常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的治療高碧燕

1、常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的處理,云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　 　高 碧 燕,腫瘤tumor,,腫瘤tumor,,良性腫瘤,惡性腫瘤,,,肉瘤sarcoma（由間質(zhì)、纖維細(xì)胞形成,癌cancer（由上皮形成）,常見(jiàn)婦科惡性腫瘤,,子宮內(nèi)膜癌Endometrial Cancer,卵巢癌Ovarian Cancer,輸卵管癌等Ca. of fallopi

3、an tube,陰道癌Vaginal cancer,外陰腫瘤Vulvar caner,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤Gestational trophoblastic tumors,子宮頸癌Cervical Cancer,,年青化,腫瘤的治療原則和方法,治療原則 　　規(guī)范化（criterion）　　　　　　　　個(gè)體化（individual） 　　人性化（humanism）治療方法

4、 　　手術(shù) （operation） 　　放療 （radiotherapy） 　　化療 （chemothrapy）,,,CIN的治療,CIN IHPV+,物理治療,CIN II,LEEP錐切,,CIN III,錐切確診年齡較大無(wú)生育要求,子宮切除,要求生育,,,,,,CIN治療

5、,CINⅠ 無(wú)病灶：暫時(shí)按炎癥處理，2~3個(gè) 月后重復(fù)刮片，必要時(shí)再次活檢 有病灶：物理治療CINⅡ 電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù) 治療。CINⅢ 主張行子宮全切術(shù)。 年輕患者若迫切要求生育，可行 宮頸錐切術(shù)，術(shù)后定

6、期隨訪,,,宮頸癌臨床分期示意圖,宮頸癌與年齡,年齡分布呈雙峰狀35-39歲 和 60-64歲,,,平均52.2歲,宮頸浸潤(rùn)癌的處理,手術(shù)治療適應(yīng)癥：Ⅰa～Ⅱa期；無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥　　　　Ⅰa期—經(jīng)腹全子宮切除術(shù)　　　?、馻期—子宮根治術(shù)　　　?、馼～Ⅱa期—子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)放療：Ⅱb期以上；腺癌療效不如鱗癌手術(shù)和放療綜合治療：　　　　　　　　　術(shù)前—較大病灶 　　　　　　　　術(shù)后—淋巴結(jié)或?qū)m

7、旁組織轉(zhuǎn)移　　　　　　　　　切除殘端有癌細(xì)胞殘留化療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者　　　新輔助化療（術(shù)前和放療前化療）,浸潤(rùn)癌的治療原則,Ia期：手術(shù)Ib1、IIa 4cm：手術(shù)為主的綜合治療IIb～I(xiàn)Va：同期放化療，放化療后部分病例可手術(shù)IVb：姑息治療,宮頸癌的手術(shù)治療,子宮手術(shù)類(lèi)型,宮頸錐切（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1根治性宮頸切除術(shù)（經(jīng)腹或經(jīng)陰道） Ia1脈管浸潤(rùn),Ia2, Ib1<2cm全宮切除術(shù)（I型,

8、 經(jīng)陰道或經(jīng)腹） CIN III, Ia1根治性子宮切除術(shù)（II-V型）Ia2-IVa,主要術(shù)式及相應(yīng)的選擇臨床期別手術(shù)治療術(shù)式級(jí)相應(yīng)選擇期別,Ⅰa2 以上均應(yīng)作相應(yīng)之盆腔淋巴清掃術(shù),原位癌,宮頸冷刀錐切術(shù)：如果切緣(+)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性↑,細(xì)胞學(xué)與陰道鏡隨訪并再行宮頸錐形切除術(shù)。,宮頸微小浸潤(rùn)癌,Ia1期[浸潤(rùn)深度1～3mm可采用冷刀錐切，淋巴轉(zhuǎn)移率﹤1%，復(fù)發(fā)率也極低。切緣沒(méi)有病變沒(méi)有血管或淋巴侵犯宮頸管診刮（ECC）陰性分

9、期為FIGOIa1時(shí)，宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是一種安全的治療措施。,IA2期和IB1期,行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),IA2,IB1,子宮下段橫斷宮頸（保留宮頸內(nèi)口以下0.5-1cm），切除陰道上段1-2 cm，1/2主韌帶和1/2骶骨韌帶，再送冰凍無(wú)轉(zhuǎn)移；環(huán)扎保留宮頸，縫合宮頸與陰道。,根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)癥,渴望生育的年青患者；患者不存在不育因素；FIGO分期為ⅠA2－ⅡB1；鱗癌或腺癌，病灶＜2cm；陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸

