圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用

1、圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 姜亦虹,SSI 相關(guān)基本概念,,手術(shù)部位感染（surgical site infection SSI）指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。SSI的概念比切口感染要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。SSI比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┡c手術(shù)沒(méi)有直接關(guān)系的感染。,一、,：,手術(shù)部位感染是醫(yī)院感染， 其

2、均在住院期間獲得。,SSI分類表淺手術(shù)切口感染深部手術(shù)切口感染器官（或腔隙）感染,SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),2000年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）,表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷具有下列情況之一者：1．表淺切口有紅，腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,表淺手術(shù)切口感染（說(shuō)明）1．創(chuàng)口包括外科手術(shù)

3、切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見(jiàn)皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬切口感染。 3．切口脂肪液化，液體清亮，不屬切口感染。,深部手術(shù)切口感染無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管，機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)，并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。,,臨床診斷 符合上述界定，并具有下列情況之一者：

4、 1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。 2．自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。 3．再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染跡象。 4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,,器官（或腔隙）感染無(wú)植入物手術(shù)后30天，有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與

5、手術(shù)有關(guān)，但涉及手術(shù)切口以外的任何器官（或腔隙）感染，如闌尾術(shù)后的膈下膿腫。,器官（或腔隙）感染 臨床診斷 符合上述界定，并具有下列情形之一者：1．引流管或穿刺有膿液。2．再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官（或腔隙）感染的跡象。3．由臨床醫(yī)師診斷的器官（或腔隙）感染。

6、 病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,SSI發(fā)生過(guò)程,★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥,,,,除毒力較高的溶血性鏈球菌外，每克組織內(nèi)細(xì)菌達(dá)到10萬(wàn)個(gè)，是切口感染或感染擴(kuò)散所必須的菌量。同樣，在急性腹膜

7、炎時(shí)腹腔內(nèi)膿液和急性化膿性膽管炎時(shí)膽汁中的細(xì)菌量均超過(guò)105/ml。,手術(shù)切口分類,手術(shù)切口分類 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

8、 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),,,,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的

9、陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,,傷口愈合分級(jí)：,甲級(jí)愈合----愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合----愈合處有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級(jí)愈合----切口化膿，需切開(kāi)引流。,SSI的發(fā)生率,SSI約占全部醫(yī)院感染的14%到16%約占外科病人醫(yī)院感染的38%我院SSI約占全部醫(yī)院感染的5.8%到14%約占我院外科病人醫(yī)院感染的12%,★不同類別切

10、口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口—1% 清潔-污染切口—7% 污染切口—20% 污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗感染藥物預(yù)防的重要依據(jù),1997.10?2001.9,英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析,不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率,不同種類手術(shù)的SSI類別,我國(guó)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對(duì)Ⅰ類切口感染率作如下規(guī)定,

11、∠100張床位 ： ∠1%100-500張床位： ∠ 0.5%＞500張床位: ∠0.5%,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥,術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防,手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液

12、、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）,★病人術(shù)前已有≥3 種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2 h),★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異★一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)

13、時(shí)間長(zhǎng)于T★ T越長(zhǎng)，SSI機(jī)會(huì)越大,SSI預(yù)防與控制,縮短術(shù)前住院天數(shù)正確備皮控制血糖術(shù)中保溫預(yù)防用藥。。。。。。,預(yù)防用藥,應(yīng)用原則 手術(shù)病人預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期用藥。這是所有的預(yù)防用藥最重要的領(lǐng)域。雖不甚嚴(yán)重但發(fā)生率高的感染。雖然不常見(jiàn)但是后果嚴(yán)重的感染。,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★ Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★

14、清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防,全球最權(quán)威的循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球最權(quán)威的循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercolleg

15、iate Guideline Network）,作為外科預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物的要求 （l）安全有效，短程預(yù)防應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)選用殺菌劑；（2）不良反應(yīng)少；（3）給藥方便；（4）能滲入可能發(fā)生感染的組織中；（5）價(jià)格較為便宜。（6）新型廣譜抗生素、耐藥后果嚴(yán)重的抗生素原則上不得作為預(yù)防用藥；,★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù) —首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)

