腦膜癌病診治進(jìn)展

1、腦膜癌病診治進(jìn)展,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐黎黎,一、定義及歷史,腦膜癌?。∕eningeal carcinomatosis,MC）又稱癌性腦膜炎，是以腦和脊髓的軟腦（脊）膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞彌漫性或多灶性、局限性浸潤(rùn)為特點(diǎn)，可有/無腦和脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤。1870年 Eberth 在肺癌患者的尸體解剖中偶然發(fā)現(xiàn)并描述。1902年 Sieffert將這一類癌細(xì)胞的軟腦膜彌漫性或多灶性浸潤(rùn)所引起的具有

2、特殊臨床表現(xiàn)的疾病稱為MC。其原發(fā)灶隱匿，轉(zhuǎn)移形式特殊，常在原發(fā)灶未顯示以前已轉(zhuǎn)移至軟腦及軟脊膜并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征，不少病例至死亦未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,二、轉(zhuǎn)移途徑,MC一般由中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的原發(fā)腫瘤經(jīng)血液或淋巴轉(zhuǎn)移種植播散引起，主要通過血行擴(kuò)散或局部直接侵犯達(dá)軟腦膜或脊膜，發(fā)生彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔浸潤(rùn)。1、血源轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，而后浸潤(rùn)軟腦膜達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔2、血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜叢血管后而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔

3、3、轉(zhuǎn)移到Batson靜脈叢而達(dá)靜脈竇，侵犯腦膜4、沿周圍神經(jīng)或神經(jīng)周圍淋巴管浸潤(rùn)逆行進(jìn)入椎管并達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔5、先轉(zhuǎn)移到顱骨再侵犯腦膜,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,三、發(fā)病率及原發(fā)腫瘤,占全身癌轉(zhuǎn)移病人的4-7%其中6-38%的患者往往難以發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶原發(fā)灶：歐美-乳腺癌最多 日本-胃癌第一 國(guó)內(nèi)-肺癌最常見，其次胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等原發(fā)腫瘤以腺癌占大多數(shù)，鱗癌罕見,安徽醫(yī)

4、科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,四、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn),頭痛：最常見的首發(fā)癥狀，常伴惡心嘔吐高顱壓：早期臨床癥狀頸抵抗：顱高壓致脊神經(jīng)受壓或脊神經(jīng)根因癌細(xì)胞侵犯受刺激腦神經(jīng)：十二對(duì)腦神經(jīng)均可受累，以Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)多見癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、精神異常：大腦皮層受累多無發(fā)熱亞急性或慢性起病，但進(jìn)展快進(jìn)行性惡化，預(yù)后差，確診后平均生存期2-3月,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,四、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表明

5、高顱壓：84%顱神經(jīng)受累：44.7%意識(shí)不清：27.7%抽搐：26.6%認(rèn)知功能障礙、肢體無力及麻木：5.3%,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,四、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)有明確的癌癥病史臨床上有新進(jìn)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征典型的CT、MRI影像表現(xiàn)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性凡具備1、2項(xiàng)加上3或4即可確診。如患者原發(fā)腫瘤存在，且有單獨(dú)明確的影像學(xué)表現(xiàn)，即使腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性也可診斷。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)

6、院 神經(jīng)內(nèi)科,四、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn),安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,MC臨床流程化分層診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)臨床出現(xiàn)進(jìn)行性加重的腦脊膜軸線受損癥狀體征：顱高壓，顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根受損，腦膜刺激征，則病變定位在腦脊膜軸線。臨床首選CSF檢查，若CSF常規(guī)和生化檢測(cè)均有不同程度的壓力、蛋白、細(xì)胞數(shù)升高，糖氯降低；排除相關(guān)顱內(nèi)壓升高疾病、中樞感染性疾病及引起此類癥狀的其他疾??；有或無惡性腫瘤病史；定性診斷為臨床很可能MC。(2)在(1

