靜脈血栓的預(yù)防及治療

1、靜脈血栓的預(yù)防及治療,靜脈血栓定義,靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的；二是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過(guò)程是繼發(fā)的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見(jiàn)。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。,靜脈血栓病因,1. 血流緩慢；2. 凝血機(jī)制亢進(jìn)；3. 靜脈內(nèi)膜變化。 根據(jù)我們醫(yī)院的情況息息相關(guān)的是與手術(shù)相關(guān)的深靜脈血栓。,深靜脈血栓病因,,1. 血液不

2、正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)；2. 下肢靜脈回流障礙性疾??；3. 血栓大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)。 （尤其發(fā)生在髖關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換，髖部骨折手術(shù)等大型骨科手術(shù)的術(shù)后）,引起靜脈血栓的致病因素,1. 靜脈淤血；2. 靜脈壁損傷；3. 血液處在高凝狀態(tài)。,靜脈淤血的形成,1. 下肢體位扭曲；2. 使用止血帶；3. 術(shù)后活動(dòng)減少；4. 術(shù)后組織水腫。,靜脈壁損傷,1. 骨水泥熱反應(yīng)；2. 使用電刀；3. 使用止

3、血帶；4. 術(shù)中體位扭曲。,血栓發(fā)生的部位,下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈,血栓形成的后果,少 數(shù) 患者自行消融或局限于發(fā)生的部位；大多數(shù) 患者擴(kuò)散至整個(gè)肢體深靜脈主干不及時(shí)診斷及處理，會(huì)出現(xiàn)血栓形成后遺癥，影響生活和工作質(zhì)量；少 數(shù) 并發(fā)肺栓塞，后果嚴(yán)重，甚至死亡。 （在圍手術(shù)期對(duì)高?；颊哂绕湟行У淖龅筋A(yù)防措施）,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類(lèi),低風(fēng)險(xiǎn)患者

4、 1、小于四十歲的較小手術(shù)（30min以?xún)?nèi)）； 2、無(wú)其他危險(xiǎn)因素。,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類(lèi),中度風(fēng)險(xiǎn)患者 1、有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)； 2、四十歲至六十歲之間，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)； 3、小于四十歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類(lèi),高風(fēng)險(xiǎn)患者 1、大于六十歲，有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)； 2、四十歲至六十歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往靜脈血栓病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大

5、型手術(shù)。,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類(lèi),極高風(fēng)險(xiǎn)患者 1、大于六十歲，既往有靜脈血栓病史的大型手術(shù)； 2、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。 （骨科大型手術(shù)都為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）,靜脈血栓主要臨床表現(xiàn),腫脹潰瘍,靜脈血栓臨床表現(xiàn),淺靜脈血栓證,,01,多為血栓性靜脈炎，多見(jiàn)于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。癥狀為局部疼痛發(fā)紅、發(fā)熱、腫

6、脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到條索狀血栓。因血栓部位炎癥顯著，所以常與管壁緊密附著，很少發(fā)生肺栓塞。如果靜脈炎進(jìn)一步發(fā)展，波及深靜脈則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。,靜脈血栓臨床表現(xiàn),深靜脈血栓證,,02,發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥，所以炎癥較輕。,靜脈血栓臨床表現(xiàn),小腿靜脈血栓證,,03,大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，少數(shù)感到小腿發(fā)脹、緊迫感。站立位、坐位及步行后癥狀加重，有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵襲靜脈交通支

7、時(shí)可發(fā)生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。,靜脈血栓臨床表現(xiàn),髂、股靜脈血栓證,,04,癥狀明顯，髂窩及股三角處有觸痛，屈足背時(shí)大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發(fā)作的炎癥十分嚴(yán)重，下肢急劇腫脹，數(shù)小時(shí)腫脹達(dá)高峰自覺(jué)有壓迫感。炎癥明顯時(shí)可發(fā)生動(dòng)脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴(kuò)張，患肢壓痛明顯，觸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，稱(chēng)疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱(chēng)疼痛性股青腫。重癥者可導(dǎo)

8、致下肢靜脈性壞疽甚至發(fā)生休克。,靜脈血栓臨床表現(xiàn),下腔靜脈血栓證,,05,可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來(lái)，髂股靜脈血栓往往發(fā)生于左側(cè)隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側(cè)髂靜脈，所以其體征為雙側(cè)性,其余與髂股靜脈血栓形成相同。,靜脈血栓臨床表現(xiàn),上肢血栓性靜脈炎,,06,較少見(jiàn)，常由淺靜脈擴(kuò)展到深靜脈系統(tǒng)，常見(jiàn)于胸腔腫瘤及主動(dòng)脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。,靜脈血栓臨床表現(xiàn),血栓后綜合征

