科室護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,肺外結(jié)核科 二月份,查房目的,1.熟悉糖尿病腎病相關(guān)知識 2.熟悉敗血癥，耐藥菌相關(guān)知識 3.掌握腰椎結(jié)核護(hù)理（ 腰2、3椎體結(jié)核并椎旁膿腫形成，脊髓不完全癱瘓） 4.掌握冠心病，心功能分級,目錄,1.病例介紹2.護(hù)理診斷及護(hù)理措施3.糖尿病腎病相關(guān)知識4.敗血癥、耐藥菌相關(guān)知識5.討論及總結(jié),病例報(bào)告,病例資料 患者：杜漢江，男性，77歲主訴：因腰背部庝痛5月入院時(shí)間：

2、2017年1月23日17:40平車推送入院,病史匯報(bào),1.現(xiàn)病史 患者于5月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性脹痛性質(zhì),以夜間明顯，咳嗽、彎腰活動、臥床翻身時(shí)加劇，臥床休息時(shí)可緩解，疼痛向臀部及雙下肢放射，與天氣變化無關(guān)，并逐漸出現(xiàn)行走活動受限，起床困難，伴有雙下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，量約10-20ml/日，痰液無惡臭及分層，晨起及睡前明顯，伴活動后氣促，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，無發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)

3、，起病以來精神、睡眠、食欲差，體重較前無明顯下降，大便正常，小便量少,病史匯報(bào),2.既往史 50年前曾患“肺結(jié)核”，抗結(jié)核6月，患“高血壓病”30余年，“冠心病”2年史，否認(rèn)“肝炎”“瘧疾”病史，“糖尿病”2年，2008年診斷為“腦梗塞”，否認(rèn)“精神疾病”3.個人史 生于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，有40年吸煙史，飲酒史，已戒8年4.家族史 父母均已去世，無家族遺傳史,病史匯報(bào),入院時(shí)生命體征： 體溫：36

4、.8 脈搏：105 呼吸： 22 血壓：114/74 血氧飽和度：98% 慢性腎病病容，意識： 清醒 語言：清楚 皮膚: 破損（燙傷8*8cm )飲食：低鹽低脂糖尿病自理能力評估：重度依賴跌倒墜床累計(jì)評分：55 壓瘡評分：12病人MEWS評分:3,入院診斷,1.腰痛查因：腰椎結(jié)核？ 2.繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）雙上中下涂（未）復(fù)治并感染&#

5、160;3.胸腔積液查因：結(jié)核性？低蛋白血癥？ 4.2型糖尿?。?1)糖尿病腎病V期 (2)慢性腎功能衰竭尿毒癥期 5.高血壓病3級極高危組 6.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┬墓δ?-4級 7.腎性貧血 8.陳舊性腦梗死 9.多處皮膚潰瘍并感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查及陽性結(jié)果,1月23日 心電圖示心房顫動，下壁及前壁異常Q波，V1-4r波遞增不良，多導(dǎo)

6、聯(lián)T波改變，提示心肌缺血。 2月2日 心電圖示心房顫動，下壁，前側(cè)壁心梗（陳舊性？），V1-3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，側(cè)壁ST段下移。2月4日 心電圖示示竇性心律、陳舊性心梗改變，考慮尿毒癥性心肌損害有關(guān)2月11日 萬古霉素血藥濃度檢測：萬古霉素 26.83μg/ml；尿常規(guī)：尿潛血 +1；蛋白質(zhì) +-；考慮與腎功能不全有關(guān)；大便常規(guī)+隱血：顏色 黃色；隱血 

7、陽性(+)；,輔助檢查,頭顱及肺部CT示檢查所見：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均可見小片狀類圓形低密度灶，邊界較清，最大者位于右側(cè)，大小約4*5mm，部分呈對稱性分布，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度。腦室系統(tǒng)大稍擴(kuò)張。腦溝裂加深增寬。中線結(jié)構(gòu)居中。所見顱骨未見異常?！翱紤]兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核合并感染可能，請結(jié)合臨床。雙側(cè)胸腔積液。 心臟增大，主動脈及冠狀動脈硬化。,治療用藥,結(jié)核藥：對氨基水楊酸異煙肼 利福平 比嗪酰胺 抗感染

8、：莫西沙星 美羅培南 萬古霉素 利奈唑胺抗真菌：氟康唑護(hù)肝藥：促肝細(xì)胞生長素 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺調(diào)節(jié)免疫力:草分枝桿菌 薄芝糖肽營養(yǎng)神經(jīng)，治療貧血：腺苷鈷胺，促紅細(xì)胞生長素降壓護(hù)心：苯磺酸左旋氨氯地平 比格雷片 曲美他嗪 地高辛護(hù)胃：雷貝拉唑鋁碳酸鎂 奧美拉唑降血脂：阿托伐他訂鈣止痛：曲馬多 布洛芬緩釋膠囊通便：麻仁膠囊腰椎旁穿刺，結(jié)核病灌注治療：異煙肼 5/W,住院期間病

9、情變化及治療、搶救,1.29 16:00患者突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示HR160次SAO2 97%,BP69/50mmHg，查：意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，直徑3mm。急測快速血糖5.4MMOL/L,予生理鹽水30ML+多巴胺200MG升壓治療，急查心電圖提示快速型房顫，予5%葡萄糖20ML+去乙酰毛花苷0.2MG減慢心率，予下病危、動態(tài)觀察心肌酶，肌鈣蛋白，心電圖；2.可給予多巴酚丁胺針以2.5ug-10ug

