2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、卵巢癌的手術(shù)治療,崔 恒北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科腫瘤中心,卵巢癌臨床處理方面的三大進展,手術(shù)病理分期:治療方案的確定與預(yù)后腫瘤細胞減滅術(shù):中晚期卵巢癌手術(shù)的原則紫杉醇配伍鉑類的聯(lián)合化療方案:反應(yīng)率較CP方案高10-15個百分點五年生存率:30%上升為50%,卵巢癌診治現(xiàn)狀,發(fā)生率占婦科惡性腫瘤第二位死亡率居首位五年生存率40%-50%發(fā)現(xiàn)時約2/3屬于晚期手術(shù)、化療難以治愈即使暫時緩解亦常在2-3年后復(fù)發(fā)

2、反復(fù)手術(shù)、化療嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,卵巢癌治療方法,手術(shù)常為首選、也是最重要的治療方法?;熓亲钪匾妮o助治療手段。放療在姑息性治療、局部復(fù)發(fā)的治療中具有一定的地位。生物治療正在成為重要的輔助治療方法之一。,關(guān)于卵巢腫瘤手術(shù)的指征,過去強調(diào):卵巢腫瘤直徑>5 cm。直徑4 cm的卵巢畸胎瘤做不做?原因:對卵巢腫瘤的認(rèn)識和診斷、治療手段的限制。如有證據(jù)表明是真性腫物,或可排除生理生性囊腫均有手術(shù)指征。只是根據(jù)腫物的性質(zhì)和

3、病人的意愿考慮擇期手術(shù)或盡快手術(shù)。而不應(yīng)把人為的大小標(biāo)準(zhǔn)作為首先考慮的要素。,絕經(jīng)后卵巢可及綜合征(PMPO)是否可作為手術(shù)指征?,1971年Barber提出:凡PMPO者均應(yīng)剖腹探查。PMPO僅是一種臨床表現(xiàn),而不是診斷。北京大學(xué)人民醫(yī)院1985~1995,PMPO97例。平均64.4歲,絕經(jīng)年限平均10.3年,術(shù)前檢查腫物直徑均<5 cm,44例雙側(cè)。,良性腫瘤:61例(62.9%)。惡性腫瘤:23例(23.7%)。生

4、理性囊腫:13例(13.4%)。上皮性36,性索間質(zhì)22,生殖細胞17,轉(zhuǎn)移性8,輸卵管癌1。與年齡無明顯相關(guān),但70歲以上,惡性33.3%,卵巢贅生性86.6%,無生理性腫物。PMPO應(yīng)作為手術(shù)指征之一。,正常大小卵巢癌綜合征,消化道惡性腫瘤腹膜惡性間皮瘤卵巢惡性腫瘤原發(fā)腹膜惡性腫瘤 惡性苗勒氏混合瘤 腹膜癌-漿液性囊腺瘤,美國婦科腫瘤學(xué)組(GOG)診斷標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)卵巢正常生理大小或僅因良性病變

5、而稍大;卵巢以外部位的癌灶必須大于任一側(cè)卵巢表面癌灶;卵巢組織應(yīng)有以下改變之一:無浸潤,顯微鏡下觀察僅局限于表面上皮受累,而皮質(zhì)無浸潤;表面上皮受累,表皮下間質(zhì)浸潤小于5×5mm;卵巢組織內(nèi)腫瘤小于5×5mm,伴或不伴表面浸潤;腫瘤的組織病理學(xué)特征與卵巢漿液性乳頭狀腺癌相似,以漿液型為主,分化程度不限,大多數(shù)含有砂粒體,兩種學(xué)說:胚胎時期性腺遷移途中殘留的卵巢組織發(fā)生惡變第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說治療:與卵巢上皮

6、癌相似,預(yù)防性卵巢切除,卵巢癌遺傳學(xué)分類散發(fā)性卵巢癌(sporadic ovarian cancer)家族性卵巢癌(familial ovarian cancer)遺傳性卵巢癌綜合征(hereditary ovarian cancer syndrome,HOCS)HOCS后代,已生育或35歲后行預(yù)防性卵巢切除術(shù)(有爭議)。,交界性卵巢腫瘤的手術(shù)治療,WHO的定義:在生長方式和細胞學(xué)特征方面介于明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間,

7、無損毀性間質(zhì)浸潤,且與同樣臨床分期的卵巢癌相比預(yù)后好得多的卵巢腫瘤。其5年生存率I期高達96%,其它各期平均約92%。主要病理類型為漿液性和粘液性,也有子宮內(nèi)膜樣、透明細胞等的分類,但均少見。,漿液性交界性腫瘤,主要存在以下兩種不同觀點:應(yīng)廢棄WHO“交界性”的診斷命名,將其中微乳頭型(micropapillary serous pattern)病變區(qū)域在直徑5mm以上,卵巢外病灶為浸潤性“種植”兩者劃入惡性范圍,其余稱為增生型或