10、內(nèi)口上方有浸潤(rùn)；未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。,保留卵巢的可能性(安全性),早期宮頸癌、卵巢轉(zhuǎn)移率低 ⅠA：無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移 各期淋巴轉(zhuǎn)移率 Ⅰb ⅡA Ⅱb SC.Ca. 0.5% 0.7% 0.6%

11、 Adeno Ca. 1.7~3.2% 0~33% 16.2%~21.4% 腺鱗癌 0% 0% 11.1% (Adeno S.Ca.) (腺癌Ⅱ期以上保留卵巢應(yīng)注意有無(wú)轉(zhuǎn)移),卵巢移位適應(yīng)癥,①年齡小于40歲②浸潤(rùn)性鱗癌，F(xiàn)IGO分期為IB1術(shù)后需放療者③FIGO分期為IB1，腫瘤直徑小于3cm④無(wú)子宮體侵犯⑤無(wú)宮旁侵犯⑥無(wú)

12、血管淋巴管浸潤(rùn)⑦無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,宮頸癌根治術(shù)中陰道延長(zhǎng)術(shù),子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜切緣分別與陰道前后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁和膀胱后壁連續(xù)縫合使之形成人工陰道的頂端，使患者術(shù)后能保持正常的性生活。,腹膜代陰道適應(yīng)癥,FIGO分期為IB1腫瘤直徑小于3cm無(wú)宮旁侵犯無(wú)陰道侵犯無(wú)血管或淋巴管侵犯,晚期宮頸癌,Ⅱb、Ⅲ、ⅣA 同期放化療： (chemoradiation concurrente

13、ly) DDP: 40mg/m2/周 腔內(nèi)、外 A：85~90 Gy B：55~60 Gy ⅣA：部分可選用盆腔臟器切除術(shù)(中心 性，膀胱直腸瘺 exenteration),放射治療,體外照射腔內(nèi)放療,體外照射,分割式小劑量照射最大限度殺死腫瘤細(xì)胞而保護(hù)正常組織。每日1.8-2.0Gy，連續(xù)4-5周，總量

14、40-50Gy。,盆腔外照射,腔內(nèi)放療,外照射結(jié)束后1周左右兩次腔內(nèi)照射,宮頸癌化療,逐漸得到重視同期放化療新輔助化療,宮頸癌的化療,因素患者的術(shù)后或放療中的輔助治療。主要用于①對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的姑息治療；②對(duì)局部巨大腫瘤患者術(shù)前或放療前的輔助治療；③對(duì)早期但有不良預(yù)后,常用方案,PVB方案： DDP50mg/m2，d1， 　　　VCR1.5mg/m2，d1， BLM20mg/m2，d1~d3TIP方案：paclitaxol

15、 175mg/m2，d1，DDP50mg/m2，d2，IFO5g/m2，d2）。一般2~3個(gè)療程后手術(shù),常用方案,PB方案：DDP50mg/m2，d1，d2+ BLM30mg, d2/4周.TC方案：paclitaxol 175mg/m2，d1，卡鉑AUC=5 d2/3周.多西 紫杉醇60mg/m2+卡鉑AUC=6 d1/4周.伊立替康(CPT11)50mg/m2,d1,8,15+奈達(dá)鉑60mg/m2 d1/4周.吉西他濱10

16、00mg/m2 d1,8+CPT11 100mg/m2 d1,8多用于晚期及治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的挽救治療.,宮頸癌化療效果（卡鉑＋5-FU）,化療后2周,子宮內(nèi)膜癌,重視陰道出血史患者的分段診刮彩色多普勒陰道超聲（病灶范圍）、 MRI宮頸受累，侵肌深度、 CT淋巴轉(zhuǎn)移宮腔鏡檢查。手術(shù)病理分期 手術(shù)切除子宮、雙附件；不強(qiáng)調(diào)宮旁及陰道切除， 術(shù)后確定低危（G1、無(wú)侵肌、腺癌、無(wú)宮頸侵犯） 、 高危（G2

