高血糖高滲狀態(tài)—護(hù)理查房

1、高血糖高滲狀態(tài) —護(hù)理查房,二十三病區(qū) 3月,(HHS),血糖：96mmol/l?,？,有如此高的血糖？,病史,患者，徐某某，男，64歲，浙江金華人主訴：納差乏力伴惡心嘔吐1周患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)納差乏力。感全

2、身乏力，胃納下降至正常的一半，自覺(jué)乏力少尿，伴惡心嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)低熱盜汗，近1個(gè)月體重下降約5Kg。今來(lái)我院門(mén)診就診，為求進(jìn)一步治療，擬“納差乏力待查”收住入院。 入院時(shí)間2016年11月15日，10時(shí)。,呂君飄告訴您如何一回事！,查體,入院時(shí)T 36.0℃ P 83次/分 R 20次/分 BP 142/105mmHg 神志模糊，精神軟，答非所問(wèn)，定向力障礙，慢性

3、肝病面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，感惡心，吐出少許咖啡色液，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大；雙肺呼吸音清；心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性，四肢肌力正常；全身皮膚干燥。曾患有肝炎后肝硬化失代償期、脾亢進(jìn)、乙肝病毒性肝炎病史，平素服用恩替卡韋；有高血壓病史，目前服用尼群地平控制血壓，血壓監(jiān)測(cè)不勤。,該患者分診后被收治消化科治療,實(shí)驗(yàn)室檢查(11月15日）,血?dú)?KNa

4、ClCa：酸鹼度：7.19 2；碳酸氫鹽：18.3 mmol/l；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：16.6mmol/l；二氧化碳總量：19.8 mmol/l；二氧化碳分壓：48.9 mmHg；氧分壓：65.8 mmHg；氧飽和度：90.9 %。 急診生化常規(guī)：鉀離子: 3.82 mmol/l；氯離子：94.3 mmol/l；血糖(急診)：96.54 mmol/l；鈉離

5、 子：130.1 mmol/l；肌酐(急診)：241.8 μmol/l；尿素氮：23 mmol/l；尿酸(急診)：891 μmol/l。 急診血常規(guī)：白細(xì)胞：10.66 10*10~9/l，嗜中性粒細(xì)胞7.96*10~9/l 急診尿常規(guī)：酮體—，尿糖++ CT：右側(cè)腦橋小腦角區(qū)占位。兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔隙性梗死灶，腦萎縮。右肺中葉感染性病變。,約兩小時(shí)后接化驗(yàn)室危急值

6、血糖96.54 mmol/l，立即復(fù)查急診血糖，指測(cè)末梢血糖：HI！,代謝性酸中毒,高血糖！,腎功能異常,感染？,無(wú)酮癥,腦梗、肺部感染,修正診斷,1.高血糖高滲狀態(tài) 2.2型糖尿病 3.肝炎后肝硬化失代償期（門(mén)脈高壓癥） 4.腦梗死 5.腎功能異常 6.高血

7、壓病 結(jié)合血糖（96.54mmol/l) 、血鉀(3.82mmol/l)、血鈉(130.1mmol/l)計(jì)算滲透壓達(dá)374.18mOsm/l；電解質(zhì)、血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)臨床表現(xiàn)，修改診斷：高血糖高滲狀態(tài)！ 血漿有效滲透壓(mosm/l）＝2×（鈉＋鉀）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）,符合診斷標(biāo)準(zhǔn),追溯既往病史：,出生并成長(zhǎng)于金華，文盲，農(nóng)民，否認(rèn)疫水疫源接觸史，有吸煙史40年，平均每天約20支，有嗜酒史4

8、0年，平均每天飲白酒1斤，已戒酒3年；否認(rèn)毒物及放射物接觸史，否認(rèn)冶游史，家庭關(guān)系和睦。 患者平素體健，否認(rèn)“肺結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)“糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“心、腦、腎”等重要器官疾病。否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)中毒，有輸血史，無(wú)不良反應(yīng)，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種不詳。,患者自己覺(jué)得近半個(gè)月內(nèi)乏力明顯，要求每日飲數(shù)杯白糖水補(bǔ)充能量！（共飲兩斤白糖）,高血糖高滲性狀態(tài)是高血糖引起血漿高滲透壓、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合

