閉經(jīng) ppt課件

1、閉 經(jīng)(Amenorrhea),中南大學湘雅二醫(yī)院,青春期發(fā)育,依賴于卵泡的最終成熟，依賴于LH和FSH。 新生兒：來自胎盤的雌孕激素降低，LH和FSH升高；此后： 下丘腦—垂體系統(tǒng)發(fā)育，LH和FSH下降；青春期：GnRH脈沖式分泌增多，LH和FSH升高； 雌激素升高-----第二性征發(fā)育,正常女性生殖生理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)、垂體、卵巢 的協(xié)同作用,女性第二性征的發(fā)育,乳房的發(fā)育；陰毛的生長

2、；腋毛的生長；月經(jīng)來潮. 約需要兩年.,月經(jīng)初潮：年齡提前（每10年提前3-4月）；與營養(yǎng)攝入有關；與瘦素水平、體脂百分比有關。,黃體細胞：合成孕酮及17羥孕酮卵泡膜細胞：合成雄烯二酮和睪酮基質細胞：合成雄烯二酮和睪酮顆粒細胞：芳香化酶，將雄激素轉化成雌激素,,LH,FSH, LH,診 斷 標 準-定義,原發(fā)性閉經(jīng)： 16歲有第二性征未初潮，14歲無第二性征亦無初潮。 發(fā)生率低。往往由

3、于遺傳學原因或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性閉經(jīng)： 月經(jīng)來潮后再停經(jīng)6個月或3個周期以上。 發(fā)生率高。原因排列：下丘腦—垂體—卵巢—子宮。生理性閉經(jīng):青春期前\妊娠\哺乳\絕經(jīng)后,病因及分類-原發(fā)閉經(jīng) 1.第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（1）苗勒管發(fā)育不全綜合征 , 屬副中腎管發(fā)育障礙，占青春期原發(fā)性閉經(jīng)的20％, 染色體為46,XX,卵巢功能正常。臨床表現(xiàn)：始基子宮或無子宮、先天性無陰道 ，而外生殖器、輸卵管、卵巢

4、發(fā)育正常，女性第二性征正常，原發(fā)閉經(jīng)。30％患者伴腎畸形,12％患者伴骨骼畸形。還可表現(xiàn)：無孔處女膜、陰道橫隔、陰道閉鎖、宮頸閉鎖,（2）雄激素不敏感綜合征(Andiogenin sensitivity syndrome)：睪丸女性化完全型，染色體核型46，XY，為男性假兩性畸形。睪酮受體缺乏，體內睪酮水平正常，睪酮可在外周組織中轉化為雌激素。臨床表現(xiàn)：女性外型，乳房發(fā)育好，但乳頭不發(fā)育，乳暈蒼白，陰毛腋毛少，子宮輸卵管缺如，陰

5、道閉鎖睪丸位于腹腔或腹股溝。,苗勒管發(fā)育不全綜合征與完全型雄激素不敏感綜合征的區(qū)別,2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)低促性腺素性腺功能減退(hypogonadotropic hypogonadism)：下丘腦GnRH先天性分泌不足引起。臨床表現(xiàn)：最典型的是Kallmann’s syndrome，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，第二性征缺乏，女性內生殖器官分化正常，嗅覺減退或喪失.,,肥胖生殖無能綜合征：（下丘腦、垂體、及其周圍組織的創(chuàng)傷、腫瘤或炎

6、癥引起）閉經(jīng)、生殖器官和第二性征發(fā)育不良、以肥胖為特征的營養(yǎng)代謝障礙等一系列臨床表現(xiàn),Kallmann綜合征：（病因不明）下丘腦GnRH分泌缺乏或不足，卵巢發(fā)育不全，第二性征發(fā)育低下，中樞性嗅覺缺失,Laurence-Moon-Biedl綜合征：（常染色體隱性遺傳性疾病），肥胖，多指（趾），性幼稚和智能低下，伴有色素性視網(wǎng)膜炎,（2)高促性腺激素性腺功能減退1）Turner’ syndrome：先天性性腺發(fā)育不全。核型為X染色體

7、單體(45，XO)或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不發(fā)育。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征發(fā)育不良。患者身材矮小，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎、骨骼畸形.,染色體核型為45，XO或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)主要病變是卵巢不發(fā)育原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育，子宮不發(fā)育軀體發(fā)育異常,Turner綜合征,,多X綜合征,