17、/3、侵肌、特殊組織類(lèi)型癌、宮頸侵犯） 放療、化療、內(nèi)分泌治療,子宮內(nèi)膜癌分為兩型,I 型：雌激素依賴(lài)型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、 伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進(jìn)展慢。 主要為子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ型：非激素依賴(lài)型，占10％。 發(fā)生在絕經(jīng)后， 伴有萎縮性?xún)?nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。 包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等。與大量雌激素刺激有關(guān)，HRT、肥胖、無(wú)排卵。,

18、內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌,單純?cè)錾?fù)合增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾?隨訪15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退復(fù)合增生 隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn) 非典型增生的病理分級(jí)與癌： 輕-15%；中-24%；重-45% 對(duì)孕激素治療反應(yīng),手術(shù)病理分期（FIGO，1988 ）

19、 Surgical Stage,Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc,Ⅱa,Ⅱb,手術(shù)病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage,Ⅲa Ⅲb Ⅲc,子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù) Adjuvant Therapy 放療 化療 內(nèi)分泌治療,子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù)－－－是首選的治療方法。 　

20、通過(guò)手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 　決定術(shù)后采取的治療方案,,低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細(xì)胞分化好(G1、2)： 筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實(shí)為Ⅰ期a G1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）,子宮內(nèi)膜癌手術(shù)

21、范圍：（2）,高危組： Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、 組織類(lèi)型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等 行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除， 盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴切除； 患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時(shí)可取淋巴結(jié)活檢。 臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期復(fù)合率30％-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。,子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）,Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主?。ㄍ砥诎?、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞

22、癌） 　同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個(gè)體情況區(qū)別對(duì)待。術(shù)后行放化療,特殊組織類(lèi)型癌的手術(shù)方式（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）,惡性程度高 ,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率： Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期

23、探查、切除子宮 +雙側(cè)附件 +腹膜后淋巴結(jié)外 , 切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP 、CAP方案）,子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問(wèn)題,原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。 * 多為激素依賴(lài)型疾??；* 12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征： ① 年輕＜40歲 ②Ⅰa期G1 ③ 腹腔細(xì)胞學(xué)陰性 ④ 術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié) ⑤ 雌孕激素受體均陽(yáng)

24、性 ⑥ 患者迫切要求 ⑦ 有較好的隨訪條件,年輕患者保留生育功能子宮,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育有迫切要求早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見(jiàn)對(duì)提高生存有益,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能手術(shù)治療,適應(yīng)癥：（1）Ⅰa期G1或Ⅰb期G2（2）年齡﹤35歲，強(qiáng)烈保留卵巢功能要求

25、（3）術(shù)后有條件隨訪，行筋膜外全子宮及 單側(cè)附件切除術(shù),術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期,低危組G1 G2肌層受累<1/2無(wú)淋巴結(jié)受累,高危組 G1 G2 宮頸受累 特殊病理類(lèi)型 肌層受累 肌層受累 （ 漿乳癌、 1/2 透明細(xì)胞癌）

26、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮外轉(zhuǎn)移,不需術(shù)后輔助治療,腔外照射控制局部復(fù)發(fā),腔內(nèi)照射,體外照射全身化療,內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后輔助治療選擇,放療,單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無(wú)法手術(shù)的病例 　　　　　

27、　晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、 　　　　　　 無(wú)法手術(shù)者、高齡者總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50Gy A點(diǎn)（輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處） F點(diǎn) (宮底與宮頸正中交界處)體外照射,放射治療 術(shù)后放療,對(duì)手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)行輔助治療： * 對(duì)腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性 * 細(xì)胞分化差（G3） * 侵?。?gt;Ib） * 淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療組織類(lèi)型為透

28、明細(xì)胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。放療種類(lèi)： 體外照射 有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射,化 療,指征：特殊病理類(lèi)型、腫瘤分化差 對(duì)晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療； 有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥化療。途徑：靜脈、全身、動(dòng)脈化療最常用化療方案： CAP方案（ CA、CP ）：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX） TP方案：紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）療程：4~6療程。

29、每3周一次。,子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的常用方案,單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素： 　MPA 200～500mg/日口服、 　醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服、 　己酸孕酮1～3g/周肌注等一般認(rèn)為應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)少于1～2年孕激素與化療藥物或者細(xì)胞毒藥物等聯(lián)合應(yīng)用， 　提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的療效。,術(shù)后隨訪內(nèi)容,定期盆腔檢查，盆腔B超、胸片及CA125檢查。漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌早期即可出現(xiàn)淋巴血管轉(zhuǎn)移，決不

