卵巢癌的手術(shù)治療進(jìn)展高碧燕描述

1、卵巢癌的手術(shù)治療進(jìn)展,高 碧 燕( 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 650118 ),卵巢癌是婦科較常見的惡性腫瘤，死亡率居婦科的惡性腫瘤之首。手術(shù)和化療仍為其主要治療方式，手術(shù)的一些新觀念正在產(chǎn)生深刻的變化，卵巢癌的手術(shù)目的、范圍和操作,應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、臨床分期以及患者的具體情況而有所不同。對早期(Ⅰ、Ⅱ期)卵巢癌患者,均應(yīng)進(jìn)行全面分期探查術(shù)或再分期手術(shù),以便準(zhǔn)確分期,這對判斷預(yù)后,指導(dǎo)術(shù)后治療均有重要意義。但對于是否

2、施行保留生育功能(保留子宮和對側(cè)附件)的手術(shù),應(yīng)該謹(jǐn)慎。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要適合于晚期卵巢癌患者,滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(殘余瘤直徑<1ｃｍ),可明顯改善患者的預(yù)后。,手術(shù)治療分為3大類1:診斷性手術(shù) 主要目的是:①術(shù)中取活組織檢查(活檢),獲得病理診斷；②明確腫瘤分期；③評價治療的效果。2:治療性手術(shù) 其目的是盡量徹底切除腫瘤。3:姑息性手術(shù) 主要目的是解除患者的癥狀,改善生活質(zhì)量。,早 期 卵 巢 癌 的 手

3、術(shù) 治 療,1　全面確定分期的探查手術(shù)（早期卵巢癌的基本術(shù)式）·腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)·全面盆腹腔探查·腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水、盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、上腹部之沖洗液)·大網(wǎng)膜切除·全子宮和雙附件切除(卵巢動靜脈高位結(jié)扎)·仔細(xì)探查及活檢(粘連、結(jié)扎及可疑部位,特別是結(jié)腸側(cè)溝、膈肌和腸系膜等)·盆腔及腹主動脈旁淋巴清除(腸系膜下動脈水平)該術(shù)式適合于早

4、期(I-II)上皮性癌。,2 上皮性癌保留生育功能(保留子宮和對側(cè)附件)的手術(shù)必須具備以下條件:·患者年輕,渴望生育· Ia期·細(xì)胞分化好(G1)或交界性瘤·對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性·腹腔細(xì)胞學(xué)陰性·“高危區(qū)域”高危區(qū)域(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性)·有隨診條件·完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及

5、對側(cè)附件,晚期卵巢癌的手術(shù)治療 晚期卵巢癌的手術(shù)治療過去常以姑息治療為主，由于卵巢癌的生物學(xué)特性多見于盆腹腔漿膜面和臟器的廣泛播散，尤以腹部各臟器的侵犯。過去50年代對晚期卵巢癌手術(shù)治療僅限于改善和消除胃腸道或泌尿道的梗阻以及巨大腫瘤的壓迫,疼痛或出血等癥狀。比較保守地僅作改道和一般性處理，有的僅作活檢后關(guān)腹。,1916年Bonney等提出卵巢癌應(yīng)盡可能切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶。 1934年M

6、eigs認(rèn)為手術(shù)可以提高腫瘤對術(shù)后化療的敏感性。 1967年Munnell回顧性研究結(jié)果認(rèn)為手術(shù)的徹底性是延長卵巢癌生存期的關(guān)鍵，他首先提出最大限度地手術(shù)切除原則。 1978年Griffiths提出最大限度的手術(shù)稱之“腫瘤滅減術(shù)”（debulking surgery）。,1 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù): 指將晚期卵巢癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶等所有肉眼可見病灶徹底切除，使最大殘存灶直徑1cm者為非理想細(xì)胞減滅術(shù)。該術(shù)式在于:最

7、大程度地減小腫瘤負(fù)荷,剩余腫瘤中高比例的靜止細(xì)胞(G0)進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，而分裂活躍的細(xì)胞對化療敏感，易產(chǎn)生療效；大塊腫瘤血供差，對化療耐藥，切除后可改善血供提高化療的敏感性；切除大塊腫瘤組織，腫瘤細(xì)胞呈對數(shù)性減少，剩余少量腫瘤細(xì)胞容易根除；增強患者免疫力等。同時通過手術(shù)可明確診斷、分期、病變范圍，有利于術(shù)后制定合理綜合治療方案。,滿意或成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)至今還無完全統(tǒng)一的意見。目前仍沒有文獻(xiàn)報道是初次手術(shù)時殘存腫瘤的體積,還是殘存腫