8、至少含3個X染色體, 以47，XXX最常見 與Turner綜合征相比，多X綜合征者身高正常， 但智力障礙嚴重X染色體越多，智力障礙越重。,2）46，XX單純性腺發(fā)育不全：卵巢呈條索狀，無功能，子宮不發(fā)育，女性第二性征發(fā)育差，外生殖器為女性。無軀體發(fā)育異常。3）46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征，條索狀性腺，具有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征發(fā)育不育 。性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除。無軀體發(fā)育異常。,先天性腎上腺皮質增生

9、癥（CAH）,屬常染色體隱性遺傳于胎兒期起病，由于腎上皮質激素生物合成過程中以21-羥化酶為主多種必需酶缺乏所引起的一組疾病。女性表現(xiàn)生殖系統(tǒng)男性化（可有陰蒂增大，陰毛早現(xiàn)，尿道與陰道共同開口，外形如男性尿道下裂等）；乳房不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，音調粗沉，體毛增多類似男性 ；骨骺融合過早，肌肉發(fā)達。體態(tài)多矮小強壯 。,,卵巢酶缺乏（ 17а羥化酶缺乏綜合征；17、20碳鏈裂解酶缺乏;芳香化酶缺乏；）,雌、雄激素合成受阻；

10、原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育,表1 性發(fā)育異常葛氏（1994）分類法,不完全型,雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）： 完全型,雄激素缺乏：17α羥化酶缺乏,早孕期外源性雄激素過多,雄激素過多：先天性腎上腺皮質增生,性激素與功能異常,睪丸退化,真兩性畸形(46,XX或46,XY),XY單純性腺發(fā)育不全,XX單純性腺發(fā)育不全,性腺發(fā)育異常,曲細精管發(fā)育不良(Klinefelter)綜合征,46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全,真兩性畸形（

11、嵌合型性染色體）,多X綜合征,XO/XY性腺發(fā)育不全,特納綜合征,性染色體異常（包括性染色體數(shù)與結構異常）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因及分類-繼發(fā)閉經(jīng),更為常見；分類為：下丘腦性閉經(jīng) 55％ 垂體性閉經(jīng) 20％ 卵巢性閉經(jīng) 20％ 子宮性閉經(jīng) 5％,下丘腦性閉經(jīng),功能性下丘腦性閉經(jīng) 器質性下丘腦性閉經(jīng) 藥物性閉經(jīng),功能性下丘

12、腦性閉經(jīng),假孕 精神性閉經(jīng) 神經(jīng)厭食癥 運動性閉經(jīng) 營養(yǎng)性閉經(jīng),器質性下丘腦性閉經(jīng),腫瘤: 可引起肥胖生殖無能綜合癥炎癥浸潤等,藥物性閉經(jīng),抗精神病藥物：奮乃靜、氯丙嗪等甾體類避孕藥其它藥物：利血平、滅吐靈、鴉片、安定,垂體性閉經(jīng),席漢(Sheehan)綜合征：產(chǎn)后大出血引起性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸功能減退。 垂體腫瘤 1. PRL瘤：血PRL水平升高 2.促腎上腺皮質

13、激素(ACTH)瘤 3.促甲狀腺素(TSH)腺瘤 4. 生長激素(GH)腫瘤空泡蝶鞍綜合征：腦脊液流向蝶鞍的空隙，壓近垂體，引起血PRL（催乳素）水平升高和閉經(jīng)。其他原因導致的垂體破壞。,,卵巢早衰 40歲前閉經(jīng)；原因尚不明；卵泡膜增殖綜合征 活檢見卵巢間質島狀黃素化卵泡膜細胞；T升高；月經(jīng)稀發(fā)至繼發(fā)性閉經(jīng)；男性化表現(xiàn).,卵巢性閉經(jīng),卵巢性閉經(jīng),卵巢腫瘤破壞卵巢結構，干擾卵巢功能 產(chǎn)生激素

14、手術、化療、放療等的破壞 惡性消耗狀態(tài) 精神狀態(tài)卵巢功能性腫瘤：卵巢門細胞瘤、睪丸母細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤 多囊卵巢綜合征,創(chuàng)傷性宮腔粘連（Asherman綜合癥）：過度搔刮子宮腔（人工流產(chǎn)或清宮手術），內膜基底層被破壞。子宮內膜炎：結核性，非特異性感染 手術：內膜切除手術、放療,子宮性閉經(jīng),其他內分泌腺疾病,甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ軠p退或亢進;