30、能行此手術(shù)治療,卵巢腫瘤,早期診斷困難，重視定期婦科檢查。重視臨床癥狀，輔助檢查：腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)檢查，病理：組織類(lèi)型、細(xì)胞分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療：分期手術(shù)、化療，腫瘤耐藥性、腫瘤復(fù)發(fā),卵巢腫瘤治療的目的和原則,對(duì)卵巢上皮癌治療目標(biāo)－－早期爭(zhēng)取治愈；晚期控制復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期 * 主要的治療方式:手術(shù)+化療 （紫杉醇和鉑類(lèi)藥物的聯(lián)合化療）卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤治療的目標(biāo)－－治愈 * 主要的治療方式： 手術(shù)和+

31、化療（PEB/PVB）， 保留生育功能是該類(lèi)腫瘤治療的原則。性索間質(zhì)性腫瘤的目標(biāo)－－治愈 * 主要的治療手段:手術(shù)， * 對(duì)年輕的早期患者可實(shí)施單側(cè)卵巢切除術(shù)， 保留生育功能。 * 對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者還沒(méi)確定最佳的治療方案。,卵巢癌現(xiàn)代治療模式,以手術(shù)為主、加用化療、放療與生物治療的綜合治療。,治 療,首選手術(shù) 手術(shù)方式取決于：若為惡性輔以放、化療,,,年齡生育要求腫瘤性質(zhì)臨床分期全身狀況,年

32、齡生育要求腫瘤性質(zhì)臨床分期全身狀況,手術(shù)觀念需轉(zhuǎn)變—— 無(wú)論是早期或晚期都應(yīng)考慮手術(shù)卵 巢 癌 早 期—— 單純切除腫瘤可達(dá)治愈卵 巢 癌 晚 期—— 縮小腫瘤體積、緩解癥狀 明確診斷、確定手術(shù)分期病理類(lèi)型,卵巢癌的手術(shù)治療,,卵巢癌根治術(shù)卵巢癌大塊切除術(shù)卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),,,殘余瘤灶

33、2cm 5年生存率2.6%殘余瘤灶2cm 平均生存6個(gè)月,手術(shù)徹底性與生存期,切 凈：肉眼所見(jiàn)原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶全部切除基本切凈：殘留病灶2cm、總體切除>90%部分切除：總體切除70%，存較大殘留病灶,手術(shù)切除判別標(biāo)準(zhǔn),切口應(yīng)頂天立地，充分暴露至少臍上三橫指,卵巢癌手術(shù)應(yīng)是全面分期的手術(shù),千萬(wàn)不要做橫切口,,,,，,,,,保留生育機(jī)能手術(shù)指征： IA期－－細(xì)胞分化好

34、 　　　　　G1級(jí)或交界腫瘤 　　　　　包膜完整、活動(dòng) 　　　　　無(wú)包膜侵犯、無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移 　　　　　腹水細(xì)胞學(xué)陰性對(duì)側(cè)卵巢楔切 　　　　　大網(wǎng)膜，腹膜活檢陰性,第1次手術(shù)部分切除應(yīng)在化療1-2療程后再次手術(shù)第1次手術(shù)切凈或基本切凈復(fù)發(fā)后爭(zhēng)取再次手術(shù)，難度大、粘連廣泛，復(fù)發(fā)病灶廣泛累及腸道、肝脾轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)陽(yáng)性，需做好

35、臟器切除及修補(bǔ)的準(zhǔn)備再次手術(shù)后輔以化療，具有與初次手術(shù)同等重要的意義,再次手術(shù)的價(jià)值,發(fā)展快、新藥問(wèn)世、治療方案改進(jìn)、觀念更新早期卵巢癌化療晚期卵巢癌化療復(fù)發(fā)性卵巢癌化療卵巢癌腹腔化療卵巢癌先期化療卵巢生殖細(xì)胞腫瘤化療卵巢癌超大劑量化療,卵巢癌化療,早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可長(zhǎng)期生存“預(yù)后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化低度危險(xiǎn)：IA、IB期、高、中度分化高度危險(xiǎn)：IA2、IB2、IC和II期

