新生兒溶血病 ppt課件 ppt課件

1、徐醫(yī)附院輸血科 王 浩,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,目錄,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查 治療,定義:新生兒溶血?。ê喎QHDN）是特系指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。,有報道:,新生兒溶血癥原因,感染性溶血 宮內(nèi)感染、新

2、生兒感染、敗血癥微血管病性溶血 產(chǎn)科因素（血腫、產(chǎn)傷、窒息） 酸中毒、RDS、低血容量、低體溫免疫性溶血 母兒血型不合★遺傳性溶血 G6PD缺乏、地中海貧血等低出生體重兒消化道梗阻母乳喂養(yǎng)原因不明,如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原,,,,妊娠中晚期,胎 盤,分 娩,胎 盤,此抗原進入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應(yīng)的抗原結(jié)合,使

3、紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)遭破壞,,血管外溶血,一、發(fā)病機制,（一）HDN的血型免疫抗體 理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病. ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)，其他系統(tǒng)不合溶血病如Kidd 、MN、 Duffy等也有報道，但極少見?？筆1 、抗Lea、 Leb等屬IgM性質(zhì)，不能通過胎盤，故不會產(chǎn)生HDN.,HDN發(fā)生可能的生理學(xué)基礎(chǔ),（二）母子間同種免疫性溶血的發(fā)生,胎兒的血型基因一半來

4、自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，使胎兒受害,胎母之間僅有絨毛膜一層合體細胞將胎兒的血管與母體的血管分隔開來。隨著胎盤的不斷生長和胎盤表面擴張使合體細胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時，胎兒紅細胞即可進入母循環(huán)中，同樣母體的紅細胞亦可反向經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件,經(jīng)胎盤出血：由于胎盤局部的破裂可存在

5、出血現(xiàn)象。在妊娠后期較易出現(xiàn)，超過25ML紅細胞（50ML全血)稱為大量出血,（三）母體對胎兒抗體的轉(zhuǎn)移,抗體與胎盤漿膜上的Fc受體結(jié)合，然后主動運輸入胎兒體內(nèi),（四）ABO溶血病的病因和發(fā)病機制,ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,ABO血型與抗體,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某

6、些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。 懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。,影響ABO新生兒溶血病嚴重程度的因素⑴孕婦體內(nèi)IgG抗A抗B以及抗AB抗體的濃度。

7、≥1:64時有可能造成HDN，≥1:256時可能比較高了。⑵新生兒抗原的強弱 紅細胞抗原結(jié)合IgG抗體數(shù)量與溶血關(guān)系密切⑶ IgG亞類 亞類與HDN嚴重程度強相關(guān)，IgG1和IgG3型抗體的量與溶血程度成線性關(guān)系。 IgG4則關(guān)系不大⑷胎盤的作用⑸型物質(zhì)的含量,孕婦存在與其胎兒不配合的ABO血型抗體是否都會引起新生兒溶血?。科湓蚴鞘裁?？,在ABO新生兒溶血病的家庭中，可見到一個得病嬰兒之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的嬰兒可

8、不發(fā)病。同樣是高效價抗A（B）的母親，有的嬰兒發(fā)病，有的嬰兒不發(fā)病，其原因與新生兒A（B）抗原的強度、血漿中A、B物質(zhì)的存在有關(guān)。一般認為，由于血型物質(zhì)與胎兒紅細胞爭奪抗體而保護了嬰兒，以及胎盤的屏障作用和IgG亞類不同等。,（五）Rh溶血病的病因和發(fā)病機制,⒈Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/

9、c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。,⒉Rh溶血病發(fā)病示意圖,⒊Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎★由于自然界無Rh血型物質(zhì),,,初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),,,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)

10、史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）;RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同;,影響RhHDN嚴重程度的因素,母體內(nèi)IgG類Rh抗體的濃度與RhHDN嚴重程度之間的關(guān)系十分密切，原因是Rh抗原發(fā)育非常成熟，結(jié)合能力很強，因此相應(yīng)抗體的量成關(guān)鍵。在妊娠后期，孕婦IgG類Rh抗體效價≤1:64時，新生兒預(yù)后較好， IgG類Rh抗體效價≥

11、1:256，胎兒可能嚴重受損還與母嬰之間ABO血型是否相合有著很大關(guān)系。,癥狀和體征㈠水腫㈡黃疸㈢貧血㈣肝脾腫大㈤黃疸深者并發(fā)膽紅素腦病。 癥狀輕重一般取決于母親抗體的強度、抗體與紅細胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等因素。,二、臨床表現(xiàn),三、新生兒溶血病的診斷,產(chǎn)前免疫血液學(xué)檢測和新生兒檢測兩部分。都以血清學(xué)試驗為主。,母嬰血型是否不合母親血清是否存在與患兒紅細胞相對應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體

12、患兒紅細胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏,㈠產(chǎn)前檢查,1.產(chǎn)前檢查原理：夫妻雙方的血型不配合導(dǎo)致胎兒與母親血型不符合2.產(chǎn)前檢查實驗室試驗：⑴血型鑒定：包括夫婦的ABO、Rh血型以及夫婦血型是否配合⑵抗體篩選和鑒定,㈡新生兒檢測,1.新生兒檢測原理 患兒血樣本檢查是診斷ABO系HDN的最有利證據(jù)，證實患兒紅細胞是否被來自母體的IgG抗A（B）抗體所致敏。 2.新生兒檢測試驗 除常規(guī)檢查（血常規(guī)、膽紅素測定外),還需血清學(xué)

13、檢查 ⑴ABO、RH定型⑵抗體效價⑶紅細胞直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放試驗的“三項試驗”。,四、預(yù)防與治療,一是預(yù)防或緩解胎兒產(chǎn)生嚴重貧血，胎兒水腫，胎內(nèi)死亡，從而緩解新生兒出生后的一些并發(fā)癥：二是預(yù)防或緩解新生兒因為高膽紅素血癥引起的腦部損傷。預(yù)防和治療也分為產(chǎn)前和產(chǎn)后兩個階段,治療,產(chǎn)前治療 藥物治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩,新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療,㈠產(chǎn)前治療,藥物

14、治療 目的：丙種球蛋白有效降低孕婦體內(nèi)有害血型抗體的效價。血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者,酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史

15、的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟,㈡新生兒治療,原則：降低血清膽紅素，避免嚴重高 膽紅素血癥及膽紅素腦病,1.光照療法 (最常用的方法),光 照 療 法,光照原 理：間膽 4Z，15E膽紅素和

16、 光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血， 停光療后易反跳）,,,異構(gòu)化,光源：藍光（波長425-475nm）方法：單面光療或雙面光療，光毯光療時間：一般24-72小時注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加 核黃素分解增加 注意燈管能量衰竭,光療副作用：

17、 皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥，低鈣 光療效果： 24小時可降低 膽紅素3~ 5mg/dl,2.換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細胞，抑制 溶血 (3) 糾正貧血,,換 血 療 法,換血療法,方法—血

18、源的選擇★,※ 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血,,方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。,也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體。所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。,方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進行換血。動、靜脈同步換血。,3.藥物治療 白蛋白 糾正酸中毒