16、 —多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢 預(yù)防厭氧菌感染常用甲硝唑★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定

17、 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù)

18、 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢 （食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮；

19、 (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） ＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科

20、手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑,,,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),*用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”*過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢*應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20?30 min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中

21、藥物已達(dá)到有效濃度*在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥*結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天,手術(shù)時(shí)降落至手術(shù)野的細(xì)菌數(shù)量每小時(shí)可達(dá)35000-60000個(gè)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)切口細(xì)菌越多，感染率越高。在3小時(shí)內(nèi)，身體的防御機(jī)能發(fā)揮最大效應(yīng)。早期應(yīng)用抗生素與身體的自然防御能力有協(xié)同作用，如果在3小時(shí)內(nèi)使用，可以最有效地預(yù)防感染的發(fā)生。如果超過(guò)6小時(shí)以上才用，則感染常不能預(yù)防。,應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，20?30 min滴

22、完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2 h，若手術(shù)超過(guò)３?４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）,擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提

23、高預(yù)防效果Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì),北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,[楊志英 等，2000年],北京、上海5家醫(yī)院連續(xù)305例胃與結(jié)腸切除術(shù)，隨機(jī)分成頭孢曲松組（1g單次）和頭孢呋辛組（連

24、用3 d），結(jié)果頭孢曲松組：手術(shù)部位感染（切口、腹腔）發(fā)生率較低（1.31% 比6.85%， p=0.00179)費(fèi)用較少（283.5元比811.1元，p=0.0000）發(fā)生感染的病人和預(yù)防成功者相比，抗感染費(fèi)用增加1175元，住院天數(shù)增加15d [中華外科雜志，2003]結(jié)論：?jiǎn)蝿┝款^孢曲松預(yù)防手術(shù)部位感染有更好的費(fèi)用-效益比,若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再

25、用1次或數(shù)次。嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預(yù)防用藥。,,用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日,Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?< 3 h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235 例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）,248例開(kāi)放

26、性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好,P>0.05,細(xì)菌污染,定植,感染,一次性用藥,24 h用藥,48?72 h用藥,數(shù)小時(shí),從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí),,,,,,用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同,預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤,時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥） 時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性 ）,抗感染藥物不合理應(yīng)用舉例,左甲狀腺瘤切除術(shù)

27、 仙必他 術(shù)前一次，術(shù)后連續(xù)使用10天 術(shù)后二聯(lián)用藥，連續(xù)7天乳腺癌根治術(shù) 仙必他 連續(xù)使用8天，且每日1次 頭孢西丁3g，qd，13天，奧硝唑4天,腹股溝疝 三聯(lián)用藥，連續(xù)5天骨折 用藥頻度低、連續(xù)用藥時(shí)間長(zhǎng),過(guò)度使用抗感染藥物的結(jié)果,鍛煉了敵人隊(duì)伍：耐藥破壞了統(tǒng)一戰(zhàn)線：菌群失調(diào),圍術(shù)期用藥的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)減少護(hù)理工作量,特別要提請(qǐng)大

28、家重視的是:,對(duì)照圍術(shù)期抗感染藥物預(yù)防使用要求，外科使用了不必要的圍術(shù)期抗生素估計(jì)平均每例4-5天按平均每天抗感染藥物費(fèi)用100元，我院每年平均手術(shù)病人約1萬(wàn)人次，可節(jié)約400萬(wàn)元，全省全國(guó)將就此項(xiàng)減少支出多少！！,減少抗感染藥物選擇壓力，延緩耐藥菌的產(chǎn)生。 耐藥性的發(fā)展，使我們已經(jīng)快沒(méi)有可以選用的抗感染藥物了，請(qǐng)嚴(yán)格按規(guī)范要求合理使用抗生素。,臨床用藥小結(jié),手術(shù)病人預(yù)防用抗感染藥物應(yīng)遵循圍術(shù)期用藥原則。預(yù)防性用藥的選