無力有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單。2.加強(qiáng)翻身q2h。3.給予高蛋白，高維生素，高熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血

12、液循環(huán)。5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)效果評價(jià)：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。,7.焦慮與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān),護(hù)理措施：MSA患者病程長、生活質(zhì)量差，容易對生活失去信心，產(chǎn)生抑郁情緒，需加強(qiáng)心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)治療的信心與勇氣，對患者治療中的進(jìn)步給予及時(shí)鼓勵(lì)。1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因?yàn)榛颊呤且晃恢心耆?，而且住院的費(fèi)用較大，應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)

13、知識(shí)，安慰患者，樹立其信心，積極配合治療。3.多關(guān)心患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價(jià)：患者及家屬對疾病的了解加深，能積極配合治療,8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象,護(hù)理措施：1、密切病情變化，若突然出現(xiàn)的肌無力加重，特別是肋間肌、膈肌和咽喉肌 無力，可導(dǎo)致肺通氣明顯減少，呼吸困難、發(fā)紺喉頭分泌物增多、病人咳嗽無力，痰無法咳出，易造成缺氧、窒息。而死亡，故一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。,THANK