8、不典型增生漿液性腫瘤,性質(zhì)為良性。這種分類方法將具有惡性潛能的病變從形態(tài)學(xué)上分離出來,方便臨床處理。,繼續(xù)沿用交界性腫瘤的命名。Prat 認(rèn)為放棄交界性的命名是一種誤導(dǎo),因為它從本質(zhì)上忽略了上述兩類腫瘤發(fā)生幾率的罕見性和生物學(xué)行為的不同,主張繼續(xù)保留交界性的命名。使用“增生性”或“不典型增生性”的診斷會誤導(dǎo)臨床,使醫(yī)生在術(shù)中不能充分探查卵巢以外病變;患者可能失去被隨訪的機會;主張應(yīng)加深對這類病變本質(zhì)的認(rèn)識,而不應(yīng)該僅僅通過改變命名來實現(xiàn)

9、目的,微灶性浸潤的漿液性交界瘤,Bell和Scully將微浸潤定義為:典型形態(tài)的漿液性交界性腫瘤間質(zhì)中存灶性或多灶性,呈現(xiàn)以單個細胞、不規(guī)則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細胞巢,細胞呈現(xiàn)不典型性,但對周圍間質(zhì)不構(gòu)成破壞性并不伴有間質(zhì)反應(yīng),病灶范圍直徑小于3 mm或小于10 mm2。,目前,絕大多數(shù)研究認(rèn)為微浸潤不影響預(yù)后,仍劃入交界性腫瘤的范圍。Scully又提出,當(dāng)這種灶性腫瘤細胞在間質(zhì)中呈現(xiàn)紊亂的生長方式,并在細胞學(xué)上具備惡性特征,對周

10、圍間質(zhì)構(gòu)成一定程度的破壞或引起間質(zhì)反應(yīng)時,應(yīng)診斷“微浸潤癌”,尤其合并卵巢外病變時,對患者具有威脅,粘液性交界性腫瘤,分為宮頸內(nèi)膜型和腸型。Scully(1999)宮頸內(nèi)膜樣粘液性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn):其結(jié)構(gòu)類似交界性漿液性腫瘤,唯乳頭含有豐富間質(zhì)并有細胞出芽,可能種植于腹膜及轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)不伴發(fā)腹膜假粘液瘤,腹膜播散為散布的結(jié)節(jié),組成為粘液腺和纖維間質(zhì)。預(yù)后好于腸型。,Rioper(1999)腸型粘液性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):粘液上皮呈復(fù)層及簇

11、狀,但無間質(zhì)浸潤伴微浸潤者常表現(xiàn)腺體擁擠,呈融合性生長或背靠背,缺乏纖維間質(zhì)或呈篩狀結(jié)構(gòu),可伴壞死,核分裂象〈5/10HPF,浸潤范圍〈5 mm伴腹膜假粘液瘤的多為腸型Riopel(1999)對腸型交界性粘液性腫瘤的間質(zhì)浸潤由〈3mm已放寬至<5mm,因二者的預(yù)后無顯著性差異,關(guān)于腹膜種植,傳統(tǒng)的觀點將卵巢外病灶均視為“種植”,這種分類方法有缺陷。Bell提出非浸潤性種植中上皮成分稀少,被四周反應(yīng)性纖維細胞圍繞,使上皮與

12、間質(zhì)細胞常常融合,難以查見;浸潤性種植則上皮成分較多,顯示高度復(fù)雜增生或微乳頭結(jié)構(gòu)及小細胞巢無規(guī)律的分布于間質(zhì)中。,Sliva對腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:在間質(zhì)內(nèi)尋找單個或成群上皮細胞,若達到一定數(shù)量則稱“浸潤性種植”;腹膜表面或頂端無纖維組織反應(yīng),而上皮細胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”;若種植部位廣泛纖維化,僅少數(shù)單個細胞位于間質(zhì)內(nèi),則稱“種植伴早期浸潤”,不管腹膜病灶為多中心原發(fā)還是種植,前者發(fā)生率約88%,10年存活率為95~

13、98%;而后者占12%,10年存活率僅33%,極類似浸潤癌。因此近年主張,不管卵巢上病灶是什么,存在腹膜浸潤性種植者即視為癌。,Seidman(2000)統(tǒng)計4129例交界性漿液性腫瘤經(jīng)7.4年(中位數(shù))隨訪,非浸潤性腹膜種植者存活率達95%,而浸潤性腹膜種植者為66%,浸潤性腹膜種植是目前判斷預(yù)后的最可靠指標(biāo)。因此希望醫(yī)生在手術(shù)時對腹腔應(yīng)慎重地行多點活檢來尋找病變,并建議沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療?,F(xiàn)在已有肯定的證據(jù)顯示:

