淹溺的護(hù)理查房

1、淹溺護(hù)理查房,急診科查房者 賀敬趙暢暢 王艷 劉萌萌,查房時間：2016-06-20-15:30查房地點：門急診四樓會議室查房主持者：劉艷俠查房參與者：急診科全體護(hù)理人員、護(hù)理部主任、相關(guān)科室護(hù)士長,參加人員,,主 要 內(nèi) 容,A病史 匯報,,,C 相關(guān)知識,B 護(hù)理診斷,,,患者陳浩東，男，16歲。 因“溺水后意識喪失30分鐘”于2016年6月5日12:56由120送入急診搶救室

2、，入室時意識喪失，雙瞳孔直徑約6mm，對光反射消失，頸動脈搏動及自主呼吸均消失，床旁心電圖示一直線，口鼻處可見大量泥污伴胃內(nèi)容物，頭面部及全身皮膚紫紺伴多處皮膚擦傷，其中最大處左髖部約4cm×5cm ,四肢厥冷、腹部膨隆 。 立即行胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予升壓、復(fù)蘇藥物應(yīng)用，搶救過程中患者出現(xiàn)三次室顫心律，予以電除顫。,病史匯報,病史匯報 搶救室,,,13:3

3、0 患者恢復(fù)竇性心律，律齊約96次/分。14:00 留置胃管接胃腸減壓應(yīng)用，引流出胃內(nèi)容物 留置導(dǎo)尿管，引流出淡黃色尿液。14:40 患者出現(xiàn)自主呼吸4次/分鐘。 15:40 測T：35.8 ℃ ，P：98次/分，R：4次/分 BP：133/90mmHg,SPO298%,遵醫(yī)囑攜帶搶 救藥械護(hù)送入EICU進(jìn)一步治療。,病史匯報 搶救室,15:45入EICU,神志呈深昏

4、迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓直徑約8mm，對光反射消失，格拉斯哥評分：3分， 測T:36 ℃ P：80次/分 R：5次/分，BP：141/104mmhg, SPO289%, 帶入經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，接呼吸機(jī)輔助通氣，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP: 8cmH2O FiO2：40%。 予右足背行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，帶入胃管、尿管均固定在位通暢，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，

5、置管深度14cm，接液體通暢，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L。 患者ALD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脫評分：14分,DVT:4分。,病史匯報 急診ICU,,診斷：1、濕性淹溺 2、心肺復(fù)蘇術(shù)成功術(shù)后 3、缺血缺氧行腦病 4、呼吸衰竭 5、吸入性肺炎 6、代謝性酸中毒,,病史匯

6、報 急診ICU,入院后醫(yī)囑下病危，治療上予控制感染、糾正酸中毒、維持血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、脫水降顱壓、營養(yǎng)等藥物對癥處理，按需吸痰：氣道內(nèi)吸出黃色膿痰，量中等。6月6日 7:00 T 39.4 ℃，醫(yī)囑予冰毯間斷使用6月9日 患者血清鈉174.7mmol/L ,血清氯 137.1mmol/L，醫(yī)囑予溫開水200ml+復(fù)方營養(yǎng)混懸劑80g鼻飼q6h，溫開水200ml鼻飼q4h 。 6月13日復(fù)查:血清鈉151.1mmol/L,血

7、清氯 112.6mmol/L。 入院3日未解大便，遵醫(yī)囑開塞露60ml納肛后解出黃色稀便約50ml。6月15日 醫(yī)囑予乳果糖30ml 鼻飼qd以保持大便通暢,,病史匯報 急診ICU,實驗室檢查-血常規(guī),實驗室檢查-生化檢查1,實驗室檢查-生化檢查2,實驗室檢查-電解質(zhì),實驗室檢查-凝血功能,實驗室檢查-血氣分析、BNP,實驗室檢查-PCT,,患者目前病情危重，遠(yuǎn)期預(yù)后差，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，隨時可再出現(xiàn)心跳停止致死亡的可能。

8、神志深昏迷狀態(tài)，格拉斯評分3分，仍無自主呼吸，經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，呼吸機(jī)輔助通氣中，血管活性藥物（去甲腎上腺素、垂體后葉素) 維持血壓，SPO2維持在95%以上 。通過反復(fù)溝通、健康教育，家屬對疾病知識及預(yù)后有所了解，現(xiàn)仍在EICU住院治療中。下一步護(hù)理工作重點：密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，加強(qiáng)肢體按摩、保持肢體功能位，隨時與家屬的溝通，獲得支持。,患者現(xiàn)狀,護(hù)理查體,視頻,二、護(hù)理診斷