36、，低度分化,早期卵巢癌化療,腫瘤包膜破裂 透明細(xì)胞癌腫瘤表面生長(zhǎng) 與周?chē)M織粘連低分化（G3） 腹腹沖洗液陽(yáng)性卵巢癌外轉(zhuǎn)移,與復(fù)發(fā)有關(guān)的危險(xiǎn)因素,PC方案： 順鉑/卡鉑 　　環(huán)磷酰胺PAC方案： 順鉑/卡鉑 　　　阿霉素 　　環(huán)磷酰胺,國(guó)內(nèi)一線化療方案,泰素+順鉑／泰素+卡鉑／泰素　每周療

37、法為主要一線方案泰素+順鉑與泰素+環(huán)磷酰胺比較　復(fù)發(fā)率下降28%，死亡率下降34%,國(guó)外一線的化療方案,化 療 敏 感 型：初期鉑類(lèi)藥物治療 已達(dá)緩釋>6月復(fù)發(fā)化 療 耐 藥 型：初期化療2cm，或二探陽(yáng)性,復(fù)發(fā)卵巢癌的化療,異環(huán)磷酰胺 紫杉醇六甲密胺 多西紫杉醇托泊替康（和美新） VP16（足葉乙甙）,卵巢癌二線化療藥物,

38、較為少見(jiàn)，僅占卵巢惡性腫瘤5-15%多發(fā)年輕女性，惡性程度大，死亡率高有效化療方案使用，治療模式變化,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤化療,卡鉑 Cap 　200mg/m2 　靜滴 　 d6順鉑 or DDP 　 20mg/m2 　靜滴 　 d1-5長(zhǎng)春新鹼 VCR 　 1-1.5mg/m2 　靜滴

39、 　 d1-2博萊毒素 BLM 　18-20mg/m2 　深部肌注 　d2 3 周重復(fù)，單次最大劑量< 30mg 終生劑量250mg/m2，4年生存率達(dá)70%,首選化療方案PVB,,,卡鉑 Cap 200mg/m2 靜滴 d6順鉑 or DDP 20mg/m

40、2 靜滴 d1-5足葉乙甙 VP16 100mg/m2 靜滴 d1-5博萊毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3周重復(fù)，VP16可，替拴克服VCR的神經(jīng)毒性，腹痛，便秘等，使60-80%，晚期患者獲長(zhǎng)期生存，毒付作用較PVB減少。,PEB方案,長(zhǎng)春新鹼 VCR 1-1.5mg/m2 靜注d1

41、更生霉素 KSM 5-7ug/d 靜滴d2-6環(huán)磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d 靜滴 d2-6 4周重復(fù)，緩解率為32-45%，僅用于低?；颊咻o 助化療，或用于經(jīng)PVB或PEB化療后鞏固,VAC方案,低?；颊撸?Ia期 分化好的未成熟 畸胎瘤 無(wú)性細(xì)胞瘤 4個(gè)療程高?；颊撸?內(nèi)胚竇、混合腫瘤、胚胎癌

42、 III-IV期，分化差的未成熟畸胎瘤 6個(gè)療程，復(fù)發(fā)患者應(yīng)>8個(gè)療程,卵巢上皮性腫瘤,必須具備以下條件1）年輕，渴望生育。2）Ia期3）G1或交界性腫瘤4）對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性5）細(xì)胞學(xué)陰性6）“高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性）7）有隨診條件8）生育后行子宮及對(duì)側(cè)附件切除。保留生育功能手術(shù)后生存率達(dá)90%，與根治性手術(shù)相仿。,

43、保留生育功能的手術(shù)范圍,腹腔沖洗液檢查，患側(cè)附件切除送冰凍病理檢查，腹膜多點(diǎn)活檢，雙側(cè)完整的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜、闌尾切除，診斷性刮宮。對(duì)側(cè)卵巢剖探陽(yáng)性率僅為5～7%，而剖探后導(dǎo)致卵巢粘連，皮質(zhì)破壞，增加了不孕發(fā)生率。術(shù)前超聲卵巢實(shí)質(zhì)無(wú)異常改變，術(shù)中肉眼卵巢外觀正常者可不行活檢。,卵巢交界性腫瘤,特點(diǎn)：（1）育齡婦女（2）I～I(xiàn)I期占80%（3）缺少間質(zhì)浸潤(rùn)，惡性程度較低（4）化療不敏感（5）晚期復(fù)發(fā)（6）復(fù)