14、漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤種植者是唯一的致死原因,只有這類患者需要化療。,37例卵巢交界性上皮性腫瘤的臨床分析,資料來源: 北京大學(xué)人民醫(yī)院1973年~2000年12月收治的卵巢交界性腫瘤病例34例,以及同期I 期卵巢癌30例。 發(fā)病年齡14~73歲,平均40.1歲,病理診斷方法,由病理科專家復(fù)習(xí)HE染色的石蠟切片交界性腫瘤34例,復(fù)習(xí)病理后3例有局灶癌變;原30例診為I期卵巢癌中有6例為交

15、界性腫瘤(即微浸潤占16.2%),故供分析的交界性腫瘤共37例。根據(jù)FIGO(1988年)卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)重新核對分期。Ia 期23例,Ib期1例,Ic期11例;II期1例;III期 1例,組織學(xué)類型,粘液性19例(51.4%), 腸型占64.7%,宮頸內(nèi)膜型占35.3% 漿液性14例(37.8%), 混合性2例 (5.4%), Brenner’s瘤1例 (2.7%), 子宮內(nèi)膜樣瘤1例(2

16、.7%)。,治療方式,1. 腫瘤細胞減滅術(shù): 26例2. 保守手術(shù):單側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢剖視 11例 除1例IIIc期患者殘留病灶<2cm,其余術(shù)后均無肉眼可見病灶。3. 26例接受過輔助化療;6例有微浸潤患者共接受了38個療程的化療。,隨訪結(jié)果,因在外地或本市農(nóng)村失訪者4例,其余33例隨訪6個月~16年9個月,平均5年1個月。 32例存活,僅有1例在生存14年10個月后死于腫瘤

17、復(fù)發(fā)。 5年和10年生存率均為100%。 6例有微浸潤者除2例外地患者,其余隨訪9年1個月~16年9個月,均無瘤存活。,本資料中一位21歲右卵巢交界性漿液性腫瘤IIIc期患者,術(shù)中見腹膜、腸管漿膜面、大網(wǎng)膜上散在透明囊腫,殘留病灶<2cm,復(fù)習(xí)病理為“非浸潤性種植轉(zhuǎn)移”。術(shù)后1年9個月發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,可疑復(fù)發(fā)進行了二次手術(shù),仍保留子宮和一側(cè)卵巢,術(shù)中見盆腹腔腹膜上分布大量囊泡,病理同前,術(shù)后共接受了12療程化療

18、,隨訪16年10個月無復(fù)發(fā)。,29例術(shù)中冰凍病理結(jié)果: 報告為交界性腫瘤者13例,符合率44.8% 報告良性者6例, 20.7% 報告惡性者2例, 6.9% 不確定良性/交界/惡性8例,27.6% 誤診的8例患者中6例(75%)為粘液性腫瘤。,關(guān)于冰凍病理診斷,冰凍病理的可靠性各家作者報道不一,尤其對粘液性交界性腫瘤;一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠,但鑒別交界性

19、與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。,Houck回顧分析了140 例交界性腫瘤的病理,冰凍切片與石蠟切片的符合率為60%,冰凍病理將良性誤診為惡性者有10.7%,而將惡性誤診為良性者達29.3%。冰凍病理的陽性預(yù)測值為89.3%。Kayikcioglu分析了33例患者,冰凍切片與最終的符合率為72.7%,9%誤診者為漿液性,36.6%為粘液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別為86.95%和57.14%。,交界性卵巢腫瘤保守性手術(shù),保守性

20、手術(shù)通常指患側(cè)附件切除,一般認(rèn)為,交界性腫瘤保守手術(shù)應(yīng)滿足以下條件:患者年輕、渴望生育確定為I期、對側(cè)卵巢和輸卵管正常術(shù)后有條件長期隨訪,Buttini:142例I期卵巢上皮性交界性腫瘤只有1例在293個月后死于腫瘤29例行保守手術(shù),只有1例對側(cè)卵巢復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.5%提示早期病變可根據(jù)患者保留生育功能的愿望行保守手術(shù),而不需要輔助治療,有卵巢外病變者行保守手術(shù)的可能性,Kennedy:76例交界性漿液性腫瘤患者,39/

21、76例有卵巢外病變,28/74例為II或III期患者,其中66例隨訪了8~264個月(平均99個月)。僅有1/66例(1.5%)病情進展,死于廣泛播散的漿液癌;25/66例接受了輔助治療;2/18(11.1%)例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā);其他治療組無復(fù)發(fā),包括4例有間質(zhì)的微小浸潤,1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,長期隨訪顯示:卵巢外病變并不意味著腹膜種植,對年輕患者行保守手術(shù)是可行的,對于晚期腫瘤首次治療后的輔助治療值得探討。 我院11例患者接