9、與問題,,,,護(hù)理問題（現(xiàn)存的）與護(hù)理措施,觀察要點（潛在，預(yù)見性護(hù)理問題）,,,,潛在的護(hù)理問題,預(yù)見性護(hù)理問題,,護(hù)理診斷,,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量軀體移動障礙便秘,不能維持自主呼吸清理呼吸道無效體溫過高,有導(dǎo)管滑脫的危險有發(fā)生VAP的危險皮膚完整性受損的危險,護(hù)理診斷、措施、評價,P1:,I:,O:,不能維持自主呼吸：與淹溺、窒息、 呼吸中樞受損有關(guān),1、予呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)病情調(diào)整

10、參數(shù)。 2、監(jiān)測血氣分析的變化，及時報告醫(yī)生。 3、觀察呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律。 4、按需吸痰，保持呼吸道通暢。,預(yù)期目標(biāo)：呼吸頻率、速率正常，SPO2正常,評價：患者目前仍無自主呼吸，呼吸機(jī)控制通氣,護(hù)理診斷、措施、評價,P2:,I:,O:,清理呼吸道無效：與深昏迷、痰液無法 自主排出有關(guān),1、有效固定氣管插管，氣囊壓力適中。2、及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 3、按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操

11、作 ，吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間<15秒。 4、遵醫(yī)囑予氣道濕化及霧化吸入Q8h。5、q2h翻身時叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于吸出。,預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢,評價：氣道通暢,護(hù)理診斷、措施、評價,P3:,I:,O:,體溫過高：與淹溺導(dǎo)致誤吸及下丘腦 體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān),1、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應(yīng)用2、定時測量體溫，準(zhǔn)確及時執(zhí)行藥物降溫醫(yī) 囑，及時反饋效果。3、使用冰毯、冰帽時，注意保護(hù)皮膚，

12、防止 出現(xiàn)凍傷。,預(yù)期目標(biāo)：體溫逐漸降至正常,評價： 體溫有降低 趨 勢,護(hù)理診斷、措施、評價,P4:,I:,O:,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識障礙、高熱、機(jī)械通氣消耗增多有關(guān),1、無禁忌癥，盡早給予鼻飼流質(zhì)飲食。2、遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。 3、檢測病人的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、 血清鈣變化，護(hù)士掌握有關(guān)營養(yǎng)知識。,預(yù)期目標(biāo)：生化檢查白蛋白、前白蛋白恢復(fù)正常,評價：生化檢查白蛋白、前白蛋白仍未恢復(fù)

13、正常,護(hù)理診斷、措施、評價,P5:,I:,O:,軀體移動障礙：與意識障礙，不能有目的移動軀體有關(guān),1、保持病人舒適臥位。  2、翻身拍背，每2小時1次。 3、保持肢體功能位置，行肢體按摩每天3次。4、保持床單元清潔干燥，做好生活護(hù)理。,預(yù)期目標(biāo)：無關(guān)節(jié)僵直及廢用性肌萎縮發(fā)生,評價：肢體關(guān)節(jié)活動度正常，未發(fā)生肌肉萎縮,護(hù)理診斷、措施、評價,P6:,I:,便秘：與昏迷、腸蠕動減慢及飲食 結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)

14、,護(hù)理診斷、措施、評價,P7:,I:,O:,有導(dǎo)管滑脫的危險：與患者留置多種管道有關(guān),1、各種管道妥善固定，記錄外露長度，做好標(biāo)識。2、認(rèn)真落實交接班，每班動態(tài)評估管道滑脫風(fēng)險。3、翻身動作輕柔，必要時多人協(xié)助。,預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生脫 管,評價：各管道通暢在位,護(hù)理診斷、措施、評價,P8:,I:,O:,有發(fā)生VAP的危險：患者昏迷 使用呼吸機(jī)有關(guān),1、床頭抬高30-45°。2、口腔護(hù)理Bid。

15、3、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。4、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應(yīng)用。5、做好床邊隔離。,預(yù)期目標(biāo)：,評價:6.12痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致肺炎克雷佰肺炎亞種,未發(fā)生VAP,護(hù)理診斷、措施、評價,P9:,I:,O:,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床 有關(guān),1、持續(xù)使用氣墊。2、q2h翻身,保持床單元整潔。3、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。4、加強(qiáng)營養(yǎng)。,預(yù)期目

