脊髓灰質(zhì)炎講課2016

1、脊髓灰質(zhì)炎的診斷與治療,孫曉風(fēng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,,,,,European RegionMelik MinasTurkey 1998,Western Pacific RegionMum ChantyCambodia 1997,Polio ‘Last Cases’,Polio Eradication,一．概述,脊髓灰質(zhì)炎(poliomyelitis)是脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliomyelitis virus)引起急性傳染病

2、臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體遲緩性麻痹。脊髓灰質(zhì)炎病毒主要侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)因多見于小兒，故又稱為“小兒麻痹癥”本病主要通過消化道傳播，以隱性感染多見,脊髓灰質(zhì)炎病毒 微小核糖核酸病毒科，腸道病毒屬球形，無包膜含單股RNA,二．病原學(xué),二．病原學(xué),脊髓灰質(zhì)炎病毒 抗原性：可分為I、II、III 3個(gè)血清型，型間很少有交叉免疫，目前流行多以I型為主。對人、猩猩及猴均致病，可用猴腎

3、細(xì)胞；HeLa細(xì)胞、人胚腎及人胚肺細(xì)胞等組織培養(yǎng)來分離病毒及制備疫苗,病毒致病性,,病毒,咽部、腸壁淋巴組織,入血流,第1次病毒血癥,入全身淋巴組織,再次入血流,脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞：（脊髓型） 延髓和腦干：延髓型 大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)：腦炎型,第2次病毒血癥,,,,,

4、,二．病原學(xué),● 抵抗力 在外界生活力強(qiáng) 不含脂蛋白包膜：能抵抗乙醚、乙醇和膽鹽 耐酸、耐堿、耐低溫。糞便和污水中存活時(shí)間長 對熱、干燥及氧化劑敏感,三．流行病學(xué),●傳染源人是惟一貯存宿主病人、 隱性感染者及無癥狀病毒攜帶者隱性感染者及無癥狀病毒攜帶者（90%）是主要傳染源。 傳播途徑 主要通過糞—口途徑傳播。通過糞便排毒，排毒時(shí)間可達(dá)數(shù)月通過污染食物、用具、玩具、手等傳播鼻咽分泌物可在病初數(shù)天帶病毒，故在

5、病初可以通過呼吸道傳播,三．流行病學(xué),易感性 人群普遍易感，感染后可獲得同型 病毒持久的免疫力。Ⅰ型和Ⅱ型間存在部分交叉免疫6月至5歲最多特異性IgG可通過胎盤分泌型IgA通過母乳分泌5歲以上兒童及成人多通過隱性感染獲得免疫力,三．流行病學(xué),流行特征 發(fā)病年齡為6個(gè)月至5歲的小兒最高（90%） 以夏秋季發(fā)病率多流行時(shí)以隱性感染及無癱瘓型輕癥病例為多I型病毒引起流行及癱瘓型多。年長兒和成人、男孩、發(fā)生癱瘓比例較

6、多 。,Source from TREMOLO,現(xiàn)保存于丹麥 哥本哈根市的 博物館患者右下肢麻痹 明顯的肌肉萎縮足下垂3000-4000年前古埃及,,最古老的脊髓灰質(zhì)炎患者雕像,無脊灰的證實(shí),我國于2000年7月遞交國家無脊灰證實(shí)報(bào)告2000年10月世界衛(wèi)生組織西太區(qū)宣布該區(qū)無脊灰.,Polio cases 1990WHO WPRO,,2000,Polio Free,全球脊灰野病毒病例的分布(1988-2004

7、年),1988 350,000例 125個(gè)流行國家,20041,268例6個(gè)流行國家,四．發(fā)病機(jī)制與病理解剖,主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,病理解剖,嗜神經(jīng)病毒，主要累及 中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞以脊髓以前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞病變最重，腦干次之。脊髓病變又以頸段及腰段最重，尤其是腰段受損嚴(yán)重，以下肢癱瘓多見。病變亦可波及整個(gè)灰質(zhì)、后角及背根神經(jīng)節(jié)。嚴(yán)重者病變可累及腦干以及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核；很少出現(xiàn)感覺障礙大腦皮質(zhì)病變輕微，軟腦膜可有病變