22、受了保守手術(shù)+對側(cè)卵巢剖視,均長期存活,僅1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率9.1% 我院常規(guī)對健側(cè)卵巢行剖視楔形活檢,均未發(fā)現(xiàn)病灶;遺憾的是8例有生育要求的患者術(shù)后未能妊娠,對側(cè)卵巢的楔形活檢,漿液性交界性腫瘤雙側(cè)發(fā)生率為43%,許多作者建議對健側(cè)卵巢行楔形活檢;但也有人反對,認(rèn)為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周圍粘連而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生,但有報道肉眼外觀正常的卵巢,鏡下分析也無病灶,因此對對側(cè)卵巢活

23、檢的價值提出疑問。目前尚無統(tǒng)一意見,術(shù)后輔助治療,①FIGO I期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者,不必接受輔助治療,但應(yīng)嚴(yán)密隨訪;②沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療,漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療;③腫瘤細胞DNA非整倍體的患者需要化療,交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%,早期卵巢癌的手術(shù)治療,對早期卵巢癌治療的意見較為一致。手術(shù)是最重要的治療手段。對早期卵巢癌主要包括2種術(shù)式:,全面的開腹分期手術(shù),足夠大的腹部縱切口;

24、探查前留取腹水或腹腔沖洗液,以便行腹腔細胞學(xué)檢查;全面探查及活檢(可疑的病灶、粘連、大網(wǎng)膜、腸系膜和子宮直腸陷凹、兩側(cè)結(jié)腸溝、肝、膈、脾、胃腸道表面漿膜、及盆、腹腔壁層腹膜);大網(wǎng)膜大部切除術(shù);全子宮和雙附件切除術(shù);盆腔和腹主動脈旁淋巴清掃術(shù);上皮性卵巢癌應(yīng)常規(guī)切除闌尾,開腹再分期手術(shù): 外院轉(zhuǎn)來初次手術(shù)后患者,但無精確手術(shù)分期,且尚未開始或剛剛開始化療,應(yīng)盡可能行再分期手術(shù),以利于準(zhǔn)確判斷和改善預(yù)后,并有利

25、于確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?對此術(shù)式有爭議之處是:部分醫(yī)生認(rèn)為早期卵巢癌沒有必要一律行淋巴清掃術(shù)有人認(rèn)為闌尾也是免疫器官,不應(yīng)一律切除腹部切口太大,難以接受研究發(fā)現(xiàn)臨床I期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達24%。一項全美合作研究發(fā)現(xiàn)28%原來認(rèn)為是臨床I期的病人經(jīng)徹底的分期手術(shù)后分期升高闌尾轉(zhuǎn)移率高達19.8%不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良,腹腔鏡手術(shù)分期,Pomel等給10例推測為I期的卵巢癌病人施行了徹底的分期手術(shù)。手術(shù)步驟包括

26、留腹腔沖洗液,腹膜和卵巢活檢,大網(wǎng)膜大部切除術(shù)及盆腔和腹主動脈旁淋巴切除術(shù)。平均每側(cè)各獲得盆腔淋巴結(jié)6個,腹主動脈旁淋巴結(jié)8個。無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞,還有1例因繼發(fā)陰道斷端出血(2例病人為腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù))形成的腹腔積血而需要開腹手術(shù)。,Childers和其同事報道44例用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢癌患者;對其中14例術(shù)前推測為I期者進行手術(shù)分期。無嚴(yán)重并發(fā)癥,平均住院1.6天。在用腹腔鏡手術(shù)分期的14例患者中

27、,發(fā)現(xiàn)8例(57%)有轉(zhuǎn)移病灶(3例伴腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性)已證實對大體屬于早期的卵巢癌患者施行腹腔鏡手術(shù)分期是可行的但要確切地說早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期具有優(yōu)越性,仍有待于大樣本研究考察這些患者的無病生存期和總的生存率,關(guān)于腹壁轉(zhuǎn)移,Childers 等發(fā)現(xiàn)在104例腹腔鏡手術(shù)的惡性腫瘤中僅有1例發(fā)生腹壁轉(zhuǎn)移,其中80%是因卵巢癌而行手術(shù)治療。有1例曾行二次探查術(shù)的卵巢癌患者發(fā)生穿刺口部位復(fù)發(fā)。一項回顧性分析復(fù)習(xí)了一組在初次大塊

28、腫瘤切除術(shù)之前做過腹腔鏡的患者,發(fā)現(xiàn)7/43在腹腔鏡穿刺部位之一有腹壁轉(zhuǎn)移。分析這些資料確實顯示腹壁轉(zhuǎn)移對患者的生存具有負(fù)面影響,但經(jīng)校正后統(tǒng)計學(xué)上無顯著性。,大鼠模型研究提示與開腹手術(shù)相比腹腔鏡有可能增加腫瘤細胞腹腔內(nèi)播散腹腔鏡治療卵巢癌尚有爭議,特別是用于有廣泛轉(zhuǎn)移或大量腹水的病人腹腔鏡對促進轉(zhuǎn)移和總體預(yù)后的影響尚不清楚,卵巢癌的保守性手術(shù)(conservative surgery),又稱保留生育功能的手術(shù),即保留子宮和對側(cè)

