腦血管疾病講稿課件

1、第三節(jié) 腦血管疾病,王 炅廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院,概述,腦血管疾病（cerebrovascular disease;CVD）定義：同時(shí)或單獨(dú)有一支或多支腦部血管因缺血或出血引起的短暫或持久的腦局部病變。發(fā)病率高：120-180/10萬(wàn)致殘率高：75%死亡率高： 100萬(wàn) /年給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),腦血管疾病的分類,按病程發(fā)展：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、進(jìn)展性卒中和完全性卒中。按性質(zhì),出血性,缺血性,,,蛛網(wǎng)膜下腔

2、出血,腦出血,,,,,腦血栓形成,腦栓塞,,,,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦血液供應(yīng),復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦底動(dòng)脈環(huán),腦的血流及其調(diào)節(jié),正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。,腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓60～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié),腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病血脂異常TIA或腦卒中病史其他：酗酒、

3、吸煙、肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、抗凝治療、情緒應(yīng)激等,不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack（TIA）,TIA概述,概念：短暫性腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬(wàn)。,TIA病因和發(fā)病機(jī)制,微栓子學(xué)說(shuō)腦血管的狹窄、

4、痙攣或受壓血液動(dòng)力學(xué)因素其他,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征發(fā)作性短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解；可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定的血管供應(yīng)區(qū)年齡多在50歲以上,TIA臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 病灶對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢(shì)半球缺血:可有失語(yǔ),椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 以眩暈為常見癥狀 一般不伴耳鳴 特征

5、性的癥狀： 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥,,主要依靠病史。大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；一般顱腦CT或MRI檢查可正常。,TIA診斷,TIA鑒別診斷,主要與癲癇（部分性發(fā)作）進(jìn)行鑒別。癲癇發(fā)作常有肢體抽動(dòng)而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)癲癇波，腦CT、MRI或DSA檢查可發(fā)現(xiàn)致癇灶。,TIA治療,最重要的是尋找和治療TIA的危險(xiǎn)因素。積極治療病因：如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。預(yù)防性藥物治療

6、：阿司匹林，氯吡格雷等。,動(dòng)脈血栓性腦梗塞,arteriothrombotic infarction,概念,指在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝

7、血的早期等,發(fā)病機(jī)制,血栓形成機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,發(fā)病機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制 腦血流障礙 腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時(shí)， 腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。 腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時(shí)， 神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)

8、細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。,發(fā)病機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制腦血流障礙神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒、自由基損傷、缺血性腦水腫等,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起病：較緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）；約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙及生

9、命體征的改變,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等,臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。,臨床表現(xiàn)（分型）,1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型： 起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。3、進(jìn)展型

10、： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,腦脊液CT和MRI　 腦CT掃描： 在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷要點(diǎn),年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征頭顱CT、MRI等,防治要點(diǎn),分期治療急性期：重視

11、超早期（<6小時(shí)）和急性期的處理，注意對(duì)患者進(jìn)行整體化綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合。針對(duì)不同病情、不同發(fā)病時(shí)間及不同病因，采取有針對(duì)性的措施?；謴?fù)期治療：康復(fù)治療；二級(jí)預(yù)防。,防治要點(diǎn),1.一般治療　臥床休息，保持呼吸道通暢；調(diào)控血壓：急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于220mmHg或舒張壓高于120mmHg時(shí)，給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降得過(guò)低。控制血糖：血糖超過(guò)11.1mmol/L，立即給予胰島素治療，

12、將血糖控制在8.3mmol/L以下。,防治要點(diǎn),吞咽困難的處理：約30-65%患者會(huì)出現(xiàn)；肺炎的處理：5.6%患者合并肺炎，是導(dǎo)致卒中患者死亡的一個(gè)主要原因；上消化道出血的處理：胃內(nèi)灌洗；使用制酸止血藥物；防止休克；降顱壓治療；,防治要點(diǎn),1、溶栓 適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無(wú)意識(shí)障礙 CT排除出血且無(wú)低密度病灶 血壓低于200/120mmHg