44、發(fā)后仍為卵巢交界性腫瘤,卵巢交界性腫瘤術(shù)式,I期患者切除一側(cè)附件而不主張進(jìn)行分期手術(shù)，術(shù)后也不需化療雙側(cè)交界性卵巢腫瘤，有正常卵巢組織存在，可進(jìn)行腫瘤切除而保留生育功能。期別較晚的交界性卵巢腫瘤如無(wú)外生乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤(rùn)種植也可考慮保守治療。,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤,年輕婦女甚至幼女，卵巢惡性腫瘤5～20%，化療持續(xù)緩解率可達(dá)95%～98%。5年生存率90%以上。,具有以下特點(diǎn)：,（1）年齡小，平均為18～21.4歲（2）化療敏感，預(yù)后

45、好（3）敏感的腫瘤標(biāo)記物（4）腫瘤單側(cè)性，占93.7%（5）盆腔復(fù)發(fā)相對(duì)少見(jiàn)（6）單側(cè)附件切除不影響腫瘤的預(yù) 后，存活率不降低,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)式,早期：一側(cè)附件切除術(shù)，保留另一側(cè)正常卵巢和未受侵犯子宮，同時(shí)行大網(wǎng)膜切除和淋巴清掃術(shù)，并盡可能將轉(zhuǎn)移灶切除干凈。晚期：有正常卵巢組織存在，可保守治療；即使無(wú)正常卵巢組織，可保留子宮，術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。所有性索間質(zhì)腫瘤患者治療原則同生殖細(xì)胞腫瘤,

46、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia,GTN）,（包括侵蝕性葡萄胎、絨癌及PSTT）FIGO婦科腫瘤委員會(huì)2000年建議將侵蝕性葡萄胎和絨癌合稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤;而胎盤(pán)部位滋養(yǎng)腫瘤由于其臨床表現(xiàn)、處理原則及預(yù)后均有所不同，故仍另列一類(lèi),滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,發(fā)生育齡婦女，是通過(guò)化療能夠達(dá)到治愈的腫瘤。腦轉(zhuǎn)移患者治愈后能正常生育。宮體病灶，一般化療后都可消失，”持續(xù)存在病灶局部病灶挖出

47、術(shù)，為治療后保留生育功能提供了機(jī)會(huì)。,概念,各病之間有一定關(guān)系: 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤: 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤.,,,,Stage I,Stage II,Stage I,Stage III,Stage IV,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則,● 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處理的總原則 是以化療為主，

48、結(jié)合手術(shù)、放療等其他治療● 目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理，應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上， 根據(jù)分期分類(lèi)系統(tǒng)，實(shí)施個(gè)體化治療,,,改良預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO，2000年),預(yù)防性化療的條件,年齡?40歲葡萄胎排出前HCG值異常升高>100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈進(jìn)行性下降子宮明顯大于停經(jīng)月份黃素囊腫?6cm滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生無(wú)條件隨訪者,低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的治療,低

49、危轉(zhuǎn)移和無(wú)轉(zhuǎn)移希望保留生育功能病例 ● 首選單一藥物化療 ● 化療方案可見(jiàn)表4,低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的治療,表4. FIGO推薦常用單藥化療藥物及用法（2003） 藥物 用法 初次治療失敗率MTX 0.4mg/kg im qd×5天間隔14

50、天 10％weeklyMTX 50mg/m2 im 每周一次 30％MTX+FA MTX1mg/kg im 第1、3、5、7天 20－25％ FA0.1mg/kg im或po 第2、4、6、8天MTX 250mg

51、 ivgtt 維持12H 30％Act-D 10-12ug/kg ivgtt qd×5天，間隔14天 8％ 1.25mg/m2 iv 間隔14天 20％5-Fu 28-30mg/kg ivgtt

52、 qd×8天 間隔12－14d,低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的治療,北京協(xié)和醫(yī)院（不分高危和低危）： 治療持續(xù)至完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后再鞏固1－2個(gè)療程 ● 臨床無(wú)癥狀 ● 肺轉(zhuǎn)移完全消失 ● 血HCG測(cè)定持續(xù)正?！　　　　　∷硒欋?，楊秀玉，向陽(yáng)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷和　　　　　　　　　治療（第二版）