29、附件,其余手術(shù)范圍同分期手術(shù)。對上皮性卵巢癌應(yīng)嚴(yán)格、慎重地選擇病人。,選擇病人原則:患者年輕,有生育要求;Ia期;細胞高分化(G1);對側(cè)卵巢外觀正常,活檢陰性;腹腔細胞學(xué)檢查陰性;高危區(qū),如子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸系膜、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈、和腹膜后淋巴結(jié)等,探查活檢均陰性;可按要求隨訪。,此術(shù)式亦適合于需要生育的Ia期性索間質(zhì)腫瘤和各期惡性生殖細胞腫瘤。生育完成后可根據(jù)情況行二次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件。,晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌

30、手術(shù)治療,晚期卵巢癌的治療,原則上仍是首選手術(shù),輔以化療、放療和生物治療。對晚期卵巢癌來說,已無確切的術(shù)式可言復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療的價值、指征和時機尚有爭議。應(yīng)注意將一般原則與個體化原則相結(jié)合。,初次腫瘤細胞減滅術(shù)(primary cytoreductive surgery),化療開始前,初次剖腹手術(shù)時,為明確腫瘤診斷和分期而進行的腫瘤細胞減滅術(shù)。原則是盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤。若殘余癌灶直徑2 cm,稱為不滿意的腫

31、瘤細胞減滅術(shù)(suboptimal cytoreductive surgery),多數(shù)臨床試驗證實腫瘤細胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)能明確腫瘤分期,減縮癌瘤,增加化療敏感性,改善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量,提高五年生存率,是卵巢癌的基本治療手段。,初次腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)范圍,手術(shù)范圍取決于是否可做到殘余癌灶<2 cm;只要能達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù),病人也可耐受,就應(yīng)堅決予以切除,包括部分腸切除和部分膀胱切除,

32、及淋巴清掃等;如無法做到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù),則以是否有利于減瘤,同時又可最大限度的減少創(chuàng)傷,有利于術(shù)后恢復(fù)、盡早開始化療為原則。殘余癌灶和未切除的子宮、淋巴結(jié)等器官可考慮在化療后施行中間性腫瘤細胞減滅術(shù)。,二次腫瘤細胞減滅術(shù)(secondary cytoreductive surgery),首次治療后患者達到臨床完全緩解又復(fù)發(fā),而再次施行手術(shù)治療稱為二次腫瘤細胞減滅術(shù);目前尚無臨床隨機對照實驗證實手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的效果;二

33、次手術(shù)并不改善化療期間腫瘤進展和處于穩(wěn)定狀態(tài)患者的生存;確有部分患者二次手術(shù)后生存期延長,這部分患者絕大多數(shù)是經(jīng)過初次手術(shù)和輔助化療,緩解達1年以上者。,因此認(rèn)為,盡管二次手術(shù)未被證實改善預(yù)后,且生存期與單獨化療相同,但手術(shù)本身是合理的,重要的是仔細篩選合適病人進行二次手術(shù)治療。,MD Anderson Cancer Center 對初始化療不滿意的患者行二次手術(shù)治療。在1977~1984年間,化療期間腫瘤進展31例,穩(wěn)定2例,行二次

34、腫瘤細胞減滅術(shù)。手術(shù)時間平均4.5小時(266 min.),平均失血量1650 ml,55%殘留1 cm 者8.3個月)。從明確診斷開始算,平均生存21.5個月,與III期卵巢癌總生存率相同。但本組僅21%患者曾用過鉑類為主的化療。,復(fù)發(fā)性卵巢癌的二次手術(shù),手術(shù)死亡率與初次手術(shù)相同;手術(shù)時間、輸血量、及住院時間尚合理;術(shù)后病率24%~63%,術(shù)后腸梗阻和發(fā)熱是最常見的合并癥,但通常不到危及生命的程度;術(shù)后病率常與腫物未切凈相關(guān)

35、,提示大量切除腫瘤不增加手術(shù)合并癥的危險;病人如挑選合適,可以耐受,且與初次手術(shù)的術(shù)后合并癥在發(fā)生率和性質(zhì)上相似。,1998年,Landon等報道,38例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者,經(jīng)二線化療后實行拯救性二次手術(shù)。100%大塊腫瘤得以切凈,平均追蹤48個月,平均存活29個月,無瘤生存達39%。這一令人振奮的結(jié)果提示,值得對此進行進一步研究。,二次腫瘤細胞減滅術(shù)應(yīng)注意,對初次輔助化療效果不滿意、或短期CR后又復(fù)發(fā)的患者,無論是否繼續(xù)治療,預(yù)后均差