7、)的基礎(chǔ)上，CSF生化檢查提示糖降低；腫瘤指標(biāo)血清或CSF中腫瘤標(biāo)志物升高；MRI增強(qiáng)有提示性改變；腫瘤篩查陽性；有上述指標(biāo)之一者，定性診斷為實(shí)驗(yàn)室支持很可能MC。(3)在(1)的基礎(chǔ)上，規(guī)范化腦脊液細(xì)胞學(xué)一旦查找到惡性腫瘤細(xì)胞，定性診斷為病理確診MC。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,常常誤診、漏診原因,1、早期臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，腦神經(jīng)損害或抽搐，無特異性。2、大部分患者沒有腫瘤病史或家族史，部分患者始終查不

8、到腫瘤原發(fā)灶。3、腦膜受累無占位效應(yīng)，且病變信號(hào)與鄰近CSF對(duì)比不明顯，MR平掃和增強(qiáng)結(jié)果正?；驘o特異性改變，影像學(xué)常不能提示診斷甚至導(dǎo)致排除顱內(nèi)腫瘤的可能。4、CSF常規(guī)生化改變與結(jié)核性或隱球菌性腦膜炎類似。腦膜癌病患者年齡偏大，一般情況差，病情進(jìn)行性進(jìn)展，治療效果差可以提示診斷。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、腦脊液常規(guī)檢查壓力：增高，脫水降顱壓效果不佳白細(xì)胞：輕度增高，以單核細(xì)胞、激活型單核

9、細(xì)胞增多為主蛋白：明顯增高，癌細(xì)胞造成血腦屏障破壞，血管通透性增加，腫瘤代謝產(chǎn)物化學(xué)刺激，腫瘤組織出血壞死軟化以及顱底那哦哦多出黏連引起腦脊液循環(huán)受阻等引起糖：降低，腫瘤細(xì)胞分解糖并且阻滯血糖透過血腦屏障氯化物：正常或降低，由于葡萄糖降解產(chǎn)酸，酸性環(huán)境下氯化物下降，同時(shí)高顱壓嘔吐也可使氯化物下降,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,2、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查早期、多次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是確診的可靠依據(jù)典型表現(xiàn)：細(xì)胞

10、大小不一，核漿比例增大，核異型性明顯，核分裂增加及胞漿深染等，且癌細(xì)胞常聚集成團(tuán)。偶爾有癌細(xì)胞形態(tài)不典型，易與退變的單核細(xì)胞及脫落的脈絡(luò)膜、蛛網(wǎng)膜細(xì)胞混淆，造成誤診，漏診。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,MC形態(tài)學(xué)表現(xiàn),1、腫瘤細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異2、胞核偏大，核漿比例失調(diào)（4:1）3、核形態(tài)多變，有分葉、芽痕等惡性征象4、染色質(zhì)增多（DNA合成增多所致），顆粒粗糙嗜堿性5、核分裂活躍，有異常的有絲分裂，分裂不對(duì)稱

11、，有的呈環(huán)狀6、胞漿內(nèi)可有色素顆粒，大的特殊空泡形成7、核仁明顯，呈多形性，占染色質(zhì)大部分8、核膜增厚，邊緣有鋸齒狀壓痕和磨損，可近似裸核細(xì)胞9、細(xì)胞與細(xì)胞間排列不整齊，呈簇狀出現(xiàn)，細(xì)胞和細(xì)胞核大小不均一為重要特征。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,肺腺癌：腫瘤細(xì)胞體積大，核呈圓形或半月形，核仁明顯，胞漿深染，核漿比例增大。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,慢性粒細(xì)胞性白血?。耗[瘤細(xì)胞體積大，成團(tuán)聚集，呈腎形火不