16、標(biāo)：無壓瘡發(fā)生,評價：受壓皮膚完整,定義、分類及病理生理,,淹溺的臨床表現(xiàn),,淹溺的急救,三、相關(guān)知識,,淹溺死亡統(tǒng)計,,,,,中國每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15歲以下兒童。,我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為0.2‰，其中溺水占0～14兒童總死亡的40%。,溺水是全世界僅次于道路交通事故的第二大事故傷亡成因，其中83％發(fā)生在中、低收入國家。,溺水死亡者以10歲到16歲的青少年居多，而且因游泳、嬉戲造成溺水

17、悲劇的男孩子占50%。,,,,,,,,,,,,,,70%,40%,83%,90%,65%,75%,,,,,50%,65%,,,,,,淹溺(drowning)：又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。,淹溺定義,干性淹溺和濕性淹溺 淡水淹溺和海水淹溺 溫水淹溺和冷水淹溺,病理生理,,臨床特點,可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心

18、率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進(jìn)入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。,一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力,,,,,,,,,,,,,,,,,,淹溺1-2min內(nèi),淹溺3-4min內(nèi),,淹溺5min以上,神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散

19、大、呼吸心跳停止。,臨床表現(xiàn)-院前,*神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血*皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，*血壓下降或測不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，*腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，*有的甚至合并顱腦及四肢損傷。,臨床表現(xiàn)-院內(nèi),在復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕啰音。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血

20、、急性腎功能衰竭或播散性血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。,,淹溺史,實驗室檢查,病情評估,實驗室檢查,WBC↑;N ↑RBC、Hb因血液濃縮或稀釋情況而不同K、Na、Cl變化X線檢查:斑片狀浸潤，有時典型肺水腫征象,,診斷要點,確切的淹溺史伴或不伴下列癥狀 面部腫脹、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止; 口、鼻充滿泡沫或泥污,腹部膨隆,胃內(nèi)充滿水呈胃擴(kuò)張.,,急 救 護(hù) 理,,,,,救護(hù)原則,保持頭腦清醒采取

21、仰面位,頭頂向后,口向上方, 呼氣宜淺, 吸氣宜深,使身體浮于水面,等待他人搶救不可將手上舉或掙扎會游泳者,因小腿腓腸肌痙攣 若手腕肌肉痙攣,一.使淹溺者出水,改善呼吸功能,減少缺氧時間,現(xiàn)場救護(hù)他救,,水中救援,二.保持呼吸道通暢,現(xiàn)場救護(hù)他救,三.倒水處理膝頂法肩頂法抱腹法肩背倒立倒水法 注意事項:避免倒水時間過長而延誤心肺復(fù)蘇等措施的進(jìn)行倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下

22、垂位,以利積水流出,現(xiàn)場救護(hù)他救,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,四.心肺復(fù)蘇,現(xiàn)場救護(hù)他救,五.迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不得中斷救護(hù),現(xiàn)場救護(hù)他救,基本原則:①不要從水中移出受傷者②保持病人背朝上浮起③等待幫助④始終保持頭頸水平與背一致⑤在水中保持氣道通暢,頭及脊柱損傷淹溺的搶救,院內(nèi)救護(hù),迅速將病人安置于搶救室內(nèi), 換下濕衣褲,蓋被子保暖,維持呼吸功能,維持循環(huán)功能,對癥治療,,,,,維持循環(huán)功能,靜脈補(bǔ)液

23、 可作CVP檢監(jiān)測胸外按壓 心電監(jiān)護(hù)室顫處理 電除顫或藥物除顫胸內(nèi)按壓 必要時,糾正血容量海水淹溺: 5%GS、血漿靜脈輸入（忌鹽水）淡水淹溺: 2%～3%NS、全血或RBC靜脈輸入（限制給水）,肺水腫處理加壓吸氧,并用40%~50%的酒精濕化;強(qiáng)心,利尿;,防治腦水腫,防治肺部感染,及時應(yīng)用保護(hù)肝腎功能、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物,注意其他并發(fā)癥的處理,對癥治療,護(hù)理要點,,（1）嚴(yán)

24、密觀察病人的神志、呼吸頻率、深度，判斷呼吸困難程度,,（2）注意監(jiān)測尿的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量,一.密切觀察病情變化,,護(hù)理要點,二.保持呼吸道通暢,清除異物、吸氧、吸痰,,四.心理護(hù)理,護(hù)理要點,三.復(fù)溫護(hù)理,五.記錄,淹溺可防范，簡單易行，必須防范，,注重于防范 掌握好原則 清楚小細(xì)節(jié) 學(xué)會自救 保證自身安全后救人 我們不希望有發(fā)揮能力的機(jī)會,愿我們所有人永遠(yuǎn)沒有這樣的相遇, 遠(yuǎn)離不幸與悲痛。,謝 謝,您的傾