9、征,無(wú)明顯酮癥酸中毒。,與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o(wú)昏迷，部分患者可伴有酮癥。,好發(fā)于50～70歲，多見(jiàn)于2型糖尿病，發(fā)病率較DKA低，但病死率仍較高，相對(duì)于DKA，失水更為嚴(yán)重，神經(jīng)及精神癥狀更為突出。,定義：,滕智帶您學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),機(jī)體脫水、失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分丟失,高血糖滲透性利尿，血容量不足,胰島素缺乏、液體攝入減少,肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對(duì)葡萄糖的利用低，導(dǎo)致高血糖,機(jī)體高滲狀

10、態(tài),發(fā)病機(jī)制,誘因,應(yīng)激：急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等,藥物：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等,攝水不足，失水過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,攝糖過(guò)多：早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料；大量服用含糖飲料、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、含糖溶液血液及腹膜透析。,病因,嚴(yán)重脫水：皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好、立位血壓下降、休克。神經(jīng)系統(tǒng)損害：意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷，取決于血漿滲透壓：≧

11、 320mosm/L：淡漠、嗜睡；≧ 350mosm/L：定向力障礙、幻覺(jué)、癲癇、昏迷、病理征（+）。易誤診為腦卒中、無(wú)典型酸中毒深大呼吸。,糖尿病癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、表情淡漠幻覺(jué)，失語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。易忽略、早期診治效果好。,1、多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者2、約50％患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史，90％有腎臟病史，30％有心臟病史。,01,02前驅(qū)期,03典型期,臨床表現(xiàn),,,,,1、中老年患者

12、有顯著的精神障礙和嚴(yán)重脫水，無(wú)明顯深快呼吸,2、血糖≧33.3mmol/L血酮體：正?；蜉p度升高,3、血漿滲透壓≧350mmol/L血漿有效滲透壓≧320mmol/L,4、動(dòng)脈血?dú)?PH≧7.3血清碳酸根≧15mmol／L,血漿有效滲透壓= 2×[血鈉+血鉀（mmol/L）] + 血糖（mmol/L）,,5、尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,,診斷依據(jù),,6、血鉀：正?；蚪档脱c：正常或增高>150mmol/L,

13、,,,,治療原則,應(yīng)用小劑量胰島素降糖,糾正水電解質(zhì)代謝紊亂,消除誘因，積極治療并發(fā)癥,迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲,與DKA相似,治療方法（補(bǔ)液）,補(bǔ)液種類,首選等滲生理鹽水，降低患者血漿滲透壓。糾正休克、恢復(fù)血容量、改善腎血流量。不建議使用葡萄糖液體，避免加重高血糖、高滲。等滲鹽水1000-2000ml后，滲透壓＞350mosm/L，血鈉＞155mmol/L，應(yīng)用低滲液體（0.45%氯化鈉）。滲透壓＜330mosm/L，改為等

14、滲液體；血糖降到16.7mmol/l時(shí)，改為5%GS+RI。（1.避免腦水腫或血糖降至太快導(dǎo)致血容量不足，血壓下降；2.適當(dāng)?shù)奶强梢砸种浦痉纸?，避免出現(xiàn)酮癥）,補(bǔ)液途徑,靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對(duì)合并心臟病的患者有利。,,入院后3小時(shí)左右予鎖骨下深靜脈置管，插入胃管，同時(shí)靜脈及胃腸道補(bǔ)液,謝蕓蕓來(lái)說(shuō)一說(shuō)補(bǔ)液及降糖,補(bǔ)液速度,開(kāi)始補(bǔ)液速度宜快（如無(wú)心功能不全）：在1-2h內(nèi)補(bǔ)生理鹽水1000-2

15、000ml， 嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml（先快后慢）。,根據(jù)患者體重和失水程度估計(jì)失水量。脫水量＞DKA，失水量：約占體重的10%—15%；計(jì)算公式： 患者失水量（L）＝血漿滲透壓-300/300x體重x0.6也可按病人發(fā)病前體重的10%～12%估算失水量作為補(bǔ)液量體重60kg，滲透壓350mOsm/L，失水量約6000ml。 4h：補(bǔ)液總量1/3；12h：總量1/2；后24h：剩余1/2.此患者男