8、瘤的最大直徑, 究竟兩者誰更重要。例如在盆、腹腔腹膜面彌漫性種植時,雖然經(jīng)過細(xì)胞減滅術(shù)后,殘存癌的最大直徑小于1cm，但盆、腹腔腹膜面廣泛的粟粒狀的微小灶的體積之和對預(yù)后的影響,則是不得不考慮的。,細(xì)胞減滅術(shù)在晚期卵巢癌綜合治療中處于重要地位,是其它治療的基礎(chǔ),提高手術(shù)技巧、改進(jìn)手術(shù)方法可改善患者的生存質(zhì)量,患者的預(yù)后最終取決于腫瘤本身所固有的生物學(xué)特性,尤其是腫瘤組織對化療藥物的敏感性。卵巢癌的5年生存率仍在30%左右難以進(jìn)一步提高的

9、主要原因是手術(shù)只是切除肉眼可見的病灶而不能根除隱性的轉(zhuǎn)移灶,因此高效而敏感的化療藥物是消滅殘存隱性病灶的重要手段,輔助化療具有重要意義。,手術(shù)內(nèi)容包括:①手術(shù)需要一個足夠大的直切口；②腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；③全子宮雙側(cè)附件及盆腔腫塊切除、 卵巢動靜脈高位結(jié)扎；④從橫結(jié)腸下緣切除大網(wǎng)膜，注意肝 脾、橫膈、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、 腸系膜及子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶切除或 多點活檢，肝、脾轉(zhuǎn)移處理；

10、⑤腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；⑥闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理；,2 “中間性”或間隔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：對于某些晚期卵巢癌病灶估計難以切凈或基本切凈，而先用3-5個療程(不滿6個療程或稱非全療程)化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？赡艽偈箿p滅術(shù)的成功，提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的質(zhì)量。但對術(shù)后化療不利，并不改善患者的預(yù)后并容易產(chǎn)生耐藥。仍應(yīng)力爭先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于腫瘤碩大、固定、有大量腹水者，或一般情況不能耐受手術(shù)者，先行1～2個療程化療（先期化療）

11、，可使腹水減少、腫塊縮小或松動提高手術(shù)質(zhì)量。,3 再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù): 指對殘余瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù),如果沒有更有效的二線化療藥物,這種手術(shù)的價值是很有限的。二次手術(shù)包括中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及二次細(xì)胞減滅術(shù)。包括下面內(nèi)容:①由于病情發(fā)展再次手術(shù)；②在二探時發(fā)現(xiàn)病灶再予切除；③復(fù)發(fā)的再手術(shù)；④分次治療手術(shù),即初次手術(shù)時腫瘤廣泛浸潤未能切除,術(shù)后給一定療程化療或放療,腫瘤松動或縮小使之有可能再次切除。有學(xué)者指出腫瘤的生物學(xué)行為,如分期、病理

12、分級等均與治療效果有關(guān),而不僅是手術(shù)對腫瘤減滅的程度。,二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)步驟：·足夠長的腹部直切口。·解除腸段粘連，暴露盆腹腔視野。·探查：特別注意肝、脾、腸等重要臟器的轉(zhuǎn)移情況，及時判斷確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。·殘存內(nèi)生殖器和殘存大網(wǎng)膜切除，包括漏斗韌帶高位切除。·上腹部轉(zhuǎn)移灶切除。·盆腔病灶包括陰道殘端腫瘤切除。必要時游離輸尿管，解剖盆腔血管和周邊臟器，整塊切病灶

13、或腹膜外盆腔腫塊切除。·腹膜后淋巴結(jié)清除。·腸道轉(zhuǎn)移灶的處理：腸段切除或腸段轉(zhuǎn)移灶切除腸修補。,二次手術(shù)對患者的影響:①術(shù)前先期化療有效者對患者有利,無效者不能改善生存期；②能完全切除病灶或?qū)⒉≡顪p滅至微小殘存者對患者有利；③復(fù)發(fā)者間隔時間越長(≥1年),術(shù)后延長患者生存期的可能性越大,反之則效果甚微；④年輕及身體狀況好者手術(shù)效果好；⑤手術(shù)達(dá)不到理想標(biāo)準(zhǔn)對患者弊大于利,殘余腫瘤較大(≥2cm)者不能延長