13、 近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 大手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi) 常用制劑：尿激酶 、rt-PA等 用法：50-150萬(wàn)單位沖擊治療，監(jiān)測(cè)凝血相,防治要點(diǎn),2、腦保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)劑：胞二磷膽堿等；亞低溫治療：亞低溫（32-34℃）降低腦氧代謝率，抑制興奮性氨基酸釋放和細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少自由基的生成；,防治要點(diǎn),恢復(fù)期治療目的 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

14、措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,腦 栓 塞,cerebral embolism,概述,指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來(lái)源：心源性、非心源性、來(lái)源不明,病理與病理生理,多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理

15、 栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血,輔助檢查,頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中

16、有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片,治療及預(yù)后,治療：包括針對(duì)腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)病的治療。 腦部病變的治療與血栓形成相似。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范 圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療

17、預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。,腔隙性腦梗塞,Lacunar infarction,概述,是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。 常見的發(fā)病部位：殼核、尾狀核、內(nèi)囊及腦橋等；好發(fā)于中老年人,病因,高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變，動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。部分患者有糖尿病史，發(fā)生小血管病變。,臨床表現(xiàn),臨床常見4種

18、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,診斷要點(diǎn),中老年患者；多年高血壓病史；急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損；頭部CT或MRI檢查,治療,與動(dòng)脈血栓性腦梗塞相似，一般不用脫水治療；預(yù)后良好，但易反復(fù)發(fā)作，因此預(yù)防疾病復(fù)發(fā)尤為重要；應(yīng)積極控制高血壓；處理各種危險(xiǎn)因素；,腦 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概述,是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于50－70歲

19、的中老年人腦出血的患病率為112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為81/10萬(wàn)，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成,病因,高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等,高血壓,腦微動(dòng)脈瘤,腦小動(dòng)脈痙攣,破裂、出血,遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,,,,,,易出血因素,腦動(dòng)脈管壁薄弱,大腦中

20、動(dòng)脈分支呈直角,易形成微動(dòng)脈瘤,,,,,,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,臨床表現(xiàn),殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ),臨床表現(xiàn),丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫

21、內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),,腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,臨床表現(xiàn),小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無(wú)肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn),腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室

22、者。 ▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。 ? 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； ? 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。,輔助檢查,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

23、 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因,診斷要點(diǎn),病史+急性起病+癥狀+腦CT,治療,急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合

24、手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),治療,1.就地治療,安靜臥床,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg 可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過(guò)低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥

25、瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過(guò)10ml；③殼核出血血腫超過(guò)50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過(guò)40ml；⑤阻塞性腦積水,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤和腦血管畸形多見。動(dòng)脈瘤破裂所致者

26、好發(fā)于30～60歲,臨床特點(diǎn),突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過(guò)性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽(yáng)性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙,輔助檢查,腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶

27、血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術(shù),診斷,診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽(yáng)性 腰穿均勻一致的血性腦脊液,治療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對(duì)臥床4－6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨

28、基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對(duì)癥 6.手術(shù),常見腦血管疾病的鑒別,復(fù)習(xí)思考題,腦梗死患者的頭顱CT改變?yōu)椋篈．發(fā)病24小時(shí)內(nèi)就可見異常低密度影 B．發(fā)病24-48小時(shí)后可見異常低密度影C．發(fā)病24-48小時(shí)后可見異常高密度影D．發(fā)病3天后才可見異常低密度影E．發(fā)病后就可見異常低密度影,太簡(jiǎn)單了吧,B,答對(duì)了嗎？,診斷腦出血最迅速、最可靠的檢查是：

29、A．腦脊液檢查B．頭顱CT掃描C．腦血管照影D．腦電圖檢查E．頭顱MRI檢查,B,診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最可靠的證據(jù)是：A．一側(cè)瞳孔散大 B．雙側(cè)瞳孔散大并雙眼外展不能C．腦膜刺激征陽(yáng)性D．劇烈頭痛、嘔吐并肢體抽搐E．腰穿發(fā)現(xiàn)均勻一致的腦脊液流出,是哪個(gè)呢？,E,,有心房纖顫和短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者容易發(fā)生：A．動(dòng)脈血栓性腦梗塞B．腦栓塞C．蛛網(wǎng)膜下腔出血 D．腦出血E．多發(fā)性腔梗,B,病例分析,