12、規(guī)則形，核異質(zhì)，形狀不規(guī)則，核仁明顯。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,乳腺癌：腫瘤細(xì)胞體積大，多核不規(guī)則，胞漿深染，核漿比例大。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,肺腺癌：腫瘤細(xì)胞散在分布 ，大小不一，胞膜增厚，有突起，核較一致，胞漿嗜堿性。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,腮腺癌,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,肺癌,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,我科部分確診腦膜癌患者的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn),安徽醫(yī)科大

13、學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,我科部分確診腦膜癌患者的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn),安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,3、腦脊液免疫細(xì)胞化學(xué)檢查通過不同抗體標(biāo)記細(xì)胞，以鑒別細(xì)胞的組織起源不能代替腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，但可以增加MC診斷的敏感性常用指標(biāo)：癌胚抗原 上皮膜抗原,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,肺腺癌：免疫細(xì)胞化學(xué)染色，腫瘤細(xì)胞Ckpan陽性，胞漿呈棕黃色,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)

14、科,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,4、其他標(biāo)志物乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白，β-葡萄糖醛酸苷酶等都有較高的敏感性，但缺乏特異性。最近研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）具有良好的靈敏度和特異性。在MC的高危人群，如肺癌、乳腺癌及惡性黑色素瘤患者中進(jìn)行VEGF的適時(shí)檢測(cè)，有利于MC患者的早期診斷。趨化因子CXCR4、人基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1在乳腺癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。CXCR1、CXCR2、CXCL-8、表皮生長(zhǎng)因子受體等的價(jià)值在研究

15、中。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,5、分子生物學(xué)檢查：PCR技術(shù)一代測(cè)序被用來檢測(cè)已知腫瘤的基因改變，目前已知癌變基因包括： ：KRAS（肺癌、結(jié)直腸癌）、EGFR（肺癌）、HER-2（乳腺癌）；VEGFR（結(jié)腸癌）、UGT1A1(白血病)、TUBB3(非小細(xì)胞肺癌)、BRCA1(卵巢癌)等。新一代測(cè)序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）作為高通量測(cè)序，已被應(yīng)用于液體活檢技

16、術(shù)。PENTSOVA 等通過對(duì)53 位懷疑或者確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者進(jìn)行腰穿，提取腦脊液中的循環(huán)腫瘤DNA（cfDNA），對(duì)其進(jìn)行341個(gè)腫瘤相關(guān)基因二代測(cè)序后發(fā)現(xiàn)這些患者的腦脊液存在臨床相關(guān)基因突變，該研究結(jié)果證實(shí)液體活檢可作為早期診斷及監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)展的手段。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,六、影像學(xué)（MR）檢查,腦膜強(qiáng)化硬腦膜富含血管且血管內(nèi)皮細(xì)胞之間缺乏緊密連接，不形成血腦屏障，靜脈注射GD-DTPA后

17、掃描可強(qiáng)化，通常見于硬腦膜返折處如海綿竇、麥克爾腔、大腦鐮、天幕、矢狀竇旁腦凸面的硬腦膜，表現(xiàn)為薄而不連續(xù)的線狀強(qiáng)化。正常人硬腦膜強(qiáng)化長(zhǎng)度應(yīng)小于3cm，強(qiáng)化范圍應(yīng)小于50%。 軟腦膜薄而富有血管，緊貼腦表面，隨腦回深入腦溝裂內(nèi)，其毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間緊密連接，故存在血腦屏障。蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管，與軟腦膜一起統(tǒng)稱為柔腦膜，正常人柔腦膜不強(qiáng)化。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,六、影像學(xué)（MR）檢查,由于蛛網(wǎng)膜和硬腦膜內(nèi)層緊

