深靜脈血栓預(yù)防及治療

1、圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預(yù)防研究進(jìn)展,,前 言,深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，美國(guó)普外手術(shù)后的發(fā)病率為40%，而危重患者的DVT發(fā)生率高達(dá)80%，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者生命。,內(nèi) 容,深靜脈血栓的概念,概 念,深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。 深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面

2、，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。,,深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性肺栓塞，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的形成。,,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素,手術(shù)導(dǎo)致DVT的原因圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素,手術(shù)導(dǎo)致DVT的原因,,圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素,患者因素先前的VTE年齡大于40妊娠，產(chǎn)后靜脈曲張顯著

3、肥胖易患疾病 惡性腫瘤,圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素,癌癥化療 癱瘓 長(zhǎng)期不活動(dòng) 大的創(chuàng)傷 下肢損傷或骨折 留置的導(dǎo)管 家族性高凝狀態(tài) 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 充血性心力衰竭,圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素,急性心肌梗死 炎癥性腸病 腎病綜合征 口服避孕藥 雌激素應(yīng)用 手術(shù)類型 下肢骨科手術(shù) 全麻>30分鐘,深靜脈血栓形成的預(yù)防,藥物方法物理方法兩者聯(lián)合預(yù)防深靜脈血栓的形成,藥物方法,低

4、劑量肝素：5000U皮下注射2/日。低分子肝素：高?；颊呒s4000U皮下注射1/日， 中?；颊呒s3000U皮下注射1/日。華法林：多于術(shù)后開(kāi)始，調(diào)整劑量至INR2.0-3.0。,物理方法,間歇充氣加壓（intermit pneumat Compression，IPC）梯度壓力彈力襪（graduatedstockings，GCS）足底靜脈泵（Venousfootco

5、mpressionpumps，VFP）,間歇充氣加壓(IPC),間歇充氣加壓設(shè)備是將充氣腿套固定于腳踝至大腿處，通過(guò)加壓泵在充氣腿套中反復(fù)吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35和30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強(qiáng)腿部深靜脈的血液流動(dòng)，促進(jìn)血液回流防止凝血因子因血流緩慢而聚集黏附血管壁，達(dá)到預(yù)防DVT的目的,,梯度壓力彈力襪(GCS）,GCS是把具有彈力壓縮的長(zhǎng)襪穿套

6、于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級(jí)遞減的壓力，以促進(jìn)下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預(yù)防DVT。,,足底靜脈泵（VFP）,VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成。 在足部無(wú)法活動(dòng)時(shí)，中心控制器通過(guò)在極短的時(shí)間內(nèi)對(duì)足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時(shí)腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進(jìn)血液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。,,物理預(yù)防的時(shí)間和頻次,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（A

7、CCP）預(yù)防DVT權(quán)威指南（第八版）指出，針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預(yù)防血栓形成的時(shí)間至少要持續(xù)10d（一級(jí)推薦指標(biāo)）。 髖節(jié)置換患者，DVT的預(yù)防應(yīng)持續(xù)3個(gè)月至骨組織完全愈合。,物理預(yù)防的時(shí)間和頻次,普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，指南推薦預(yù)防時(shí)間應(yīng)持續(xù)至患者出院。 癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采取措施預(yù)防DVT。,物理預(yù)防的效果評(píng)價(jià)

8、,臨床研究證實(shí)，術(shù)前使用物理預(yù)防DVT比術(shù)后使用效果更好。 為了有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，患者住院后及時(shí)進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，劃分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，針對(duì)不同的危險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)同的干預(yù)措施。,物理預(yù)防的效果評(píng)價(jià),可有效地將深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)降低至2/3。使用IPC不僅可以有效地預(yù)防DVT，也節(jié)省了大量的治療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,物理預(yù)防的效果評(píng)價(jià),使用GCS可以有效降低DVT發(fā)生率。IPC和GCS這兩種

9、物理預(yù)防設(shè)備是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。,多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較,采用物理預(yù)防措施預(yù)防DVT的363例住院患者進(jìn)行單盲實(shí)驗(yàn)，將其隨機(jī)分為聯(lián)合使用IPC和GCS組（ｎ＝179）與單獨(dú)使用GCS組（ｎ＝184），觀察其從住院當(dāng)天起6d內(nèi)DVT發(fā)生率，本研究中的6d內(nèi)不允許使用抗凝藥物，在分組后立即使用IPC和GCS，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用IPC和GCS與單獨(dú)使用GCS相比，在預(yù)防DVT的形成方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)（DVT發(fā)生率9.2

10、%，5.6%：RR：0.60；95%CL：0.28－1.28：P＝0.19）。,多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較,將108例婦科盆腔手術(shù)DVT高?；颊?，如年齡大于60歲、心臟疾病、靜脈曲張、血栓病史等，隨機(jī)分為GCS和IPC組（ｎ＝52）、GCS組（ｎ＝56），GCS在術(shù)前開(kāi)始穿戴，IPC在患者自主活動(dòng)前的術(shù)中和術(shù)后每日使用，在出院前通過(guò)多普勒超聲和D-dimer檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的DVT發(fā)生率顯著低于單獨(dú)使用GCS組（4.8%，1

11、2.5%），即聯(lián)合使用IPC和GCS比單獨(dú)使用GCS可以更有效地降低DVT（P<0.05），而且在研究過(guò)程中并未出現(xiàn)皮膚破損或感染等并發(fā)癥。,多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較,將846例全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為2組，VFP組、VFP和GCS聯(lián)合使用組，所有的患者均不使用抗凝藥物，VFP的氣動(dòng)壓縮周期設(shè)定在20次／ｓ，維持130mmHg的壓力。在術(shù)后第2天開(kāi)始使用，監(jiān)測(cè)患者住院期間和出院后6周隨訪時(shí)的DVT和肺栓塞發(fā)生率。使

12、用預(yù)防措施的總時(shí)間，并詢問(wèn)患者對(duì)VFP和GCS使用舒適度的體驗(yàn)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者DVT和肺栓塞發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（GCS聯(lián)合VFP組2.7%．VFP組2.3%，P>0.05，兩組均有2例發(fā)生肺栓塞），單獨(dú)使用VFP的使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（平均15.9h/d），單獨(dú)使用VFP的依從率比聯(lián)合使用的依從率更高（96%．93%，P<0.05）。,物理預(yù)防措施的局限性,下肢水腫或水電解質(zhì)代謝失衡的

13、狀態(tài)如充血性心力衰竭、肺水腫等，下肢加壓會(huì)加重肢體的腫脹，進(jìn)一步加重心衰和水腫，造成惡性循環(huán)。已經(jīng)形成血栓的患者，物理預(yù)防措施會(huì)增加血栓的脫落機(jī)會(huì)，造成肺栓塞和栓塞后綜合征，使病情進(jìn)一步惡化。,物理預(yù)防措施的局限性,IPC和GCS最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等。IPC和VFP需要外部的電源支持，限制患者活動(dòng)，工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生噪聲，影響患者休息。GCS的使用需要制作個(gè)體化的長(zhǎng)襪，且長(zhǎng)襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和

14、排汗，降低了患者的舒適度。,小 結(jié),物理預(yù)防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。 當(dāng)DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高且患者沒(méi)有出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采用物理預(yù)防和抗凝藥物聯(lián)合預(yù)防。 我國(guó)對(duì)DVT物理預(yù)防的研究起步較晚，需臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知到物理預(yù)防DVT的重要性．并盡最大努力切實(shí)將物理預(yù)防措施應(yīng)用于臨床，降低圍手術(shù)期DVT發(fā)生率，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)的

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