16、性、體重約70kg，總脫水量7000ml，4h內(nèi)：2200ml；12h內(nèi)：3500ml；后24h：1300ml。,補(bǔ) 液治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),治療方法（補(bǔ)液）,,2.尿量＞50ml/h,1.血糖＜13.9mmol/L,停止補(bǔ)液條件,治療方法（補(bǔ)液）,3.血漿滲透壓降至正常或基本正常,4.患者能飲食,,。,,,血糖速度下降明顯時(shí)可以15-30min監(jiān)測(cè)血糖，后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。調(diào)整過(guò)程中嚴(yán)格遵守胰島素運(yùn)用原則，避

17、免低血糖發(fā)生，發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。,胰島素的應(yīng)用,胰島素靜脈微泵使用，按照0.1u/Kg/h的短效胰島素加入生理鹽水后靜脈維持使用。,血糖下降速度：2.75-3.9（50-70mg/h)mmol/L/h。一小時(shí)后效果不理想，加倍速度下降即：3.9-6.1mmol/l/h。不能下降過(guò)快,避免血容量不足。,血糖維持在：13.9-16.7mmol/l，當(dāng)血糖降至16.7mmol/l時(shí)，可改用0.05u/Kg/h胰島素使用。高滲狀態(tài)糾正后可

18、適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射，或恢復(fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。,尿量大于40ml/h，血鉀小于5.5mmol/L即可補(bǔ)鉀,靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為0.3%，補(bǔ)鉀劑量一般為3-6g/24h（注意監(jiān)測(cè)血鉀和尿量）,鉀＜3mmol/L：2至3g/h3mmol/L＜鉀＜4mmol/L：1.5至2g/h4mmol/L＜鉀＜5mmol/L：0.5至1g/h鉀＞5.5mmol/L：暫緩補(bǔ)鉀血鉀正常：可口服氯化鉀數(shù)天，2-3次/日,補(bǔ)鉀

19、條件：,補(bǔ)鉀濃度：,補(bǔ)鉀劑量：,糾正電解質(zhì)紊亂：關(guān)鍵是補(bǔ)鉀,王佳宇來(lái)說(shuō)一說(shuō)補(bǔ)鉀及預(yù)防并發(fā)癥,,10%氯化鉀10ml含鉀1克,降鈉： 通過(guò)有效安全的補(bǔ)液，糾正高鈉情況,一般不補(bǔ)堿： 根據(jù)PH值，當(dāng)PH＜7.0一下開(kāi)始補(bǔ)堿，當(dāng)PH＞7.1時(shí)候停止補(bǔ)堿,,,治療中盡量避免出現(xiàn)頭昏、出汗、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防低血糖發(fā)生。,感 染,低血糖,治療開(kāi)始時(shí)給予有效抗生素治療。適當(dāng)行保護(hù)性隔離。,輸注胰島

20、素過(guò)程中最常見(jiàn)并發(fā)癥,晚期死亡主要原因,防治并發(fā)癥（1）,休克：可使用全血或血漿代用品，避免使血糖下降過(guò)快，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物。,血栓形成：HHS導(dǎo)致炎癥及高凝。DIC導(dǎo)致血栓，預(yù)后不良，適當(dāng)?shù)挠璧头肿痈嗡仡A(yù)防。,腦水腫，腦血管意外：HHS患者血糖達(dá)16.7mmol/L時(shí)，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。,心功能、肺水腫：中心

21、靜脈監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、尿量、血壓調(diào)整補(bǔ)液速度。,防治并發(fā)癥（2）,肝性腦病：患者有肝硬化病史，注意血氨情況，及時(shí)降氨，注意神志的觀察。,消化道大出血：患者有門(mén)脈高壓病史，注意補(bǔ)液的速度及量，及時(shí)觀察胃管內(nèi)的液體情況。,鑒別診斷,治療過(guò)程及效果：（1）補(bǔ)液效果,我來(lái)告訴您該患者的治療效果,患者在入院當(dāng)日即開(kāi)放一路鎖骨下深靜脈，兩路淺靜脈；插入胃管，開(kāi)放胃腸道補(bǔ)液；插入尿管，關(guān)注尿量。結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、神志、瞳孔等的關(guān)注下，行靜脈及胃腸道