18、貼，在影像上無法將兩者區(qū)分，兩層腦膜病變互相波及，單純蛛網(wǎng)膜受累的強(qiáng)化與硬腦膜或者硬腦膜合并蛛網(wǎng)膜受累的強(qiáng)化相似，不易區(qū)分。故根據(jù)腦膜強(qiáng)化的部位，影像學(xué)上把腦膜異常強(qiáng)化分為：1、硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型：線狀或線狀并結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，沿顱骨內(nèi)板下方及大腦鐮、小腦幕走行，但不伸入腦池、腦溝及腦裂2、軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型：沿腦表面、腦溝、腦池線狀或結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化3、全腦膜型：三層腦膜同時(shí)受累。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,六、影像學(xué)（M

19、R）檢查,轉(zhuǎn)移至腦膜的腫瘤細(xì)胞，以彌漫型和結(jié)節(jié)型兩種方式生長(zhǎng)前者表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞在腦膜表面覆狀生長(zhǎng)，并沿蛛網(wǎng)膜下腔蔓延，后者表現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在腦膜表面呈局灶性生長(zhǎng)，形成大小不等結(jié)節(jié)。兩種方式可單獨(dú)發(fā)生，也可合并出現(xiàn)，常伴有室管膜受累按腦膜強(qiáng)化的形狀分為：1、線樣強(qiáng)化：表現(xiàn)為腦膜彌漫性局限性線樣強(qiáng)化，可同時(shí)累硬腦膜、軟腦膜和室管膜。2、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化：腦膜呈圓形結(jié)節(jié)樣局灶性強(qiáng)化，場(chǎng)位于腦膜表面，蛛網(wǎng)膜下腔或室管膜下。3、混合型強(qiáng)化：同時(shí)具

20、有上述兩型表現(xiàn),安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,六、影像學(xué)（MR）檢查,MR平掃：腦膜轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔，通常無明顯占位效應(yīng)，且病變組織與鄰近腦脊液無明顯對(duì)比，ＭＲ平掃對(duì)腦膜顯示不敏感?？梢娪材X膜增厚，增厚的腦膜在Ｔ１ＷＩ上呈等信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈高信號(hào)，硬腦膜及腦溝內(nèi)見小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界清楚，信號(hào)與腦皮質(zhì)信號(hào)相同，部分患者可見到腦室擴(kuò)大、交通性腦積水或腦溝模糊等非特異性征象。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神

21、經(jīng)內(nèi)科,六、影像學(xué)（MR）檢查,MR增強(qiáng)腦膜癌病的腦膜強(qiáng)化類型與腫瘤侵犯腦膜三層結(jié)構(gòu)的方式和程度有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腦膜轉(zhuǎn)移癌病以硬腦膜－蛛網(wǎng)膜單獨(dú)受累較為常見，軟腦膜－蛛網(wǎng)膜下腔型受累較少，且多為彌漫性強(qiáng)化。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腦膜強(qiáng)化方式以軟腦膜－蛛網(wǎng)膜下腔型強(qiáng)化為主，占59.6%，硬腦膜－蛛網(wǎng)膜型強(qiáng)化只占31.9%，混合型強(qiáng)化較少8.5%；腦膜強(qiáng)化形態(tài)以線形強(qiáng)化為主，占76.6%，其次為混合型強(qiáng)化17.0%，單純結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化都在軟腦膜－

22、蛛網(wǎng)膜下腔，僅占6.4%，腦膜受累范圍多為局限型 ，占57.4%，彌漫型強(qiáng)化42.6%。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,1、前列腺癌腦膜轉(zhuǎn)移T1WI增強(qiáng)表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型強(qiáng)化，右側(cè)額部硬腦膜可見明顯強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，左側(cè)顳頂硬膜下少量積液。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,2、肺癌腦膜轉(zhuǎn)移矢狀位T1WI增強(qiáng)顯示彌漫性硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型強(qiáng)化，頂骨膨脹性破壞，破壞區(qū)下方硬腦膜增厚強(qiáng)化更明顯。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬

23、醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,3、乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移T1WI增強(qiáng)可見雙側(cè)枕部、小腦表面彌漫性軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型強(qiáng)化。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,4、肺癌腦膜轉(zhuǎn)移冠狀位T1WI增強(qiáng)見雙側(cè)腦膜混合型強(qiáng)化，以軟腦膜線狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化為主，腦溝內(nèi)見明顯強(qiáng)化小結(jié)節(jié)。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,5、食管癌腦膜轉(zhuǎn)移常規(guī)T1WI增強(qiáng)見雙側(cè)軟腦膜細(xì)線狀強(qiáng)化。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,6、食管癌腦膜轉(zhuǎn)移與圖5同一患者，

24、脂肪抑制T1WI增強(qiáng)見雙側(cè)腦溝及腦表面彌漫性線狀強(qiáng)化，較常規(guī)T1WI增強(qiáng)明顯。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,7、乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移脂肪抑制T1WI增強(qiáng)顯示僅左側(cè)額部軟腦膜線狀強(qiáng)化，腦膜受累范圍較局限。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,8、乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移與圖7同一患者，8個(gè)月后復(fù)查，T1WI增強(qiáng)顯示雙側(cè)軟腦膜彌漫性線強(qiáng)化。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,T1WI增強(qiáng)掃描顯示小腦和大腦表面的連續(xù)、細(xì)、直線高信號(hào)

25、,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,T1WI增強(qiáng)掃描顯示硬腦膜-蛛網(wǎng)膜增強(qiáng)，表現(xiàn)為連續(xù)、厚、線狀或彌漫性大腦鐮、天幕、蝶鞍或顱底高信號(hào)，不伸入腦池、腦溝及腦裂。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,結(jié)節(jié)型腦膜增強(qiáng)Nodular pattern ofmeningeal reinforcement,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,鼠尾征Meningeal associatied with the brain par

26、enchymal reinforcement as”rat tail sign”,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,,,,七、鑒別診斷,MC的臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性高、敏感性強(qiáng)的輔助檢查支持，診斷比較困難。對(duì)于無明確原發(fā)腫瘤病史的患者，腦脊液檢查糖降低，伴有或不伴有氯化物降低，存在炎性改變而無其他特異性結(jié)果時(shí)，需與感染性腦膜炎特別是結(jié)核性和真菌性腦膜炎鑒別。如僅在MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化，而無腦脊液炎性改變時(shí)，需與非感染性

27、腦膜炎如結(jié)節(jié)病、Wegner’s肉芽腫、腦缺血病變以及手術(shù)后改變等MR腦膜強(qiáng)化的情況相鑒別.,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,效果不理想毒副作用大無統(tǒng)一指導(dǎo)原則傳統(tǒng)的治療手段：手術(shù)、放射治療、全身及鞘內(nèi)化療。治療目標(biāo)：改善或穩(wěn)定神經(jīng)功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,1、外科治療通過放置OMMAYA囊對(duì)患者行腦室內(nèi)化療，與傳統(tǒng)的腰穿鞘內(nèi)給藥相比更安全方便，痛苦

28、小，而且腦室內(nèi)給藥能使化療藥物均勻的分布于腦脊液中，還可以通過增加OMMAYA囊內(nèi)給藥頻率，建立腦脊液化療藥物的基礎(chǔ)濃度，達(dá)到類似阿糖胞苷脂質(zhì)體樣的療效。Lin等將OMMAYA囊與腦室腹腔分流管結(jié)合在一起，形成一種化療-分流一體管，能夠在暫時(shí)關(guān)閉分流管后行腦室內(nèi)化療，從而有效解決分流患者不能行OMMAYA囊置入的問題。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及OMMAYA囊感染問題不可忽視。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,2、放射治療常用手段