9、,,07,下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全，深靜脈血栓癥常常侵襲靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張、管壁通透性改變，紅細(xì)胞逸出，淋巴循環(huán)受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著、皮革樣變，發(fā)生濕疹及潰瘍。這種狀態(tài)叫血栓后綜合征，其癥狀是整個(gè)患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛，長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐可使癥狀加重。,靜脈血栓檢查,1 凝血機(jī)制

10、檢查： 測(cè)定血小板； 凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性。,靜脈血栓檢查,2 超聲多普勒,靜脈血栓檢查,3 靜脈造影特點(diǎn) 有創(chuàng)檢查 費(fèi)用高 診斷明確,靜脈血栓檢查,4 電阻抗體積描記測(cè)定采用種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無(wú)靜脈血栓形成。,靜脈血栓檢查,5 血漿D-二聚體測(cè)定 對(duì)于靜脈血栓患者診斷及鑒

11、別診斷意義不大； 可用于術(shù)前靜脈血栓患者高危病人篩查。,綜合以上血栓部位的觸痛條，有明顯條索狀，壓痛，腫脹，相應(yīng)的易感因素，影像及理化檢查可以明診斷。有時(shí)急性發(fā)病的髂、股部深靜脈血栓形成的癥狀和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位有隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常在繼發(fā)肺栓塞之后才懷疑到靜脈血栓形成的存在?；颊呔植科つw溫度升高，大腿內(nèi)側(cè)沿靜脈走行方向的壓痛，血壓計(jì)袖帶縛于大腿，加壓至60～150mmHg時(shí)出現(xiàn)患肢疼痛有助于診

12、斷。,靜脈血栓治療及預(yù)防,物理療法： 熱敷、超聲波和紫外線等方法，對(duì)于發(fā)生在下肢的可以用足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置，梯度壓力彈力襪。,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、Xa因子抑制劑 —間接X(jué)a因子抑制劑 —直接X(jué)

13、a因子抑制劑 4、維生素K拮抗劑 5、葡聚糖 6、抗血小板抑制劑,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 1、普通肝素： 要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以防肝素誘導(dǎo)血小板減少癥引起的出血。同時(shí)長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)引起骨質(zhì)疏松。代表藥：肝素鈉注射液。,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 2、低分子肝素：

14、 較常用，嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，一般無(wú)需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)講述的藥物，應(yīng)用較廣泛。代表藥：低分子肝素鈣注射液。,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 3、Xa因子抑制劑： 可以分為直接X(jué)a因子抑制劑如磺達(dá)肝癸鈉和間接X(jué)a因子抑制劑如利伐沙班。,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 4、維生素K拮抗劑（華法林）： 該藥物價(jià)格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防。用時(shí)需要密

15、切觀察凝血功能，容易有出血并發(fā)癥。,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 5、葡聚糖： 有效預(yù)防藥，可減少靜脈血栓形成和致命性肺血栓栓塞證的發(fā)生率，老年人慎用，可引起血容量增多。,靜脈血栓治療及預(yù)防,藥物療法： 6、抗血小板抑制劑 阿司匹林作為抗血小板抑制劑，雖然具有防肺血栓栓塞證的效果，但對(duì)高危病人的預(yù)防效果并不理想。,靜脈血栓治療及預(yù)防,據(jù)相關(guān)報(bào)道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)

16、生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時(shí)間。 預(yù)防時(shí)間7-10天，可延遲到30-35天； 在此期間不推薦聯(lián)合用藥。,靜脈血栓治療及預(yù)防,手術(shù)療法： 1、手術(shù)取栓； 2、導(dǎo)管溶栓； 3、下腔靜脈濾過(guò)器。,靜脈血栓治療及預(yù)防,1.對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉；2.對(duì)于血管疾病患者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超；3.臨近四肢及盆腔靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧，避免內(nèi) 膜損傷；4.抬

17、高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫；5.避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流；6.鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作；7.盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪；8.對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。,靜脈血栓治療及預(yù)防,醫(yī)用彈力襪特點(diǎn)： 1.從踝部到腹股溝出壓力逐級(jí)遞減可明顯減少靜脈瓣后瘀滯的血液； 2.安全、簡(jiǎn)潔、無(wú)創(chuàng)； 3.可以其他方法聯(lián)合