血液病基礎(chǔ)

1、1,淋巴瘤及利妥昔單抗產(chǎn)品說明書,,Internal use only.,2,主要內(nèi)容,血液系統(tǒng)淋巴瘤概述霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤利妥昔單抗產(chǎn)品說明書,Internal use only.,3,造血系統(tǒng),造血器官：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、肝臟以及脾臟。其中骨髓、胸腺、淋巴結(jié)及脾臟又稱淋巴器官。 造血干細(xì)胞（HSC）：兩大特點(diǎn)-自我更新和多向分化髓系和淋巴系HSC抗原標(biāo)志CD34+\CD38-\CD33-\HLA-DR

2、-,Internal use only.,5,血細(xì)胞分化,Internal use only.,6,血細(xì)胞計(jì)數(shù),男,女,,,,,,,,,,,,,紅細(xì)胞,,（,10,12,/L,）,4.0~5.5,3.5~5.0,,,,,,,,,,,,,白細(xì)胞 (10,9,/L),4.0~10.0,,,,,,,,中性粒細(xì)胞 %,50-70,淋巴細(xì)胞 %,20-40,血小板 (10,9,/L),100~300,,,,,,,,,,,,,,,Schmidt,R

3、.F.&Thews,G,1989,單核細(xì)胞 %,3-8,嗜酸性粒細(xì)胞 %,2,嗜堿性粒細(xì)胞 %,<1,Internal use only.,7,血細(xì)胞功能,紅細(xì)胞為機(jī)體組織運(yùn)送氧氣，帶走CO2 白細(xì)胞包括粒細(xì)胞和非粒細(xì)胞粒細(xì)胞包括：嗜堿細(xì)胞：具有嗜菌作用；在過敏反應(yīng)中起主要作用嗜酸細(xì)胞：處理異體微粒、寄生蟲和腫瘤；炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞：通過噬菌作用吞沒并消滅異體微粒非粒細(xì)胞包括：淋巴細(xì)胞：B細(xì)胞: 體液

4、免疫T細(xì)胞：細(xì)胞免疫單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞：免疫吞噬作用以及其他許多功能血小板止血過程中起核心作用，可以防止血液丟失,Internal use only.,8,血液系統(tǒng)疾病,血液系統(tǒng)疾病的范疇： 各種血細(xì)胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者質(zhì)的異常，凝血因子的變化及血管病變。血液系統(tǒng)疾病分類：造血干細(xì)胞疾病:再障,骨髓增殖性疾病,MDS ... 紅細(xì)胞疾病:貧血 ,紅細(xì)胞增多癥 …白細(xì)胞疾病:白細(xì)

5、胞減少 ,白細(xì)胞增多 ,白細(xì)胞質(zhì)的異常 (白血病、淋巴瘤、骨髓瘤 …)出凝血疾病:血小板及凝血因子、血管壁異常 復(fù)合因素,Internal use only.,9,血液病臨床表現(xiàn),貧血發(fā)熱出血或血栓形成肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛其它,思考題？,什么是造血器官？請(qǐng)舉例什么是淋巴器官？請(qǐng)舉例血液病常見的臨床表現(xiàn)是什么？,Internal use only.,10,Internal use only.,11,主要內(nèi)容,血液系統(tǒng)

6、淋巴瘤概述霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤利妥昔單抗產(chǎn)品說明書,Internal use only.,12,淋巴瘤概述,淋巴系統(tǒng)淋巴瘤,Internal use only.,13,淋巴系統(tǒng),中樞淋巴器官骨髓（B細(xì)胞）胸腺（T細(xì)胞）外周淋巴器官淋巴結(jié)脾臟扁桃體皮膚、粘膜淋巴組織,Internal use only.,14,淋巴系統(tǒng)功能,將淋巴液從組織引流至中央靜脈, 保持體液平衡產(chǎn)生淋巴細(xì)胞: 參與機(jī)體防御,Intern

7、al use only.,15,淋巴瘤概述,淋巴系統(tǒng)簡介淋巴瘤定義流行病學(xué)分類病理臨床表現(xiàn)診斷分期,Internal use only.,16,淋巴瘤,一組不同類型的B/T/NK細(xì)胞異質(zhì)性惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)、形態(tài)學(xué)、分子遺傳學(xué)、臨床上有所不同淋巴結(jié)是最常見部位, 其它器官組織,諸如皮膚、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、脾、骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦可能是淋巴瘤的原發(fā)場所,Internal use only.,17,流行病學(xué),占腫瘤性疾病的