8、；病灶特點(diǎn)為散在不對稱及多發(fā),病理改變,●早期為神經(jīng)細(xì)胞胞漿染色體溶解，尼氏小體消失，此為可逆性變化?！癫∽冞M(jìn)一步發(fā)展，引起神經(jīng)細(xì)胞胞核濃縮及壞死，●周圍組織充血及水腫，局灶性和血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤，●神經(jīng)膠質(zhì)纖維增生。●受損神經(jīng)所支配的肌肉纖維發(fā)生萎縮?！窨捎辛馨徒Y(jié)和腸道淋巴組織的增生和炎癥；●局灶性心肌炎、間質(zhì)性肺炎及肝、腎等全身病變。,,,,,,腦組織血管周圍炎細(xì)胞浸潤,五．臨床表現(xiàn),● 潛伏期一般為5~14d（3

9、~35d）●臨床表現(xiàn)輕重不等，分為： 無癥狀型(隱性感染) 90％以上 頓挫型 4％~8％ 無癱瘓型 1%~2% 癱瘓型 0.1%,五．臨床類型,隱性感染或無癥狀型： 無癥狀，鼻咽分泌物和糞便排毒，血清抗

10、體升高頓挫型：臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏、頭痛、嗜睡、咽痛、惡心、嘔吐、便秘等癥狀，而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀。由病毒血癥所致。 早期排毒，抗體陽性無癱瘓型：因病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無菌性腦膜炎表現(xiàn)，不發(fā)生癱瘓。癱瘓型：,癱瘓型表現(xiàn),分以下各期：● 前驅(qū)期● 癱瘓前期● 癱瘓期● 恢復(fù)期● 后遺癥期,前驅(qū)期主要表現(xiàn),發(fā)熱、上呼吸道感染及胃腸炎癥狀雙峰熱：發(fā)熱1~2天后，體溫下降2~3天后再次高熱（兒童

11、多見）成人以發(fā)熱、肌肉酸痛、皮膚過敏為主，雙峰熱少見多于l~4d退熱，癥狀消失，此為頓挫型。,癱瘓前期主要表現(xiàn),為發(fā)熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 未出現(xiàn)癱瘓。 如經(jīng)3~5d恢復(fù)，則為無癱瘓型。少數(shù)病人進(jìn)入癱瘓期。,癱瘓期主要表現(xiàn),◆ 多在起病2~7d后，體溫開始下降時(shí)出現(xiàn) 癱瘓，以后逐漸加重，48h內(nèi)達(dá)高峰癱瘓分布可因個(gè)體不同而有很大差別，可為單肢癱、截癱和四肢癱?！?一般體溫正常后，癱瘓亦停止進(jìn)展 ◆ 根據(jù)病

12、變部位，有以下類型,l．脊髓型,◆ 最多見癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性遲緩性癱瘓，肌張力減退腱反射減弱或消失多不伴有感覺障礙癱瘓表現(xiàn)多不對稱：常見四肢癱瘓，尤以下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓；近端重于遠(yuǎn)端可累及任何肌肉及肌群：嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭，腸麻痹、尿潴留或失禁,2．腦干型(球麻痹或延髓麻痹型),占癱瘓型病例的6-25%，常與脊髓型同時(shí)發(fā)生病變主要在延髓及腦橋。有如下表現(xiàn)：(1)腦神經(jīng)癱瘓：以第VII、IX、X、X

13、II對腦神經(jīng)最易受損，表現(xiàn)面肌癱瘓及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、V、VI及XI對腦神經(jīng)而引起相應(yīng)癥狀。,◆ 面肌癱瘓為第VII對腦神經(jīng)麻痹， 表現(xiàn)為口角歪斜、瞼下垂等,◆ 延髓麻痹為IX、X及XII對腦神經(jīng) 麻痹，表現(xiàn)為軟腭、聲帶和咽部 肌肉癱瘓，而有吞咽困難、飲水 易嗆、聲音嘶啞及咽反射消失等,(2)呼吸中樞癱瘓,◆ 病變部位 延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè) ◆ 臨床表現(xiàn) 中樞性呼吸障