14、生存期；⑥重要器官轉(zhuǎn)移如肝、腎、肺轉(zhuǎn)移、主動脈、下腔靜脈及腎靜脈旁、膈下、小腸系膜根部大片固定病灶及大面積彌漫性或粟粒樣盆腹腔病灶者,術(shù)后不能延長生存期。建議后二種情況應(yīng)果斷放棄二次減瘤術(shù)。,4 大網(wǎng)膜和盆腔腹膜轉(zhuǎn)移灶切除術(shù) 大網(wǎng)膜和盆腔腹膜為卵巢癌盆腹腔播散最為常見和早期轉(zhuǎn)移的部位，大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移率37%—71%。盆腔腹膜系人體腹腔的最低位，故為卵巢癌植入性轉(zhuǎn)移最為常見的區(qū)域。早期轉(zhuǎn)移灶小而分散，臨床不易發(fā)現(xiàn)。晚期大網(wǎng)膜常

15、形成團塊，伴有腹水等才被臨床發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜和盆腔腹膜轉(zhuǎn)移灶的切除對治療腹水發(fā)生和防治復(fù)發(fā)有積極意義。,4．1 大網(wǎng)膜大部切除術(shù) 晚期卵巢癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶形成團塊，一般常與橫結(jié)腸緊密粘著，小網(wǎng)膜亦常有明顯的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。此外，還經(jīng)常發(fā)生大網(wǎng)膜結(jié)腸肝曲和/或脾曲發(fā)生團塊樣轉(zhuǎn)移灶。為了達(dá)到腫瘤滅減術(shù)則需擴大切除范圍。其手術(shù)范圍包括橫結(jié)腸部分切除和小網(wǎng)膜大部切除（大多可保留網(wǎng)膜左右動靜脈）。如果轉(zhuǎn)移灶侵犯網(wǎng)膜血管和/或部分胃大彎，應(yīng)同

16、時切除網(wǎng)膜血管和/或胃部分切除。晚期卵巢癌手術(shù)操作比較困難的要屬結(jié)腸脾曲，因位置高在脾臟下緣，當(dāng)胃脾韌帶受侵時，手術(shù)操作既深又困難，要防止誤傷胃大彎上部和脾臟。網(wǎng)膜結(jié)腸肝曲轉(zhuǎn)移更應(yīng)注意損傷臟器。,4．2 盆底團塊切除術(shù) 手術(shù)時遇到卵巢癌盆底團塊樣轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)操作絕非常規(guī)盆腔內(nèi)進(jìn)行，因為盆底均為轉(zhuǎn)移灶占位，要切除病灶難以從盆腔下手。因此，必須從盆腔腹膜后操作，才能充分暴露盆腔血管、輸尿管，進(jìn)而切除盆腔團塊。手術(shù)操作必須切開乙狀結(jié)腸或降

17、結(jié)腸旁溝，把結(jié)腸分離推向盆腔內(nèi)側(cè)，分離暴露腰大肌、髂血管和輸尿管，并向下把整片盆腔側(cè)腹膜分離達(dá)直腸側(cè)窩，使盆底轉(zhuǎn)移團塊游離，才能如愿地切除盆底團塊。,5 盆腔腹膜切除（卷地毯術(shù)）盆腔腹膜彌散播散，一般多見膀胱腹膜反折和盆腔二側(cè)的側(cè)腹膜，操作時應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移的范圍和轉(zhuǎn)移灶的深度，一般以圓韌帶斷端開始，術(shù)者用剪刀銳性分離子宮膀胱腹膜反折（須注意腹膜轉(zhuǎn)移形成板塊并與膀胱緊密粘連和/或已侵犯膀胱表層，宮頸前腹膜已形成的團塊狀轉(zhuǎn)移灶），分離時慎防

18、損傷膀胱。但是，一般轉(zhuǎn)移灶分離時由于癌灶與膀胱之間明顯水腫，給分離帶來極好的有利因素（界線清、水腫疏松、出血少）。,6 卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及分布 部分淋巴經(jīng)骨盆漏斗韌帶引流至腹主動脈旁淋巴結(jié)；一部分可經(jīng)卵巢固有韌帶、闊韌帶上方引流到髂組淋巴結(jié)。根據(jù)系統(tǒng)腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)（腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除及病理檢查）報告了淋巴轉(zhuǎn)移的基本規(guī)律：(1)卵巢癌總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%～60%。(2)卵巢癌幾乎有

19、相等機會向盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素　 目前認(rèn)為卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與臨床分期、首次細(xì)胞減滅術(shù)后的殘留病灶大小、組織分化程度、組織類型、腹水性狀、原發(fā)腫瘤部位有關(guān)。卵巢癌各期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率報告不一,但隨期別的上升而增加已形成共識。組織分化低、未分化癌與漿液性腺癌、腹水找到癌細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高。尤其是首次細(xì)胞減滅術(shù)后殘留病灶大小、臨床分期與卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性是主要危險因素。,影響卵巢癌預(yù)后