53、 人民 衛(wèi)生出版社，2004，２０１,高?；颊叩某醮沃委?高危的GTT患者的初次治療應(yīng)該采取 ● 聯(lián)合化療 ● 在化療的基礎(chǔ)上，給予合適的放療和/或 手術(shù),高?；颊叩某醮沃委?高危的GTN患者聯(lián)合化療歷史國(guó)外 ● MAC方案　 ● CHAMOCA方案 　● EMA-CO方案 Lur

54、ain JR,et al.J Repred Med,2002;47:451國(guó)內(nèi) 以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案 宋鴻釗，楊秀玉，向陽(yáng)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷和治療（第二版） 人民 衛(wèi)生出版社，2004，167,高危患者的初次治療,FIGO和IGCS(2000年)推薦 EMA-CO方案為高危GTN化

55、療的首選方案,高?；颊叩某醮沃委?? 對(duì)不十分高危者(8-11分)，可采用EMA，療 程間隔14天? 對(duì)十分高危者(11分以上)，可采用EMA-CO 或EMA-EP等? 也有GTT中心建議恢復(fù)應(yīng)用MAC，原因是使用 EMA-CO方案多療程后增加白血病發(fā)生的危險(xiǎn),高?；颊叩某醮沃委?其他化療方案－－PEA方案 　藥物 用法I 用法II

56、 　DDP 100mg/m² iv 第1天 100mg/m² iv 第1天　VP16 100mg/m² iv 第1-3天 100mg/m² iv 第1,3,5天 　　或200mg/m² po 　　第1－3天和14－16天　Act-D 300?g/m² iv

57、 500?g iv 第1,3,5天 　　第1-3天和14-16天 　　療程間隔28天 療程間隔21天,,,高危患者的初次治療,常用5－FU聯(lián)合方案 5-Fu+KSM 5-Fu 24-26mg/kg.d ivgtt d1-8KSM 4-6ug/kg.d ivgtt d1-8 間隔 17-21d

58、5-Fu+AT1258 5-Fu 26mg/kg ivgtt d1-8 AT1258 0.6mg/kg ivgtt d1-8 間隔 29d,高危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤停藥指征,2003年FIGO和IGCS推薦: ● HCG正常后需繼續(xù)化療3個(gè)療程 ●第一療程必須為聯(lián)合化療 仍然未考慮影像學(xué)結(jié)果,高危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤停藥指征,北京協(xié)和醫(yī)院（不分高危和低危）： 治療持續(xù)至完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后

59、再鞏固1－2個(gè)療程 ● 臨床無(wú)癥狀 ● 肺轉(zhuǎn)移完全消失 ● 血HCG測(cè)定持續(xù)正常 宋鴻釗，楊秀玉，向陽(yáng)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷和治療（第二版） 人民 衛(wèi)生出版社，2004，201,中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的高危GTT治療,GTT患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

60、轉(zhuǎn)移 　　往往提示治療難度的增加一旦明確GTT患者存在腦轉(zhuǎn)移，有作者提出 就應(yīng)在強(qiáng)烈化療的同時(shí)，積極予全腦放療 Lurain JR,et al.J Repred Med,2002;47:451,全腦放療的目的,消滅腫瘤細(xì)胞控制出血,HDEMA/CO方案,方案 藥物及用法 HDEMA　　 Act-D 0.

61、5mg iv , d1 　　　 Vp-16 100mg/m2 ivgtt維持1h,d1 　　　MTX 500mg/ m2 ivgtt 維持12h,d1 　　　MTX 500mg/ m2 ivgtt 維持12h,d1 　　　Act-D 0.5mg iv , d2

62、 　　　Vp-16 100mg/m2 ivgtt維持1h,d2 　　　CF 30mg, 從MTX后32h開(kāi)始, q6h, 共12次 　　　 COV　　　　CR 0.8mg/ m2 iv,d8 　　　CTX 600mg/ m2 ivgtt,d8,,,,,HDEMA/CO方案,EP

63、 Vp-16 100mg/m2 ivgtt,d1-2 DDP 20 mg/m2 ivgtt,d1-2鞘內(nèi)注射 MTX 12.5mg CF 7.5mg, MTX后24h CF 7.5mg MTX后48h,,,肝轉(zhuǎn)移的高危GTT患者的治療,高危GTT肝轉(zhuǎn)移率為2～8％治療原則