14、礙，表現(xiàn)為 呼吸淺表不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣 呼吸、潮式呼吸、呼吸變慢及呼吸 暫停等，嚴(yán)重者有缺氧及呼吸衰竭,(3)血管運(yùn)動(dòng)中樞癱瘓,◆ 病變在延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè) ◆ 表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱不規(guī)則、心律失常、 血壓下降、四肢厥冷；發(fā)紺及循環(huán) 衰竭。,3．腦型（彌漫性或局灶性腦炎）,■ 較少見。■ 表現(xiàn)類似病毒性腦炎 發(fā)熱、

15、劇烈頭痛、煩躁不安、嗜睡、 震顫、昏迷及驚厥，可有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 原癱瘓。,4．混合型,● 上述各型同時(shí)存在 ● 以脊髓型及腦干型同時(shí)存在最常見,(四)恢復(fù)期,▲ 一般從肢體遠(yuǎn)端小肌群開始恢復(fù)▲ 繼之近端大肌群，肌腱反射亦 逐漸恢復(fù)▲ 最初1~2個(gè)月恢復(fù)較快，6個(gè)月后 則恢復(fù)慢，腦神經(jīng)損傷多能恢復(fù)正?！?輕者l~3個(gè)月恢復(fù)，重者常需12~18個(gè)月甚至更久才能恢復(fù),(五)后遺癥期

16、,▲ 因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重而發(fā)生的癱瘓和肌肉萎縮，l~2年仍不恢復(fù)則為后遺癥▲ 可導(dǎo)致肌肉萎縮及畸形，如脊柱彎曲、足內(nèi)翻、足外翻及足下垂等 影響小兒生長發(fā)育,六．實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 血常規(guī) 多正常,急性期血沉可增快 (二) 腦脊液檢查 發(fā)病后第l周與病毒性腦膜炎相似，WBC輕度增多 熱退后呈蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象 (三) 病毒分離 起病后l周內(nèi)，從鼻咽部、血

17、、腦脊液及糞便中可分離出病毒，糞便中病毒存在時(shí)間長，從潛伏期至病后3周或更長。,(四)特異性抗體和核酸檢查,1．檢測血中特異性抗體，病程中抗體滴度4倍以上增高有診斷意義。中和抗體存在時(shí)間長，補(bǔ)體結(jié)合抗體陽性可作近期診斷。2．檢測血及腦脊液中特異性IgM抗體，可作早期診斷。3. 用PCR法檢測血清、鼻咽部或糞便脊髓灰質(zhì)炎病毒核酸，具有快速診斷的作用,其他輔助檢查,1.肌電圖有符合脊髓前角病變的證據(jù)。2.CT、MRI、ECG檢查具有鑒

18、別,七．并發(fā)癥,多見于腦干型患者,主要有：呼吸道并發(fā)癥：吸入性肺炎及肺不張，血管栓塞泌尿系感染消化道出血、穿孔心肌炎高鈣血癥及泌尿系結(jié)石,八．診斷,★ 流行病學(xué)資料 當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾服用過 脊髓灰質(zhì)炎疫苗的小兒。★ 臨床表現(xiàn) 有發(fā)熱、多汗、煩躁、肌肉疼痛及 肢體感覺過敏者應(yīng)懷疑本病，如出現(xiàn)分布不 對稱的肢體弛緩性癱瘓，則可臨床診斷?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 確診需做病

19、毒分離或血清特異 性抗體檢測。對無癥狀型、頓挫型及無癱瘓 型患者，則亦須依據(jù)流行病學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室 病毒分離和(或)血清學(xué)特異性抗體檢測來確診,九. 鑒別診斷,1．感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎 ：癱瘓為對稱性，伴感覺障礙2．急性脊髓炎：脊髓橫貫性損傷3．其他腸道病毒感染：癥狀輕 3．家族性周期性癱瘓：血鉀降低 4．假性癱瘓 5．腦型或腦干型脊髓灰質(zhì)炎：病毒性腦炎,脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹)格林巴利