29、，特別是有大塊軟腦膜病變的患者。腦室內(nèi)化療僅能穿透腦實(shí)質(zhì)至室管膜外3mm的距離，對(duì)于直徑≥3mm的MC全腦聯(lián)合局部放療是必不可少的。對(duì)顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根病變部位以及經(jīng)放射性同位素腦室內(nèi)造影確定的導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)不暢的部位常需要增加局部放射治療。目的：緩解癥狀，縮小腫塊，解除腦脊液循環(huán)障礙。Morris等研究表明，放射治療并不能提高患者生存時(shí)間。因全腦、全脊髓照射易伴高死亡率和嚴(yán)重的骨髓抑制，MC并不推薦全腦、全脊髓照射。,安徽醫(yī)科

30、大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,3、鞘內(nèi)化療可靠方法親水性藥物，直接鞘內(nèi)給藥，可以殺滅腫瘤細(xì)胞沉積在腦膜所形成的亞臨床病灶和漂流在腦脊液中的腫瘤細(xì)胞，防止進(jìn)一步種植的發(fā)生。對(duì)提高患者生存期有一定作用。毒副作用也常見：蛛網(wǎng)膜炎?？蛇x藥物：主要是甲氨蝶呤、阿糖胞苷、噻替哌，其他還有白介素-22，α-干擾素、激活淋巴細(xì)胞因子等。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,4、全身化療如何在患者能夠耐受的毒性范圍內(nèi)

31、使化療藥物更多的透過血腦屏障、血腦脊液屏障是全身化療面臨的主要難題。目前經(jīng)驗(yàn)治療證實(shí)大部分MC患者能夠從全身化療中獲益。其原因可能是MC患者的血腦屏障、血腦脊液屏障遭到破壞，全身化療能夠使鞘內(nèi)化療藥物滲透不到的病灶得到控制，還能使原發(fā)病灶未能控制的患者從中受益。藥物：卡氮芥、司莫司汀、替尼泊苷、替加氟、大劑量甲氨蝶呤等，常聯(lián)合應(yīng)用。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,5、新興治療分子靶向藥物療效確切、副作用少、患

32、者耐受性好表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑類藥物在非小細(xì)胞肺癌的治療中應(yīng)用最廣泛，目前在非小細(xì)胞肺癌MC治療中已有報(bào)道。但同樣作為表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，吉非替尼和厄洛替尼在透過腦脊液的能力上卻存在很大差異，因此在患者經(jīng)濟(jì)能力允許的情況下強(qiáng)烈推薦首選厄洛替尼治療肺腺癌來源的MC，且厄洛替尼對(duì)吉非替尼治療失敗的患者仍然有效。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,5、新興治療貝伐單抗，重組人源化單克隆抗體?？?/p>

33、以特異性的與VEGF結(jié)合，抑制血管內(nèi)皮生物活性，減少新生血管形成，進(jìn)而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。適用：結(jié)直腸癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、卵巢癌、膠質(zhì)瘤等。最新研究顯示：在治療腦轉(zhuǎn)移瘤方面效果顯著，特別適合伴有腦內(nèi)轉(zhuǎn)移的MC，目前已有貝伐單抗治療惡性膠質(zhì)瘤MC的報(bào)道。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,八、治療,5、新興治療曲妥珠單抗，對(duì)人類EGFR基因陽性的乳腺癌MC患者也是不錯(cuò)的選擇，還可用于OMMAYA囊內(nèi)注射。替莫唑胺，

34、新型的口服烷化劑，可透過血腦屏障，毒副作用小，在MC治療中應(yīng)用較廣泛。來曲唑、三苯氧胺：個(gè)案報(bào)道對(duì)乳腺癌MC反應(yīng)好。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,九、預(yù)后,MC惡性程度極高，為惡性腫瘤晚期，預(yù)后不良。如不進(jìn)行治療，其平均存活期小于診斷后的3個(gè)月，治療干預(yù)后平均存活時(shí)間為3-6個(gè)月?；熜Ч焕硐?。鞘內(nèi)注射治療的同時(shí)全身化療，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，其平均存活期為20個(gè)月。因此要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，早確診，早治療，