15、 腎上腺皮質疾病：腎上腺皮質功能亢進、腫瘤 糖尿病 多腺體自身免疫綜合征 慢性腎功能衰竭,病 因 診 斷,一、病史的采集：初潮年齡、第二性征、月經(jīng)周期，妊娠情況。精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運動、各種疾病及用藥史等。二、體格檢查：體格生長發(fā)育情況，第二性征發(fā)育情況，婦科檢查內外生殖器官。三、功能試驗：孕激素試驗，雌孕激素試驗。四、內分泌檢查：測FSH、LH、PRL，GnRH興奮試驗）, 腎上腺皮質功能檢查，甲狀腺功能檢

16、查，其他垂體激素。五、其它輔助檢查。,藥物撤退試驗,孕激素試驗 ：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羥孕酮（安宮黃體酮） 10mg/天，共5天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應，說明子宮內膜受過體內一定量的雌激素水平影響，屬于Ⅰ度閉經(jīng)；如無出血，說明體內雌激素水平過低或子宮內膜病變，應行雌、孕激素序貫試驗。雌、孕激素序貫試驗：每天口服已烯雌酚1mg或倍美力1.25mg，共20天，最后10天加服安宮黃體酮10mg/天，停藥

17、3-7天撤退性出血，屬陽性反應，說明子宮內膜反應正常，閉經(jīng)是由于卵巢或以上環(huán)節(jié)有問題。如無反應，為陰性，應重復試驗，再度陰性，說明子宮內膜病變或缺如，屬于Ⅱ度閉經(jīng)。,病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng),,,陰性,,,,陽性,陽性,孕激素試驗,陰性,,子宮性閉經(jīng),,,血PRL測定,,,,高PRL性閉經(jīng),,正常,,血LH,FSH,E2,T測定,LH,FSH，E2,GnRH試驗,,雌孕激素試驗,,正常,,下丘腦性閉經(jīng),低下,,垂體性閉經(jīng),,LH

18、 ,FSH T,,,,,,,,,,PCOS,CAH,,FSH E2,,,,卵巢性閉經(jīng),CT或MRI,B超,,,,,腹腔鏡，染色體,,閉經(jīng)的治療,一般處理：體質治療 1、精神安慰和情緒疏導 2、飲食調節(jié) 3、體育鍛煉對因治療,,子宮性閉經(jīng)和隱經(jīng),無孔處女膜陰道宮頸閉鎖陰道橫隔先天性無陰道無子宮手術治療：切開引流，矯形，成型創(chuàng)傷性宮腔粘連分離粘連：宮腔探針或宮

19、頸擴張器，子宮鏡 放置IUD，雌孕激素序貫療法3個月,卵巢性閉經(jīng),對癥治療促生長治療促進性征發(fā)育，誘導人工月經(jīng)：人工周期生育問題免疫抑制劑的應用其它：Y染色體者行性腺切除，腫瘤切除和化療，HRT,垂體、下丘腦性閉經(jīng),病因治療內分泌治療 ◎靶腺激素替代治療：雌、孕激素序貫治療 ◎促排卵治療,高PRL血癥性閉經(jīng),藥物治療 溴隱亭 長效溴隱亭針 手術治療放射治療綜合治療,高雄

20、激素血癥性閉經(jīng),口服避孕藥地塞米松安體舒通達英-35GnRH-a,其他內分泌腺疾病,甲 狀 腺腎 上 腺,雌孕激素激素替代療法中常用的激素,口服是臨床上最常用的用藥方式。藥物口服后經(jīng)肝腸循環(huán)進入血循環(huán)，再作用于靶器官，故血中雌激素濃度易于波動，且對肝臟的代謝有影響。非腸道使用：主要包括經(jīng)皮膚（皮貼、皮埋及涂抹霜劑或膠）和經(jīng)陰道使用（霜、片、栓、硅膠環(huán)）。其優(yōu)點為可用天然雌、孕激素，不需肝腸循環(huán)，藥物可直接進入體循環(huán)。,結