10、/kg/min靜脈泵入，改善心功能；3.若無禁忌給予阿司匹林腸溶片0.1 qd或氯吡格雷75mg qd；4.請神經(jīng)內(nèi)科、血透室會診,住院期間病情變化及治療、搶救,01-30 12:00 患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)2.10 患者存在尿毒癥腎功能不全，患者難以耐受萬古霉素針抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌02-13 12:00 11:15 

11、患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，體查：HR 0次/分，R 0次/分，BP 0mmHg，SaO2 0%，深昏迷，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射消失，心臟及大動脈搏動消失，立即予下病危，胸外心臟按壓，間斷吸痰數(shù)次，吸出少量白色粘痰，并予腎上腺素 1mg靜脈推注強(qiáng)心，洛貝林3mg、尼可剎米0.375靜脈推注興奮呼吸，多巴胺 200mg加入5%葡萄糖 250m

12、l中靜滴升壓，碳酸氫鈉 125ml靜滴糾酸，同時(shí)予氣管插管，復(fù)蘇囊輔助呼吸，11:20患者呈深昏迷狀態(tài),住院期間病情變化及治療、搶救,體查：HR、BP、R為0，深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射消失，心臟及大動脈無搏動，繼續(xù)予腎上腺素 1mg靜脈推注強(qiáng)心，加快多巴胺滴速升壓治療，同時(shí)繼續(xù)予胸外心臟按壓，復(fù)蘇囊輔助呼吸。11:25及11:30 患者HR、BP、R仍為O，深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直

13、徑約5mm，對光反射消失，先后兩次予腎上腺素 2mg靜脈推注強(qiáng)心治療，繼續(xù)多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復(fù)蘇囊輔助呼吸治療。11:35及11:40 患者心跳、呼吸、血壓仍未恢復(fù)，呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失，再次先后兩次予腎上腺素 4mg靜脈推注強(qiáng)心治療，多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復(fù)蘇囊輔助呼吸治療。11:45 患者心跳、呼吸、血壓仍為0，心電圖呈一直線，雙瞳孔散大固定，

14、宣告臨床死亡。,護(hù)理診斷,1.疼痛：與結(jié)核桿菌侵入腰椎形成椎旁膿腫有關(guān)，（與心前區(qū)疼痛有關(guān)）2.活動障礙：與腰椎疼痛有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：與貧血、食欲降低、蛋白質(zhì)攝入量減少和丟失有關(guān)4.皮膚完整性受損：與神志改變、臥床、低蛋白血癥有關(guān)5.有感染（的危險(xiǎn)）加重的可能，肺部感染、導(dǎo)管感染，菌群失調(diào)，二重感染,護(hù)理診斷,6.有傳播感染危險(xiǎn)：與實(shí)驗(yàn)室檢查出白色念珠菌、耐金黃色葡萄球菌有關(guān)7.有窒息、誤吸危險(xiǎn)：與痰液粘稠、咳嗽咳痰無力有關(guān)

15、8.活動無耐力：與進(jìn)食少、心肌需氧量有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：低血糖、高血壓危象、心律失常、出血、猝死、心腎功能衰竭、栓塞、腦血管意外、感染性休克10.執(zhí)行治療方案無效,護(hù)理措施,1.按傳染科、骨科、糖尿病、腎病內(nèi)科護(hù)理 2.絕對臥床休息，臥硬板床，行軸線翻身，抬高雙下肢，床上大小便 3.予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食，(限制鈉、鉀、磷的攝入），必要時(shí)請營養(yǎng)科會診，保證正常量優(yōu)質(zhì)蛋白0.6-0.8g/kg.d，鈉鹽攝入

16、2-3g/d,每日適量多飲水，總?cè)肓?前一天尿量+500ml,保持飲食量及尿量在1500-2000ml左右，以利于代謝物的排出,護(hù)理措施,4.癥狀護(hù)理：維持體溫穩(wěn)定，嚴(yán)格控制血糖、血壓，密切監(jiān)測血糖變化，血糖異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確注射胰島素，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，注意患者生命體征、神志面色瞳孔、皮膚溫度、尿量的變化，觀察心電圖、血液指標(biāo)，警惕心梗、心衰、心源性休克發(fā)生5.用藥護(hù)理：注意觀察用藥后反應(yīng)，避免服用對腎臟

17、有損害的藥物，特別是注意降糖藥物與心血管活性藥物的相互影響、心率失常藥物及結(jié)核藥物用藥后的反應(yīng)，患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑予止痛藥或中藥敷貼治療,護(hù)理措施,7.防止感染，做好口腔、皮膚護(hù)理，皮膚潰瘍面換藥Qd,擦浴Qd,修剪指甲，禁止搔抓皮膚，防止皮膚破損擴(kuò)大感染蔓延，保持床單位清潔干燥8.正確采集各項(xiàng)標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查及判斷病情變化及治療效果，觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間，靜脈采血時(shí)血液有無迅速凝固等現(xiàn)象，警惕高凝狀態(tài)。（內(nèi)臟

18、栓塞，如腎臟栓塞引起腰痛、血尿、少尿、肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。）注意有無循環(huán)功能障礙癥狀,護(hù)理措施,8.加強(qiáng)病房環(huán)境消毒及管理，床旁實(shí)施接觸隔離措施，備好防護(hù)用品，做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，抗菌藥物合理應(yīng)用，根據(jù)藥敏合理想用抗生素，治療護(hù)理最后集中進(jìn)行，接觸患者一切生活垃圾及醫(yī)用垃圾換至雙層黃色垃圾袋，并有警示標(biāo)識，防止交叉感染9.心理護(hù)理 向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，責(zé)任護(hù)士耐心聆聽患者