8、3-8%，居惡性腫瘤第10位發(fā)病率約為10-13/10萬可發(fā)生于任何年齡，以青壯年患者居多城市人群多于農(nóng)村男性多于女性，約為3:1,Internal use only.,18,我國ML(Malignant Lymphoma)流行病學(xué)特點(diǎn)：,和歐美國家相比，我國淋巴瘤的流行病學(xué)有以下特點(diǎn)歐美HL的年齡-發(fā)病曲線呈雙峰形態(tài)(第一個(gè)高峰是15歲~34歲，第二個(gè)高峰是50歲~70歲)，我國呈單峰形態(tài)(即40歲左右)歐美HL占整個(gè)惡性

9、淋巴瘤的40-45%, 我國約15%我國T細(xì)胞淋巴瘤,高度惡性淋巴瘤及結(jié)外NHL均高于歐美--DLBCL比例高, FL比例較低總體上，惡性程度高于歐美國家,Internal use only.,19,淋巴瘤:分類,按腫瘤細(xì)胞來源，起病方式，結(jié)外受累，預(yù)后轉(zhuǎn)歸等， 分HL和NHL,Internal use only.,20,臨床表現(xiàn),無痛性,漸進(jìn)性淋巴結(jié)腫大由于淋巴瘤細(xì)胞侵犯部位及范圍不同，臨床表現(xiàn)很不一致。原發(fā)部位既可在淋巴結(jié)

10、內(nèi)，也可在淋巴結(jié)外的淋巴組織?？偟膩碚f，可從局部表現(xiàn)、全身癥狀和結(jié)外病變?nèi)矫鎭戆l(fā)現(xiàn)病癥。,Internal use only.,21,臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部，為本病主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛、質(zhì)硬。淺表淋巴結(jié)以頸部為多見，其次為腋下，再次為腹股溝。深部以縱隔、腹主動(dòng)脈旁為多見。不同部位淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)壓迫癥狀：主要是深部淋巴結(jié)，如腫大的縱隔淋巴結(jié)，壓迫食道可引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈

11、引起上腔靜脈綜合征；壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺等。,Internal use only.,22,臨床表現(xiàn)：全身癥狀,發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱,如發(fā)熱達(dá)38℃以上連續(xù)3天。體重減輕：可在6個(gè)月內(nèi)減少10%以上。 盜汗：夜間或入睡后出汗?！∑渌浩つw瘙癢等。,Internal use only.,23,臨床表現(xiàn)：結(jié)外病變,淋巴瘤可侵犯全身各組織器官：脾臟受累較多見,占1/3; 肝浸

12、潤引起肝腫大，肝區(qū)疼痛；胃腸道浸潤引起腹痛、腹塊、腸梗阻和出血；肺和胸膜浸潤引起咳嗽、胸腔積液；骨骼浸潤引起骨痛、病理性骨折；鼻咽部浸潤引起鼻塞；神經(jīng)系統(tǒng)浸潤引起脊髓壓迫等。,Internal use only.,24,診斷,主要包括兩個(gè)方面：確定淋巴瘤的病理類型，即病理診斷（主要根據(jù)病理結(jié)果）。決定病變所累及的部位、范圍及是否伴有全身癥狀，即臨床分期分組診斷（主要結(jié)合影像學(xué)結(jié)果）。,Internal use only.

13、,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：大多正常，可有輕或中度貧血，偶有Coombs試驗(yàn)陽性的溶血性貧血。血生化：血沉增快、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白及粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高往往反映疾病的活躍及惡性程度。 HIV，HBV，HCV推薦蛋白電泳,Internal use only.,26,淋巴瘤病理診斷,淋巴結(jié)或結(jié)外病變組織活檢必須進(jìn)行的免疫組化檢測： LCA（CD45,白細(xì)胞共同抗原） HD CD30(Ki-1)、CD15

14、 NHL T細(xì)胞： CD3、CD4、CD8等 B細(xì)胞： CD20、CD19等 推薦分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(新鮮冰凍組織)按WHO分型出病理報(bào)告,Internal use only.,27,臨床分期前的必要檢查,淺表腫大淋巴結(jié)分布的確