36、;化療中腫瘤進展或穩(wěn)定,二次手術(shù)不延長生存;對這類病人可單藥化療,或姑息性放療,或僅用支持療法,特別對一般情況較差者;CR>1年可考慮二次手術(shù),如可切凈,則可延長生存;復(fù)發(fā)后對鉑類敏感者,似對鉑化療與手術(shù)+化療的生存相似;仔細篩選合適的病人十分重要。,篩選病人應(yīng)考慮下列因素,初次手術(shù)時殘余癌的大?。患韧熐闆r;臨床緩解至復(fù)發(fā)的時間間隔;腫瘤復(fù)發(fā)部位;腫瘤組織學(xué)分級;術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療;全身一般情

37、況,及復(fù)發(fā)所致癥狀對病人的影響。,合理選擇:1)患者年齡較輕;2)一般狀態(tài)良好,3)孤立的可切除病灶;4)臨床完全緩解達6-12月以上;5)解除腸梗阻等 ;6)對化療敏感,具備有效的二線化療條件。不宜手術(shù):1)肝實質(zhì)的大塊、或多發(fā)病灶;2)肝門部位的大塊病灶;3)腹主動脈旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈;4)腸系膜和腸管多發(fā)及廣泛種植轉(zhuǎn)移,發(fā)硬發(fā)僵;5)大塊橫膈轉(zhuǎn)移灶。,中間性腫瘤細胞減滅術(shù)(Interval Cytoreductive Surg

38、ery),國內(nèi)外文獻對中間性腫瘤細胞減滅術(shù)尚無明確定義,包括以下幾種情況:晚期卵巢癌病灶估計手術(shù)難以切凈,或有肺、肝等遠處轉(zhuǎn)移,而先用幾個療程(不滿6個療程)化療,再行腫瘤細胞減滅術(shù);初次手術(shù)時因病灶無法切除僅行開腹活檢的病人,先用幾個療程化療,再行腫瘤細胞減滅術(shù);初次腫瘤細胞減滅術(shù)不滿意病人(殘余癌>2cm)先行2—4個療程化療,再進行二次腫瘤細胞減滅術(shù)。,似乎只要在徹底的腫瘤細胞減滅術(shù)前接受了非公認(rèn)的較系統(tǒng)的化療(6個療

39、程以下),再進行手術(shù),均可稱為中間性腫瘤細胞減滅術(shù)。對前2種情況又有人稱之為新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy);其中術(shù)前接受化療療程數(shù)僅為1~2療程者,又稱為先期化療(pre-chemotherapy)。,中間性腫瘤細胞減滅術(shù)的臨床意義,當(dāng)腫瘤巨大、固定或存在肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移以及有大量胸腹水而增加手術(shù)危險性時,術(shù)前化療可使腫瘤縮小、松動,使轉(zhuǎn)移灶縮失,若胸腹腔給藥,還可控制胸腹水、促進吸收、減少組織水腫,

40、改善全身情況,利于腫瘤細胞減滅術(shù)的實施和完成,提高病人的生存率,從而使原來無法手術(shù)的患者受益,1995年Burg等在278名患者中對中間性腫瘤細胞減滅術(shù)進行了前瞻性隨機對照臨床試驗,其中140名患者在接受了3個療程的環(huán)磷酰胺和順鉑后進行手術(shù)治療。與138名未進行手術(shù)的患者相比,手術(shù)組的疾病無進展期和總生存期比非手術(shù)組明顯延長(p=0、01)。經(jīng)多元化分析,手術(shù)是獨立的預(yù)后因素(p=0、012)。因此他們認(rèn)為中間性腫瘤細胞減滅術(shù)能提高晚期

41、上皮性卵巢癌患者的生存率,延長患者的生存時間。,手術(shù)組 對照組 pNo. 140 138中位存活 26 20 =0.01 時間(月)2年生存率 56 46 =0.012,Vergote等于1998年發(fā)表的文章也支持Burg的觀點。他們

42、在1989—1997年間對75名晚期卵巢癌患者進行了中間性腫瘤細胞減滅術(shù),其3年生存率為42%,與1980年—1988年進行初次腫瘤細胞減滅術(shù)的112名可比病人(生存率為26%)相比,生存率明顯延長(p=0、001),目前爭論問題,1. 先給化療對手術(shù)操作的影響:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3個療程化療后可使腫瘤體積縮小,周圍粘連松解,有利于手術(shù)的操作,增加腫瘤細胞減滅術(shù)的手術(shù)成功率。但也有個別學(xué)者持相反看法,認(rèn)為2—3個療程后腫瘤會有炎性反應(yīng)而使組織

43、界限不清,操作更為困難。,2. 中間性腫瘤細胞減滅術(shù)對治療效果的影響:Burge等人認(rèn)為中間性腫瘤細胞減滅術(shù)可以提高療效、改善預(yù)后。Neijt 、Wils 、Vergote等人的臨床研究也支持這種觀點。但Redman、Jacob等人的報道則認(rèn)為中間性腫瘤細胞減滅術(shù)雖然可提高腫瘤細胞減滅術(shù)的成功率,但患者的存活時間并未延長。,3. 術(shù)前化療再手術(shù)對術(shù)后化療的影響:某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療可增加發(fā)育腫瘤細胞的耐藥性,另一些學(xué)者則持反對意見。