21、合雌激素,商品名：倍美力，是由懷孕的母馬尿液中提取的多種雌激素混合而成，含有水溶性雌酮硫酸鈉、馬烯雌酮硫酸鈉、馬萘雌酮硫酸鈉等成分。倍美力可連續(xù)或周期性使用，子宮完整者，應每周期加用１０～１４天孕激素，以防止子宮內膜增生（連續(xù)序貫或周期序貫法）。倍美盈栗色片每片含結合雌激素0.625mg，淡藍色片每片含結合雌激素0.625mg和醋酸甲羥孕酮5mg。用于圍絕經(jīng)期、子宮無器質性病變并希望有定期月經(jīng)的婦女。倍美安為復方雌孕片，每片含

22、結合雌激素0.625mg和醋酸甲羥孕酮2.5mg。用于絕經(jīng)１年以上、子宮無器質性病變的婦女。,愛斯妥凝膠,為天然雌二醇透皮吸收制劑。涂于皮膚透皮吸收后，暫時儲存于皮下組織中緩慢釋出，用藥期間血漿濃度平穩(wěn)，無首過效應，不經(jīng)肝腸循環(huán)，避免了對肝臟的損害，適用于肝功能不良者。不影響抗凝血酶因子，使血栓栓塞的危險降至最低。適用于糖尿病、肝病、心血管疾病及肥胖的患者。,尼爾雌醇,商品名：維尼安，為雌三醇的衍生物，生物活性低，故對子宮內膜的增生作用

23、也較弱，適用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期婦女的雌激素替代治療?？诜淮危担恚?，每月１次；或２ｍｇ，每２周１次。該藥的雌激素活性雖較低，但仍有使子宮內膜增生的危險，故應每３～６個月給予孕激素１０～１４日以抑制雌激素的內膜增生作用。,雌二醇控釋貼片,商品名：更樂、伊爾、得美素、歐適可、松奇。透皮用藥可使雌二醇恒定地按生理需要量直接進入血液，使雌二醇血濃度升致卵泡早期水平，作用于靶器官，從而使更年期癥狀減輕或消失。更樂及得美素貼片每３．

24、５天更換一次，伊爾及松奇貼片每周更換一次。二者均可連續(xù)或周期性使用，應每周期規(guī)范地加用孕激素。,戊酸雌二醇,商品名：協(xié)坤、補佳樂、克齡蒙。為天然雌二醇的戊酸鹽，具有雌二醇的藥理作用?？她g蒙是一種高效的雌孕激素復方制劑，每板含有２ｍｇ的戊酸雌二醇１１片，及含２ｍｇ戊酸雌二醇和１ｍｇ醋酸環(huán)丙孕酮復方片劑１０片，按順序服用。,１７β－雌二醇,商品名：諾坤復、諾康律、諾更寧。諾坤復，每片含１７β－雌二醇１ｍｇ。諾康律三相片，藍色片劑

25、含１７β－雌二醇２ｍｇ，白色片劑含１７β－雌二醇２ｍｇ和醋酸炔諾酮１ｍｇ，紅色片劑含１７β－雌二醇１ｍｇ，為連續(xù)序貫療法。諾更寧，每片含１７β－雌二醇１ｍｇ和醋酸炔諾酮０．５ｍｇ。為連續(xù)聯(lián)合療法。１７β－雌二醇與卵巢分泌的雌二醇完全相同，完全符合人體生理。與人工雌激素及結合雌激素相比，它不影響肝臟功能。,醋酸甲羥孕酮,商品名：安宮黃體酮。具有孕激素的一般作用，作用于子宮內膜，防止內膜增生?？诜龠B續(xù)序貫療法及連續(xù)周期療法需每

26、周期（２８～３０天一周期）加用１０～１４天，推薦劑量一日４～１０ｍｇ，晚睡前與雌激素一起頓服。②連續(xù)聯(lián)合及周期聯(lián)合療法推薦劑量每日２ｍｇ，晚睡前與雌激素一起頓服。,,組織特異性藥物---替勃龍由于其既不含雌激素又不含孕激素，因此它一直是被視作另一類更年期綜合征治療藥物。,,替勃龍的組織特異性是指其在不同的組織器官內通過受體活化、酶調節(jié)和組織特異性代謝的作用，分別生成具有雌、孕、雄三種激素作用的代謝產(chǎn)物，為不同的組織器官提供所需要的