15、定：體檢、B超、放射性核素淋巴顯象、淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查縱膈受累的檢查：x線、CT腹腔、盆腔、淋巴結(jié)檢查：CT、下肢淋巴造影、B超肝脾受累的檢查：CT、B超、放射性核素掃描、MRI（兩種以上影像診斷同時(shí)顯示實(shí)質(zhì)性占位）骨髓受累的檢查：骨穿+活檢剖腹探查：必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時(shí)，同時(shí)切除脾并作活檢,Internal use only.,28,臨床分期,通常采用1971年Ann Arbor 會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)。1989年

16、Costswald會(huì)議對(duì)Ann Arbor 分期予以補(bǔ)充和修改。 目的：指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案及判斷預(yù)后。,思考題?,淋巴瘤的臨床表現(xiàn)？淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？淋巴瘤的分期（Ann Arbor)？,Internal use only.,29,Internal use only.,30,主要內(nèi)容,血液系統(tǒng)/免疫概述淋巴瘤概述非霍奇金淋巴瘤（NHL）美羅華產(chǎn)品說明書,Internal use only.,31,非霍

17、奇金淋巴瘤,流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)診斷分類分期預(yù)后治療,Internal use only.,32,NHL 概述,淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾病分為B、T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤。約70-80%的NHL為B細(xì)胞淋巴瘤，15%~20%為T細(xì)胞淋巴瘤。NK細(xì)胞淋巴瘤非常罕見高度異質(zhì)性：一組不同病理亞型、惡性程度的疾病惰性NHL：FL，CLL/SLL…侵襲性NHL：DLBCL，MCL…高度侵襲性NHL：BL，LBＬ…可起病于身體任

18、何有淋巴細(xì)胞存在的部位 淋巴結(jié)，骨髓，脾，肝，胃腸道……,Internal use only.,33,流行病學(xué),NHL在常見腫瘤中分別占第9(男性),第10(女性)發(fā)病率增長最迅速的惡性腫瘤：發(fā)達(dá)國家：12-15/10萬中國： 10-13/10萬男性高于女性,據(jù)美國Surveillance,Epidemiology and End Results (SEER) Program統(tǒng)計(jì)，20年間美國NHL的總發(fā)病率增加

19、了 75% .,Internal use only.,34,美羅華：降低了NHL死亡率,Arturo Molina。 Annu Rev Med 2008. 59:237–50,美國：NHL新藥與NHL死亡率,Internal use only.,35,病因,病因和發(fā)病機(jī)理迄今尚末闡明環(huán)境- 工業(yè)化心理壓力感染EB病毒: Burkitt’s 淋巴瘤人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒HP: MALT淋巴瘤免疫抑制: AIDS,

20、干燥綜合征, RA,器官移植輸血:與感染因子和輸血免疫抑制有關(guān)化療: 繼發(fā)性腫瘤,Internal use only.,36,臨床表現(xiàn),多種多樣,決定于病變范圍和程度無痛性淋巴結(jié)腫大結(jié)外病變B(全身)癥狀: 發(fā)熱盜汗體重減輕：6個(gè)月內(nèi)體重下降〉10%,Internal use only.,37,診斷,病史病理診斷及分類淋巴結(jié)、其他受累組織或臟器活檢(切除，穿刺，針吸)分期骨髓、B超、CT、MRI、同位素、PET、

21、消化道造影、內(nèi)窺鏡預(yù)后病理類型分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)特征預(yù)后因素,Internal use only.,38,NHL分類,1966年Rappaport形態(tài)學(xué)分類首次引入NHL結(jié)節(jié)性或彌漫性的淋巴細(xì)胞型或組織細(xì)胞型或混合細(xì)胞型70年代隨免疫學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)的各種分類Kiel分類 (1974年)：歐洲，基于與正常細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的相關(guān)性工作組分類(IWF: International Working Formulation)(198

22、2年)：北美，基于預(yù)后和形態(tài)學(xué)修訂的歐美淋巴瘤分類(REAL: Revised European American Lymphoma )(1994)：歐美，基于細(xì)胞來源,形態(tài)學(xué),免疫表型,遺傳特點(diǎn),臨床特征1999年，WHO分類2008年，第4版WHO分類,Fisher RI. SeminOncol. 2003;30(2 suppl4):3-9.Evans LS, Hancock BW. Lancet. 2003;362:139