44、 4. 術(shù)前化療的療程對手術(shù)的影響:某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療3個療程較理想,因卵巢癌化療后出現(xiàn)臨床反應(yīng)多開始于3個療程內(nèi),其毒副作用也最小。但一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可只給1—2個療程化療,以免副反應(yīng)不得緩解,貽誤手術(shù)時機。,5. 術(shù)前化療的途徑:一些臨床試驗經(jīng)靜脈給藥,而國內(nèi)的臨床試驗多經(jīng)腹腔或盆腔動脈插管給藥。 6. 中間性腫瘤細胞減滅術(shù)病人的選擇:多數(shù)臨床研究通過影像學(xué)(B超、CT)、組織學(xué)活檢等方法確定進行中間性腫瘤細胞減滅術(shù)的病人

45、;而Vergote等學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)通過開腹探查來確定。,1990年1月至1998年12月,我院收治IIIc和IV期上皮性卵巢癌并在本院施行腫瘤細胞減滅術(shù)的患者共71例,其中行初次腫瘤細胞減滅術(shù)者45例,占63.38%;行中間性腫瘤細胞減滅術(shù)者26例,占36.62%。所有病例均按FIGO(1985)標(biāo)準(zhǔn)進行分期,且有病理檢查證實。,中間性腫瘤細胞減滅術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn),按照本中心常規(guī),卵巢癌一經(jīng)確診,即盡快安排手術(shù)。但在有下列情況時,則考慮先

46、行2-4療程化療,再行中間性腫瘤細胞減滅術(shù):,B超,CT,X線胸片等證實患者存在肺,肝實質(zhì)等部位轉(zhuǎn)移;大量胸,腹水,估計手術(shù)難以承受;盆腔巨大實性包塊,并已侵犯至盆壁,固定不動;開腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤難以切除,僅能取活檢;腫瘤已侵入直腸壁內(nèi),而上腹腫物切除估計難以達到<2cm;有手術(shù)禁忌癥,暫時不宜手術(shù)者;,中間性腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)時機的選擇(1),肺,肝等轉(zhuǎn)移灶基本消失胸水基本消失,腹水得到控制明顯減少盆腹腔包塊明顯縮小

47、,松動手術(shù)禁忌癥解除此外,還具備以下各項:,中間性腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)時機的選擇(2),單藥化療后1-2周,聯(lián)合化療后3-4周;血象恢復(fù),血電解質(zhì),肝腎功能,心電圖等與手術(shù)有關(guān)的各項化驗基本正常;無論從病人本身(如身體,經(jīng)濟等),還是醫(yī)療條件等方面都具備術(shù)后化療的條件,中間性腫瘤細胞減滅術(shù)的原因,14例盆腔包快巨大,固定不動(53.84%)5例開腹后僅能做活檢術(shù)(19.23%)3例存在大量胸水和腹水(11.54%)2例有肝

48、轉(zhuǎn)移,其中1例轉(zhuǎn)移灶直徑達9cm (7.69%) 1例肺轉(zhuǎn)移(3.85%)1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3.85%),主要預(yù)后因素的比較,年齡:兩組患者平均年齡各為54.6歲(21-83)和52歲(38-73),(p>0.2)。,追蹤結(jié)果(1),截至1999年12月,在45例行初次腫瘤細胞減滅術(shù)的患者中,失訪者1例,隨訪率97.78%。其中22例死亡,1例死于其它疾病,平均生存期為47.15+6.03個月,中位生存時間為47.00+1

49、1.43個月,1年,3年和5年生存率分別為72.13%,53.99%,和40.60%。,追蹤結(jié)果(2),26例中間性腫瘤細胞減滅術(shù)中,失訪者1例,隨訪率96.15%,死亡16例,平均和中位生存時間分別為49.28+8.84和28.00+8.07個月,1年,3年和5年生存率分別為80.00%,46.08%和30.72%。經(jīng)logrank 檢驗,兩組差異無顯著性(p>0.8)。,二次探查術(shù)(second look laparotom

50、y,SLL),指滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)后,經(jīng)過至少6個療程的化療,通過婦科檢查、影像學(xué)輔助檢查和實驗室檢測均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象,臨床達到完全緩解,再次施行的剖腹探查術(shù)。目的是了解盆腹腔有無復(fù)發(fā);是否可停止化療或再行少數(shù)幾個療程作為鞏固化療;是否應(yīng)更換化療方案,或改用其他治療方法等。從而達到指導(dǎo)治療,減少不必要的過度治療。,二探術(shù)陽性,有人主張不再稱為二探,而是二次手術(shù)。二探術(shù)陰性中約50%今后仍將復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為二探術(shù)不延長生存,但現(xiàn)在

