骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

1、骨科深靜脈血栓的觀察與護(hù)理,,,課程內(nèi)容,,流行病學(xué),其發(fā)病率在美國(guó)約273 000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。,,,深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué),,DVT PTE深靜脈血栓

2、 肺血栓栓塞,靜脈血栓栓塞癥 VTE,,深靜脈血栓形成 － 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE）VTE = DVT + PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表

3、現(xiàn)形式）,,（一個(gè)需要整體理解的概念）,,,危 害,無(wú)癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫,,,股 青 腫,,,深靜脈血栓后遺癥,,肺栓塞---沉寂的“殺手”,,住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,,3.靜脈血栓形成的原因,血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。,內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常

4、是血栓形成的重要原因,New!,,病因,,,DVT危險(xiǎn)因素,,VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估,年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理

5、產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）,3分,,年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,5分,,擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（ <1月）中風(fēng)（ <1月）多處創(chuàng)傷（ <1月）急性脊髓損傷（癱瘓） （ <1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）,注：在

6、手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。,,VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估,,血栓發(fā)生常見(jiàn)部位,下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈,,,,,,,,下肢深靜脈血栓—肺栓塞,肺栓塞的栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，它和下肢深靜脈血栓是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段。下肢深靜脈血栓患者中約有50％繼發(fā)肺栓塞。,,,,,遷移,,栓子,溶解/機(jī)化,,,,,靜脈血栓形成: 從深靜脈血栓形成到肺栓塞,擴(kuò)展,,肺栓塞的臨床表現(xiàn),臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性

7、。常見(jiàn)癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一個(gè)并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。若患者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀．應(yīng)警惕DVT,,肺栓塞的臨床評(píng)估,臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評(píng)分系統(tǒng)．在輔助檢查前評(píng)估患者患有PE的

8、可能性 。2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標(biāo)準(zhǔn)．要點(diǎn)如下：見(jiàn)下表,,,,,,DVT診斷---輔助檢查,彩色多普勒超聲 核素血管掃描 靜脈造影 血漿D-二聚體測(cè)定,診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、D一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動(dòng)檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),,急性肺栓塞治療,,,,,,

9、,急性肺栓塞全身和局部溶栓治療,大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴,,導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療急性肺栓塞,大多數(shù)PE患者，不推薦 適用：不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情 嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者,,,,,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療急性

10、肺栓塞,? 大多數(shù)PE患者，不推薦。? 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者。,肺動(dòng)脈栓子,深靜脈血栓,,腔靜脈濾器治療急性肺栓塞,適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。,,抗凝治療的發(fā)展,FIRST STEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECOND STEPLMWH (低分子肝素)預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH (低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRD

11、 STEP,,,護(hù)理,,預(yù)防重于治療,,DVT基 本 預(yù) 防 措 施,手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂,,,DVT基本預(yù)防措施,高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT 的病因、危險(xiǎn)因素及后果,使其主動(dòng)配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動(dòng),指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法:如足背伸

12、跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動(dòng)按摩等,,DVT物理預(yù)防措施,梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯,,DVT物理預(yù)防措施,間歇性充氣加壓泵( IPC)機(jī)制改善局部血液流動(dòng)情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成

13、增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài),,DVT物理預(yù)防措施,間歇性充氣加壓泵( IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240%,,DVT物理預(yù)防措施,間歇性充氣加壓泵( IPC)注意事項(xiàng)臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3 次/ min ,小腿為1 次/min 合適的壓力為足底160mmHg ,小腿50 mmHg影響IPC性能因素:

14、加壓部位、氣囊的數(shù)量 壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時(shí)間,,DVT物 理 預(yù) 防 措 施,充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形,,（禁忌證）,,與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用,,DVT物 理 預(yù) 防 措 施,（注意事項(xiàng)）,,DVT藥 物 預(yù) 防

15、措 施,普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林Ⅹa 因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班,,,普 通 肝 素,治療窗窄需監(jiān)測(cè) APTT 并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，可能會(huì)造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,,,低 分 子 肝 素,根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥

16、少，較安全一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè),,（LMWH）,,維生素 K 拮抗劑,價(jià)廉，用于 DVT 的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)--治療窗窄，個(gè)體差異大--需常規(guī)監(jiān)測(cè) INR（2.0 ~ 2.5），> 3.0 增加出血風(fēng)險(xiǎn)--易受藥物及食物影響,,（華法林）,,藥物預(yù)防注意事項(xiàng),注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用肝腎功能損害者LMWH 和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛（腰叢）注意

17、用藥，停藥及拔管時(shí)間,,,區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛,阿司匹林 術(shù)前 5 d 停用華 法 林 避免硬膜外麻醉或末次給藥 48 h 后拔管低分子肝素末次給藥 18 h 后拔管肝 素末次給藥 8 ~ 12 h 后拔管磺達(dá)肝癸鈉硬膜外麻醉 / 鎮(zhèn)痛前不建議用,,（注意事項(xiàng)）,,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于 20×109 /

18、L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林,,藥物預(yù)防禁忌證,（絕對(duì)禁忌證）,,既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100×109 / L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）,,藥物預(yù)防禁忌證,（相對(duì)禁忌證）,,一般癥狀的護(hù)理,(1)臥床休息 ：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當(dāng)下床活動(dòng)。(2)胸悶胸痛 (3)咳嗽，咳血呼吸困難 ：禁止拍背吸痰

19、，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時(shí)，可給可待因3O毫克口服。有咯血時(shí)，禁止用止血藥物 。(4)生命體征的觀察,,應(yīng)用抗凝劑的護(hù)理,肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7～l0天。尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同時(shí)激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。,,溶栓和抗凝藥物治療的觀察要點(diǎn),凝血功能的變化，注意有無(wú)出血傾向。應(yīng)密切觀察全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜、牙齦出血、嘔血、血尿、血便及咳血等，傷口敷料滲血和引流