23、-146.,39,WHO分類（2008年）：4th,前驅(qū)腫瘤母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹狀突細(xì)胞腫瘤譜系未定的急性白血病急性未分化白血病混合表型急性白血病，有/無重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常前驅(qū)淋巴性腫瘤B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，非特殊類型B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常T-淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟(外周)B細(xì)胞來源淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤B-前淋巴細(xì)胞性白血病脾邊緣帶淋巴瘤毛細(xì)胞白血

24、病脾淋巴瘤/白血病，不能分類淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤重鏈病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤,WHO分類（2008年）：4th,結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤濾泡性淋巴瘤－胃腸道濾泡性淋巴瘤－兒童濾泡性淋巴瘤－“原位”濾泡性淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類型T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤老年人EBV陽性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤慢性炎癥相關(guān)的彌

25、漫大B細(xì)胞淋巴瘤－膿胸相關(guān)淋巴瘤－慢性骨髓炎相關(guān)淋巴瘤－植入物相關(guān)淋巴瘤,40,原發(fā)中樞神經(jīng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤－淋巴瘤樣肉芽腫－原發(fā)縱膈（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤－血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤－原發(fā)皮膚大B細(xì)胞淋巴瘤，腿型－漿母細(xì)胞性淋巴瘤－原發(fā)滲漏性淋巴瘤－ALK陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤－起源于HHV8陽性的多中心Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴

26、瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤,Internal use only.,41,WHO分類（2008年）：4th,成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤T前淋巴細(xì)胞白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾患侵襲性NK細(xì)胞白血病成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤EBV相關(guān)的克隆性淋巴組織增殖性疾患（兒童）－兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細(xì)胞增殖性疾病（與慢性活動(dòng)性EBV感染相關(guān)）－種痘水皰病樣淋巴瘤結(jié)外

27、NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型,腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病賽塞里綜合征原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚侵襲性嗜表皮CD8陽性細(xì)胞毒性T淋巴瘤原發(fā)皮膚gamma/deltaT細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚小/中CD4陽性T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類型血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤,,,Internal use only.,42

28、,Refer : Prof.Lixiaoqiu, etc. A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group (CLSG).,,,Internal use only.,43,Refer : Prof.Lixiaoqiu, etc. A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Stu

29、dy Group (CLSG).,,,Internal use only.,44,Refer : Prof.Lixiaoqiu, etc. A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group (CLSG).,Internal use only.,45,化療藥物種類,1. 烷化劑：CTX、異環(huán)、氮芥類、DITC、BCNU、馬利蘭、馬法蘭（愛克蘭）等2.

30、 抗代謝藥：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 抗生素類：蒽環(huán)類（DNR、ADM等）、BL等4. 天然/生物堿類：VCR、VLB、HT、VP16等5. 激素類：強(qiáng)的松, 地塞米松,甲基強(qiáng)的松龍等6. 抗體類：Rituximab(美羅華) ，抗CD52(Campath-1)7. 雜類：鉑制劑、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等,Internal use only.,46,化療藥物副作用及預(yù)防(1),1

31、. 常見：消化道、脫發(fā)、骨髓抑制。2. 高尿酸、高K+血癥：多種藥物、初治病例。別嘌呤醇、水化和堿化尿液、利尿。3. 過敏：博來/平陽霉素、VP16、VM-26、MTX、卡鉑、美羅華、健擇（25%）。4. 藥物熱：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平陽霉素、順鉑、VP16、美羅華。 5. 粘膜炎：MTX、Ara-C、卡氮芥、ADM等,Internal use only.,47,化療藥物副作用及預(yù)防(2),6. 局部刺激、靜脈

32、炎：氮芥類、VCR/VDS、蒽環(huán)類、VP16。MgSO4濕敷、靜脈炎軟膏、紫色消腫膏。7.低血壓：VCR、VP16、美羅華。8.出血性膀胱炎：CTX、異環(huán)磷酰胺、L-Asp。水化、堿化尿液、Mesna（CTX和異環(huán)時(shí)）。 9. 肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、順鉑/卡鉑、AMSA、健擇（Gemcitabine）等。保肝治療（谷胱甘肽等）。,Intern

33、al use only.,48,化療藥物副作用及預(yù)防(3),10.心肌毒性：蒽環(huán)類(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、異環(huán)、健擇?？捎栝T冬氨酸鉀鎂。11.腎毒性：異環(huán)磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、順鉑/卡鉑、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3 （？）。腎小管毒性：順鉑。水化。 12.神經(jīng)毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、C