51、也有延長生存的報道。交界性腫瘤、早期卵巢癌、惡性生殖細胞腫瘤、和性索間質(zhì)腫瘤可不考慮二探。,腹腔鏡二次探查術(shù),Abu-Rustum等報道了the Memorial Sloan-Kettering 對31例患者施行腹腔鏡二次探查術(shù)的經(jīng)驗。經(jīng)與70例開腹二次探查術(shù)的患者進行比較,他們發(fā)現(xiàn)2組在探查出仍有殘余病灶的病人數(shù)量方面無差異。腹腔鏡組17/31(54.8%)例有殘余病灶,而開腹手術(shù)組為43/70(61.4%)例有殘余癌灶。,平均手術(shù)

52、時間腹腔鏡組(129 min.)明顯短于開腹手術(shù)組(153 min.)。這種差異具有顯著性(p<0.01)。腹腔鏡組病人住院時間和住院費用均低。平均追蹤22個月后,二次探查術(shù)陰性患者的復(fù)發(fā)率無差異。 他們認(rèn)為,當(dāng)需要二次探查術(shù)對病人進行再評價時,腹腔鏡下可安全地完成這一手術(shù),其效果與開腹手術(shù)相同,但住院時間和費用降低。,輔助手術(shù)技術(shù),氬氣束凝固術(shù)(argon beam coagulation,ABC):

53、又稱為氬氣刀。1987年由美國Bard公司推出。它在電能輸出的同時,與電極同軸的噴嘴噴出一束直徑約2 mm的氬氣束,當(dāng)電極距組織1 cm以下時,電極與組織間的電壓可將氬氣束電離成藍色,電離的氬氣束傳遞高頻電能,在組織表面形成直徑4~5 mm的接觸面,可在組織表面象噴漆一樣反復(fù)噴掃,形成一層均勻的褐色結(jié)痂,起到止血(最大凝固直徑3 mm血管)和減滅手術(shù)刀不易切除的片狀或粟粒樣腫瘤的作用。,與普通電凝相比,ABC具有如下優(yōu)點:氬氣溫度低

54、,可在電凝的同時冷卻組織,避免電凝點溫度過高(<1100C,普通電凝可達2700C)。對周圍組織熱損傷小,術(shù)后愈合快;以電離的氬氣束代替擊穿空氣形成的少量電弧,能量分布均勻,可用于腸道、膀胱等空腔臟器;與電極同軸的氬氣束可吹走需電凝部位的血液和碎痂,使手術(shù)野清晰,作用迅速;,由于通過電離的氬氣束來傳遞電能,不接觸組織,電極上不會形成結(jié)痂,方便使用;氬氣是惰性氣體,替代與組織接觸部位的空氣,減少組織氧化燃燒,不會產(chǎn)生煙和焦糊味

55、;當(dāng)ABC與電凝部位距離>1 cm時,自動停止,對手術(shù)人員和病人均安全。,放射免疫導(dǎo)向手術(shù)(radioimmunoguided surgery,RIGS):即將放射性同位素標(biāo)記的抗卵巢癌單克隆抗體注入體內(nèi),該抗體在體內(nèi)與腫瘤抗原結(jié)合,在腫瘤部位形成特異性放射性濃聚,此時采用手持式放射性探測儀進行探測,判定腫瘤存在與否及其侵潤范圍和轉(zhuǎn)移灶,可幫助術(shù)者進行手術(shù)分期并指導(dǎo)手術(shù)切除,使手術(shù)做到有的放矢。,美國7家中心醫(yī)院采用RIGS協(xié)助

56、腫瘤切除手術(shù),回顧性研究發(fā)現(xiàn)RIGS手術(shù)患者生存率及生存質(zhì)量較同期未行RIGS的手術(shù)患者明顯提高,表明RIGS有利于改善腫瘤患者生存率和生存質(zhì)量。值得進一步研究。,本中心已成功地用131I和99mTc2種同位素標(biāo)記抗卵巢癌單抗;用131I-COC183B2對48例患者進行顯像,敏感性94.7%,特異性89.7%。III期卵巢癌顯像組3年生存率63.5%,對照組25.0%與原子能研究所共同研制了國產(chǎn)手持式同位素探測儀;對人卵巢癌裸鼠

57、模型進行體內(nèi)外探測實驗,摸索了體內(nèi)實際應(yīng)用的經(jīng)驗。目前抗體的開發(fā)工作仍在進行 (國家863課題),晚期卵巢癌 初次腫瘤細胞減滅術(shù) IV、冰凍骨盆、 大量胸腹水 滿意

58、 活檢、不滿意 先期化療/ 化療6療程 化療3-4療程 新輔助化療 復(fù)發(fā) 完全緩解 中間性腫瘤化療 細胞減滅術(shù)

59、 篩選 二次探查術(shù) 二次腫瘤細 不滿意 滿意 胞減滅術(shù) 陰性 陽性 化療 鞏固化療 至少6療程化療 至少化療6療程 隨訪 隨訪 隨訪

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