20、綜合怔(感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎)橫貫性脊髓炎(脊髓炎,腦脊髓炎,急性神經(jīng)根脊髓炎)多神經(jīng)病(藥物性多神經(jīng)病,有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病,原因不明性多神經(jīng)病)神經(jīng)根炎外傷性神經(jīng)炎(包括臀肌藥物注射后),單神經(jīng)炎神經(jīng)叢炎周期性麻痹(包括低鉀軟癱,高鉀軟癱,正常鉀軟癱)肌病(全身型重癥肌無力,中毒性,原因不明性肌病)急性多發(fā)性肌炎肉毒中毒四肢癱,截癱和單癱(原因不明)短暫性肢體麻痹,Acute Flaccid Paraly

21、sis 急性弛緩性麻痹,十．治療,無特效治療，目前是可防而不可治愈。治療重點(diǎn)為對癥和支持治療,1、急性期治療,前驅(qū)期及癱瘓前期 ★臥床休息，隔離40天 ★盡量避免勞累、肌肉注射、手術(shù)等刺激及損傷，可減少癱瘓的發(fā)生。 ★保證足夠的液體量、電解質(zhì)及熱量； ★病情嚴(yán)重者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。煩躁不安、發(fā)熱及肌肉疼痛劇烈者，用鎮(zhèn)靜、解熱及止痛藥，以緩解癥狀。 ★

22、繼發(fā)感染時(shí)加用抗生素治療 ★ 做好護(hù)理及病情監(jiān)護(hù)。,2、癱瘓期治療,（1）肢體癱瘓①護(hù)理好癱瘓的肢體，避免刺激和受壓， 保持功能體位 ②應(yīng)用維生素C及能量合劑，有助于肌肉功能的恢復(fù)。③癱瘓停止進(jìn)展后，應(yīng)用加蘭他敏及地 巴唑，以促進(jìn)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。,（2）呼吸障礙治療,須根據(jù)引起呼吸障礙的不同原因予以治療。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出咽部及氣管內(nèi)分泌物， 必要時(shí)須氣管切開；并應(yīng)吸氧。抽搐者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

23、發(fā)生肺部感染，則及時(shí)用抗菌藥物治療。發(fā)生中樞性呼吸衰竭，則應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)須氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器治療。監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)，糾正并維持電解質(zhì)及酸堿平衡。并應(yīng)注意維持心、肺等重要臟器功能。,2、恢復(fù)期及后遺癥期治療,體溫正常、肌痛消失及癱瘓停止進(jìn)展：即可采用體育療法、針刺療法、推拿療法、穴位刺激結(jié)扎療法、拔罐療法等以促進(jìn)癱瘓肌肉的恢復(fù)。因嚴(yán)重后遺癥造成畸形，須行畸形矯正術(shù)。,十一、預(yù)后,病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-

24、75%呼吸障礙是主要死亡原因早期診斷、及時(shí)治療、減少刺激可減輕麻痹的發(fā)生和發(fā)展,十二．預(yù)防：,◆應(yīng)及時(shí)隔離患者至發(fā)病后20d。病人分泌物、排泄物必須消毒?！?注意飲食飲水衛(wèi)生?！舯粍?dòng)免疫：對密切接觸者，應(yīng)肌肉注射丙種球蛋白， 0.3-0.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果維持2個(gè)月,十二．預(yù)防：,主動(dòng)免疫：疫苗的應(yīng)用采用以服用疫苗為主的綜合措施。多采用口服減毒活疫苗糖丸，按計(jì)劃免疫方法服用，第一次在出生后2個(gè)月開始服三

25、價(jià)混合菌苗，連續(xù)三次，間隔一個(gè)月，4歲再加強(qiáng)一次。服疫苗2周后可產(chǎn)生中和抗體。,口服疫苗注意事項(xiàng),①冬春季服用②避免用開水服藥，③口服疫苗多無不良反應(yīng)，偶有低熱及腹瀉。 在極少情況下，疫苗株病毒可突變而恢復(fù)其對神經(jīng)系統(tǒng)的致病性，引起接種者發(fā)生癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎；④原發(fā)及繼發(fā)免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、腎疾病患者忌用；⑤有明顯免疫功能低下者禁用減毒活疫苗，可用滅活疫苗,2004年貴州發(fā)生VDPV病例,小結(jié),脊髓灰質(zhì)炎由脊髓灰質(zhì)炎