34、TX和異環(huán)、瘤可寧、DITC、ADM、甲基芐肼、氮芥、順鉑/卡鉑、VP16、Fludarabin、健擇、 As2O3？13.耳毒性：順鉑/卡鉑。,Internal use only.,49,化療藥物副作用及預(yù)防(4),遠(yuǎn)期副作用：1. 激素副作用：近期、遠(yuǎn)期。2. 肺間質(zhì)纖維化：BCNU、馬利蘭、馬法蘭、BLM(10~23%)、平陽霉素、 MTX、瘤可寧。3. 生殖系統(tǒng)損害：多種化療藥物。4. 繼發(fā)第二腫瘤：氮芥、卡氮芥、CT

35、X、MTX、鉑劑等多種藥物。,Internal use only.,50,藥物總量,蒽環(huán)類：ADM(阿霉素) ? 500 mg/m2, DNR(柔紅)/EPI (表阿)? 750 mg/m2。博來霉素： 400 mg。氮芥：30 ~ 50 mg。甲基芐肼：7 ~ 10 g. CTX：8 ~ 10 g/次。Ara-C ? 36 g/次。,Internal use only.,51,常見化療方案1：,R-CHOP 美羅華

36、 375mg/m2 d1 21d環(huán)磷酰胺 750mg/m2 d1 多柔比星(ADM) 50mg/m2 d1長春新堿 1.4mg/m2 d1 單次

37、劑量≤2mg/m2(神經(jīng)毒性)強(qiáng)的松 100mg d1-5CHOP環(huán)磷酰胺 750mg/m2 d1 21d 多柔比星 50mg/m2 d1長春新堿 1.4mg/m2 d1 單次劑量≤2mg/

38、m2(神經(jīng)毒性)強(qiáng)的松 100mg d1-5*體表面積BSA,Internal use only.,52,常見化療方案2：,CVP環(huán)磷酰胺 750mg/m2 d1 21d 長春新堿 1.4mg/m2 d1 單次劑量≤2mg/m2強(qiáng)

39、的松 40mg d1-5ICEVP16 100mg/m2 d1-3 21d CBP(卡鉑) AUC=5,按Calvert 公式計(jì)算 d2 單次劑量≤800mgIFO

40、 5g/m2 d1-5,卡鉑給藥劑量的計(jì)算,按血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（area under the curve，AUC）和肌酐清除率來計(jì)算卡鉑的劑量: 根據(jù)Calvert公式進(jìn)行。卡鉑劑量（mg）=所設(shè)定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］AUC（mg/ml/min）取值：取5～7，常

41、取5。內(nèi)生肌酐清除率的計(jì)算采用Cockcroft公式：根據(jù)性別、年齡、體重、血清肌酐計(jì)算男性 Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]   或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性Ccr按男性計(jì)算結(jié)果×0.85Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）,Internal us

42、e only.,53,Internal use only.,54,NHL二線化療方案,ESHAP:VP16 100mg, i.v. d1-4順鉑 25mg/m2, i.v. d1-4甲強(qiáng)龍 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5,Internal use only.,55,生物治療,增進(jìn)或幫助機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的

43、組成部分，提高其破壞腫瘤細(xì)胞的能力種類單克隆抗體：CD20單抗----美羅華細(xì)胞因子:干擾素白介素,Internal use only.,56,CD20抗原：免疫治療的理想靶點(diǎn),,,,非抗原依賴性,抗原依賴性,,,,,,CD20表達(dá),,,,惡性增生: 前 B-細(xì)胞白血病,B-細(xì)胞淋巴瘤/慢淋,WM/骨髓瘤,Adapted from Longo. Lymphocytic Lymphomas. In: Cancer: Pri

44、nciples and Practice of Oncology. 1993.,干細(xì)胞,前-前B細(xì)胞,前-B 細(xì)胞,未成熟細(xì)胞,成熟B細(xì)胞,活化B細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,漿細(xì)胞,IgMIgGIgA,,,,,,,,sIgMsIgGsIgA,sIgM+ D,sIgM,HCR?R/D,HCR?R/D,,,,,,,,HCR,,,,,Internal use only.,57,B細(xì)胞惡性淋巴瘤CD20表達(dá)