20、的主要因素： 臨床分期、首次細(xì)胞減滅術(shù)的殘留病灶大小及組織分級。這三個因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)性。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為估價預(yù)后的指標(biāo)。淋巴結(jié)清掃的意義： ①切除已轉(zhuǎn)移或可能發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)； ②進(jìn)行手術(shù)分期指導(dǎo)治療判斷預(yù)后。,淋巴結(jié)清掃的指征： 部分學(xué)者認(rèn)為即使早期卵巢癌也有10%-20%的患者發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴清掃本身就是一種治療手段，同時準(zhǔn)確分期可以避免將晚期誤診為早期導(dǎo)致治療不足。尤其是Ic期，原發(fā)于左側(cè)，

21、組織分化程度低或漿液性腺癌更應(yīng)該常規(guī)行系統(tǒng)淋巴清掃術(shù)，對提高5年生存率極為有利。不同的觀點：腫瘤是一種涉及復(fù)雜宿主—腫瘤之間相互作用的系統(tǒng)疾病，局部治療上的差異并不影響生存率，切除淋巴結(jié)并不能改善預(yù)后，相反會破壞免疫系統(tǒng)的完整性。因此主張對淋巴結(jié)未受累者僅行活檢術(shù)作為預(yù)后評價的依據(jù)，而不行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,我們認(rèn)為： 必須綜合分析影響卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素如：期別、病理類型、細(xì)胞分化程度、病灶大小和腹水性狀等，在早期病例中

22、選擇高?；颊唛_展腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃就顯得更加合理。 晚期卵巢癌出現(xiàn)特異性免疫耐受，切除已經(jīng)受累且無功能的淋巴結(jié)既可減輕腫瘤負(fù)荷又可減少腫瘤誘導(dǎo)免疫抑制的發(fā)生，提高5年生存率。所以系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)對晚期卵巢癌來說就顯得非常重要。,淋巴結(jié)清掃的時機： 鑒于首次細(xì)胞減滅術(shù)的范圍、時間的耐受性及術(shù)者精力等因素，同時行腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃較為困難且收效不大，故大部分學(xué)者主張有殘留灶的晚期卵巢癌

23、在二次探查術(shù)或二次減滅術(shù)中再行系統(tǒng)腹膜后淋巴結(jié)清掃。,淋巴結(jié)清掃的范圍： 雖然清掃范圍尚待探索，但總體上認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)清除范圍包括：盆腔淋巴，包括髂內(nèi)外，閉孔，髂總淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)包括乳糜池，上達(dá)左腎靜脈下緣，腹主動脈旁淋巴和二側(cè)腎門脂肪淋巴組織。,7 腸段切除術(shù) 晚期卵巢癌盆腹腔常見轉(zhuǎn)移的臟器以腸道為主，乙狀結(jié)腸、直腸下部、橫結(jié)腸和回盲部較多見，小腸也常有發(fā)生。

24、以上腸轉(zhuǎn)移多作部分腸切除和斷端吻合。如發(fā)生于直腸底位和/或乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移的病例，我們多選Hartmens術(shù)式（直腸、乙狀結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)）。,8 二次探查術(shù): 指經(jīng)過滿意的成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)1年內(nèi)，又施行了至少6個療程的化療，通過臨床物理檢查及輔助或?qū)嶒炇覚z測(包括CA125等腫瘤標(biāo)記物)均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術(shù)其目的在于了解盆腹腔癌灶有無復(fù)發(fā)，作為以后進(jìn)一步治療和檢測的依據(jù)。,二探

25、術(shù)的目的：①了解化療后是否確切已無殘癌存在。②如果二探手術(shù)確實已無殘癌存在，可停止化療。③避免過低估計病情而過早停用化療，以致癌腫復(fù)發(fā)。④如有殘癌，可再次手術(shù)切除并改換化療方案。,二次探查術(shù)包括:①全面細(xì)致的探查和活檢；②腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；③盆底、雙側(cè)盆壁、結(jié)腸側(cè)溝、膀胱窩、直腸窩、大網(wǎng)膜及骨盆漏斗韌帶根部、腸系膜、腸漿膜、大網(wǎng)膜的可疑結(jié)節(jié)及可疑腹膜后淋巴結(jié)等活檢。,二次探查術(shù)價值: 二次探查術(shù)能否改善患者的