22、同時(shí)補(bǔ)液。第二日已改善脫水癥狀，尿量每日在1500ml以上。,（2）血糖(近一周左右的急診靜脈血糖值）,患者在轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后，運(yùn)用小劑量的胰島素靜脈微泵：普通胰島素40u（1ml)+生理鹽水39ml，根據(jù)血糖情況微泵**u/h持續(xù)小劑量胰島素降糖治療7天。后轉(zhuǎn)為使用胰島素皮下泵控制血糖4天后，血糖穩(wěn)定出院。未發(fā)生低血糖情況。,（3）血?dú)夥治?、電解質(zhì),11月15日血?dú)夥治?11月16日血?dú)夥治?11月17日血?dú)夥治?電解質(zhì)（主要是鉀與鈉離

23、子）,誘因及并發(fā)癥（4）,1.保持病室清潔，空氣流通，保護(hù)性隔離。2.運(yùn)用抗菌素控制感染。3.協(xié)助物理降溫。,并發(fā)癥,并發(fā)了腦血管意外,CT顯示得到改善,,,護(hù)理診斷（主要）,東銀銀告訴您如護(hù)理,有感染的危險(xiǎn) 與發(fā)熱及免疫力下降有關(guān),護(hù)理措施,1、建立兩路以上靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂等。2、嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。3、心

24、電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 4、觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無(wú)改善。5、監(jiān)測(cè)并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。,,P1,體液不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān),護(hù)理措施,,P2,有感染的危險(xiǎn) 發(fā)熱及免疫力下

25、降有關(guān),1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。2、合理安排抗菌素使用。3、同時(shí)協(xié)助各種有效的物理降溫，保持病室清潔，減少探視人員。適當(dāng)隔離及保護(hù)患者。4、按時(shí)巡視病房，觀察神志，有無(wú)出汗情況。,,護(hù)理措施,,P3,意識(shí)障礙 與高血糖高滲透壓，血氨升高有關(guān),1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血氨變化。2、按時(shí)巡視病房，觀察神志、瞳孔情況。3、遵醫(yī)囑合理用藥，做好出入量記錄，協(xié)助生活護(hù)理。,護(hù)理措施,,P4,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量有關(guān),1、入院

26、前三天，考慮意識(shí)模糊，嘔吐少許咖啡色液，暫時(shí)性行胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；后五天同時(shí)行胃腸道內(nèi)能全力補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?；颊呱裰就耆逍押笥璋纬鑫腹?，經(jīng)口進(jìn)食。2、制定個(gè)性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，少食多餐。為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境。,護(hù)理措施,,P5,潛在并發(fā)癥 低血糖、肝性腦病、腦血管意外等,1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化。2、告知患者及家屬低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時(shí)間要準(zhǔn)確。

27、4、按時(shí)巡視病房，觀察神志、瞳孔情況。,護(hù)理措施,,P6,知識(shí)缺乏 與高齡、信息來(lái)源有限有關(guān),1、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗化語(yǔ)言。2、向患者家屬發(fā)放宣傳資料，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。3、讓患者及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法，提高病人對(duì)治療的依從性，使其積極配合治療。5、向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時(shí)按量。,1、告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)

28、展密切相關(guān)，飲食治療應(yīng)該合理控制總熱量、積極平衡各種飲食、勇于消除認(rèn)識(shí)誤區(qū)，飲食控制不是簡(jiǎn)單的禁止吃某種食品，而是飲食應(yīng)多樣化。保證每日飲水量。2、告知患者堅(jiān)持長(zhǎng)期合理用藥，不能隨便改量或停藥。,3、告知患者定期測(cè)量血壓、血糖，外出時(shí)隨身攜帶糖尿病病人急救卡及餅干、糖果等，以防發(fā)生意外。4、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好足部保健。5、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，輔助檢查、血糖自我監(jiān)測(cè)，正確掌握胰島素注射方法，定期內(nèi)分泌及消化科復(fù)查等。,