45、,,病理亞型,0100200300400500,Burkitt’s 淋巴瘤,慢淋,慢淋/前淋巴細(xì)胞白血病,濾泡型小細(xì)胞,毛細(xì)胞淋巴瘤,大細(xì)胞淋巴瘤,LP/WM,套細(xì)胞淋巴瘤,邊緣區(qū)淋巴瘤,小裂細(xì)胞淋巴瘤,,,,,,,平均 熒光道數(shù),Adapted with permission from Maloney. Semin Hematol. 2000;37(4 suppl 7):17.,,Internal use only.,58,

46、抗CD20單抗：美羅華®,美羅華(Rituximab，MabThera)羅氏制藥公司生產(chǎn)的抗CD20人鼠嵌合型單克隆抗體。能特異性地與B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合，通過多種機(jī)制清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞。臨床實(shí)驗(yàn)顯示其有效率高，毒副反應(yīng)小，病人耐受良好。1997年11月美國FDA批準(zhǔn)將美羅華應(yīng)用于復(fù)發(fā)或難治性的CD20+B惰性或?yàn)V泡性淋巴瘤。目前，美羅華也正式用于中、高度惡性淋巴瘤或與其它藥物聯(lián)用。,Internal us

47、e only.,59,,結(jié)構(gòu)：一種鼠/人嵌合單克隆抗體,,,,,,,,,,,,,,鼠可變區(qū)，與B細(xì)胞上的CD20特異性結(jié)合,人 kappa 恒定區(qū),人 IgG1 Fc 區(qū)， 與人效應(yīng)機(jī)制協(xié)同作用,嵌合性 IgG1,Adapted from Rybak et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:3165.,Internal use only.,60,主要作用機(jī)制,ADCC（抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作

48、用）CDC（補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用）Apoptosis（凋亡）體外研究：使B-NHL對(duì)化療藥物敏感,Internal use only.,61,ADCC,Fc 區(qū),抗原,,,,B 細(xì)胞,抗體,,,,,,NK 細(xì)胞,Fc 受體(Fc.RIII),顆粒,,,,,,,,,,,,,,,,,,小孔(穿透素),,,顆粒釋放穿透素和顆粒酶； 細(xì)胞因子釋放(如, IFN- ?),H20, 離子,顆粒酶,,,,細(xì)胞溶解,,Internal

49、use only.,62,CDC,Fc 區(qū),抗原,,,,B 細(xì)胞,抗體,,,C1,,C1q,,C1s,C1r,,,,小孔(8-18 C9s),H20/離子,,,,細(xì)胞溶解,,,,Internal use only.,63,凋亡,抗原,,,B 細(xì)胞,抗體,,,,,,Internal use only.,64,其他生物治療：,干擾素：α－IFN維持治療對(duì)低度惡性NHL患者微小殘余病灶的消除有積極意義。IL-2/LAK：IL-2能活化

50、﹑增殖T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞及誘導(dǎo)抗體、IFN、腫瘤壞死因子分泌。臨床上常和LAK合并應(yīng)用。,Internal use only.,65,放療,放射線直接或間接作用于DNA，起到破壞DNA、殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。已有100多年歷史50年代后期60鈷治療機(jī)出現(xiàn)，使放療劑量達(dá)到足以根治某些腫瘤的水平,Internal use only.,66,手術(shù)切除,根治性手術(shù) : 切除全部淋巴瘤及其侵犯部分技術(shù)上的考慮 : 解剖部位,

51、腫瘤大小, ...功能和美觀問題細(xì)胞縮減術(shù) = 減瘤手術(shù) : 減低腫塊以提高后續(xù)治療的療效 (放射治療, 化療)轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除,Internal use only.,67,造血干細(xì)胞移植,適應(yīng)癥干細(xì)胞移植類型外周血自體干細(xì)胞移植簡介,Internal use only.,68,造血干細(xì)胞移植,什么是造血干細(xì)胞移植？ 造血干細(xì)胞移植(Hemapoietic Stem Cell Transplantatio

52、n, HSCT) 是經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制劑預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、異?？寺〖?xì)胞，阻斷發(fā)病機(jī)制，然后把自體或異體造血干細(xì)胞移植給受者，使受者重建正常造血免疫，而達(dá)到治療目的的一種治療手段。,Internal use only.,69,造血干細(xì)胞移植,該方法對(duì)提高M(jìn)L的治愈率已被國內(nèi)外眾多報(bào)道所肯定，比常規(guī)化療增加長期生存率30％以上。歐洲骨髓移植登記處的最新數(shù)據(jù)表明，惡性淋巴瘤患者接受移植已經(jīng)超過了白血病，成為接受移植最