中國商業(yè)健康保險風險管理探析.pdf

1、現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險面臨難得的發(fā)展機遇，但目前保險公司風險控制水平的滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務發(fā)展的“瓶頸”。商業(yè)健康保險的特點決定了風險控制是關系到其經(jīng)營成敗的關鍵因素。對此，文章將分析商業(yè)健康保險經(jīng)營的風險因素并探討風險管理的具體措施，希望能對保險公司開拓健康保險市場有所幫助。 按照本文的行文思路和內(nèi)容闡述的需要，全文共分四章： 文章第一章主要介紹了健康保險的含義以及中國商業(yè)健康保險的市場現(xiàn)狀。健康保險是指：

2、“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險”。從宏觀層面來看，我國的商業(yè)健康保險起步較晚，尚處于起步階段，但隨著市場的不斷完善、國家政策的鼓勵和支持，也面臨著難得的發(fā)展機遇，市場潛力巨大。從微觀層面來看，在市場供給方面，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品數(shù)量較多，種類卻比較單一，保險公司風險管控能力薄弱，賠付率居高不下，我國加入WTO后，由于外資保險公司的進入，行業(yè)競爭加劇；在市場需求方面人們

3、對健康保險潛在需求較大，但有效需求不足。因而各市場參與主體還需逐漸成熟以促進健康保險市場的進一步發(fā)展。 文章的第二章著重分析了經(jīng)營商業(yè)健康保險的風險因素。國內(nèi)健康保險業(yè)務發(fā)展面臨著內(nèi)部風險和外部風險。內(nèi)部風險是指因為保險公司經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴格所帶來的風險，比如在經(jīng)營觀念上不顧效益，盲目追求市場份額和保費增長，使核保通過率增高，次健康體以健康體的標準購買，從而導致潛在風險的累積。另外賠案責任核定、損失審核及處理等方面都存在著不

4、確定性，可能導致錯賠的風險。體現(xiàn)在業(yè)務流程上，就是產(chǎn)品設計、承保以及理賠過程中的一系列風險。外部風險主要是指來自于投保方的風險、醫(yī)療服務提供方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經(jīng)濟環(huán)境變化所導致的經(jīng)營風險，包括投保方的逆選擇和道德風險、醫(yī)療機構風險、環(huán)境風險和市場風險等。此外對我國保險公司來說，目前在風險分析、保單設計、資金運用等方面的技術含量較低，這些也都對健康保險的風險控制帶來不確定性，增加了健康保險經(jīng)營的風險程度。 文

5、章第三章主要介紹了美國和德國的醫(yī)療保險運作情況，著重介紹了美國管理式醫(yī)療以及德國社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制方式，并通過對其方法的借鑒，得出我國保險公司對醫(yī)療費用控制的啟示。結合我國的實際情況，提出醫(yī)療費用的增長是不可逆轉的，由于醫(yī)療市場的不完善，保險公司對醫(yī)療費用的控制能力有限，政府應承擔起控制醫(yī)療費用增長的主要責任。保險公司對醫(yī)療費用進行控制，其對象應該是由醫(yī)療方道德風險引起的不合理的醫(yī)療費用的增加，方式上積極探索與醫(yī)療服務提供者之間的

6、有效合作途徑。在健康保險的風險控制中，醫(yī)療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制，有利于保險公司與醫(yī)療服務提供者建立有效合作關系，增強醫(yī)療服務提供者的風險控制意識，使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務的同時，能夠有效控制經(jīng)營風險。 文章的最后一章提出了商業(yè)健康保險風險管理的具體措施。在內(nèi)在控制方面首先要加強對產(chǎn)品設計風險的控制，保險公司應充分重視專業(yè)化信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務相適應

7、的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)以及時有效地向產(chǎn)品開發(fā)反饋數(shù)據(jù)。建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學厘訂產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險。在條款設計上使用一些費用控制手段。包括：提高免賠額、增加醫(yī)療費自付比例等。其次，加強對承保環(huán)節(jié)的風險控制，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術工具。同時，公司的核保政策必須

8、保持一致性、連貫性，核保的結果必須是可預見的。在核保崗位上公司可適當招收一些有臨床經(jīng)驗的醫(yī)務人員，同時加大對優(yōu)秀核保人才的投資。核保部門應抽出適當?shù)暮吮Ｈ肆Ψ治龊凸芾憩F(xiàn)有核保政策的風險。最后加強理賠環(huán)節(jié)的風險控制，要建立和完善快捷高效的理賠服務組織架構，以保證健康險理賠的公正、準確和快速。在外在風險控制方面首先提出了對投保人的風險控制，保險公司應收集與保險標的相關的信息以降低投保方的逆選擇風險，同時為了減少保險欺詐風險的發(fā)生，保險公司應

9、加大對投保人群首次發(fā)生理賠時的調(diào)查力度，保險公司還可成立欺詐控制委員會并發(fā)起關于保險欺詐的教育。在控制醫(yī)療服務提供方的風險方面，可以實行醫(yī)保合作，主要有如下合作途徑：選擇定點醫(yī)院、選擇合同醫(yī)生、審查醫(yī)療服務、大力推進醫(yī)療服務提供者的網(wǎng)絡建設、改變對醫(yī)療服務提供者的支付方式等，保險公司與醫(yī)療服務提供者之間真正實現(xiàn)“風險共擔、利益共享”的統(tǒng)一體，保險公司將一部分風險和利益轉嫁給醫(yī)療服務提供方，減少其道德風險，增加醫(yī)療方控制醫(yī)療費用的動力。同

10、時還可以與其合作，為被保險人提供預防保健服務，從而降低被保險人的疾病發(fā)生率。醫(yī)保合作的前景是非常廣闊的，但需要各方的共同努力以及一個較長時間的磨合期。在對外在風險的控制上，對于環(huán)境風險來說，保險公司雖然不可控制但是可以通過研究和預測環(huán)境的變化，做好防范。在控制市場風險方面，應注重市場調(diào)研和市場細分以防范市場風險。另外，在本章還提出了健康保險公司的整合風險管理，簡單描述了健康保險公司進行整合風險管理的思路，希望能起到拋磚引玉的作用。

11、 筆者竊以為本文具有如下創(chuàng)新：一是把整合風險管理引入健康保險，結合健康保險的情況分析了健康保險公司整合風險管理的思路；二是從保險理論出發(fā)，觸及經(jīng)濟學、金融學、風險管理學及相關的法律和監(jiān)管理論等，運用了跨學科研究的方法，力求對商業(yè)健康保險的風險管理問題作出較為全面的分析，同時文章采用了比較分析的方法，借鑒國外風險控制方法，同國內(nèi)實際情況比較，從中得出有益的啟示；三是堅持理論聯(lián)系實際的方法，在對相關經(jīng)濟學理論分析的基礎上結合了我國健康保險