胃癌 ppt課件

1、胃癌,gastric carcinoma,概 述,我國胃癌在各種惡性腫瘤中居首位，年平均死亡率為25．53／10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1,流行病學(xué),胃癌的發(fā)病情況在不同國家和不同地區(qū)相差懸殊，高的可超過100/10萬，低的則不足10/10萬。世界各國中胃癌的死亡率以日本最高，其次為拉丁美洲的智利、哥斯達黎加和歐洲的匈牙利。在非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國，胃癌的發(fā)病率較低。 近年來許

2、多資料表明，包括日本在內(nèi)的許多高發(fā)區(qū)國家的胃癌發(fā)病率及死亡率已有下降的趨勢。,胃十二指腸解剖概要,胃的血管,,阿,,,,胃與周圍臟器的關(guān)系,病 因 (一)地域環(huán)境及飲食生活因素 胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，日本、俄羅斯、南非、智利等發(fā)病率高，而北美、西歐、印度則發(fā)病率低；在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發(fā)病率高食物中缺乏新鮮蔬菜與水果與發(fā)病也有

3、一定關(guān)系吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50％,(二)幽門螺桿菌感染我國胃癌高發(fā)區(qū)成人HP感染率在60％以上，低發(fā)區(qū)13％-30％HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；HP感染引起胃粘膜慢性炎癥并通過加速粘膜上皮細胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。,(三)癌前病變 胃的癌前病變是指一些使胃癌發(fā)病危險性增高的良性胃疾

4、病和病理改變。易發(fā)生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃。這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃粘膜腸上皮化生或非典型增生，時間長久有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?胃息肉可分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前兩者惡變可能性很小，胃腺瘤的癌變率在10％-20％左右，直徑超過2cm時癌變機會加大。,癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身尚不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。胃粘膜

5、上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分。,(四)遺傳和基因胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。許多證據(jù)表明胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC雜合性丟失和突變有關(guān)。胃癌組織中P53雜合性缺失高達63％，而癌旁異型增生的粘膜中未見P53缺失。在胃粘膜病變由腸上皮化生向異型增生演變，發(fā)展為胃癌的過程中，P53基因突變呈漸進性增加趨勢。分

6、子生物學(xué)研究顯示胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴增和過度表達；而胃癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移則與CD44v基因的異常表達密切相關(guān)。,胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的,病 理 好發(fā)部位 胃竇＞ 小彎 ＞賁門＞ 大彎、前 壁,,,,,,大體分型,1.早期胃癌 Ⅰ型 隆起型 Ⅱ型 淺

7、表型 Ⅲ型 凹陷型 small gastric＜10mm microgastric ＜5mm one point carcinoma,Ⅱa淺表隆起型,Ⅱb淺表平坦型,Ⅱc淺表凹陷型,Ⅰ型 隆起型,Ⅲ型 凹陷型,,凹陷型早期胃癌,早期胃癌大體標(biāo)本,早期胃癌大多發(fā)生在胃的中下部，賁門部少見; 高分化腺癌占70％，低分化腺癌占30％。早期胃癌的預(yù)后與浸潤深度有關(guān)，粘膜內(nèi)癌

8、罕見胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率接近100％；癌灶侵及粘膜下時發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的約占15％-20％，平均5年生存率為82％-95％,,2．進展期胃癌癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進展期胃癌。,Borrmann分型： I型(結(jié)節(jié)型):為邊界清楚突人胃腔的塊狀癌灶； Ⅱ型(潰瘍限局型)：為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶； Ⅲ

9、型(潰瘍浸潤型)：為邊界模糊不清的浸潤性潰瘍狀癌灶; Ⅳ型(彌漫浸潤型)：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤生長導(dǎo)致邊界不清。 若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，幾乎都是低分化腺癌或印戒細胞癌引起，惡性度極高。,(二）進展期胃癌( advanced gastric carcinoma ),2、大體分型：1）息肉型或蕈傘型：,(2)潰瘍型,,(３）浸潤型,革囊胃：,進展期胃癌大體標(biāo)本,良性潰瘍和惡性潰瘍的區(qū)別,外形

10、大小深度邊緣底部周圍粘膜,,組 織 類 型 普通型 ①乳頭狀腺癌； ②管狀腺癌； ③低分化腺癌； ④粘液腺癌； ⑤印戒細胞癌。 特殊型癌 腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌,組 織 類 型,Lauren分類法：腸型胃癌彌漫性胃癌其他型,轉(zhuǎn) 移 途 徑 ⒈直接蔓延 賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。 分化差浸潤性生長的

11、胃癌突破漿膜后，易擴散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。 當(dāng)胃癌組織侵及粘膜下層后，可沿組織間隙與淋巴網(wǎng)蔓延，擴展距離可達癌灶外6cm，向十二指腸浸潤常在幽門下3cm以內(nèi)。,⒉血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生在晚期，癌細胞進入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶 常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多,⒊腹腔種植當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢

12、可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤癌細胞腹膜廣泛播散時，可出現(xiàn)大量癌性腹水,3、種植轉(zhuǎn)移：,Krukenberg`s tumor,4.淋巴轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達70％左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān)。,,4.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移通常是循序漸進，但也可發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移

13、至臍部 引流胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組，可分為3站。,,胃癌有關(guān)的各組淋巴結(jié),,不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分,臨床病理分期,胃癌TNM分期法 T代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁的深度。 T1:腫瘤侵及粘膜或粘膜下層； T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下； T3：腫瘤穿透漿膜層； T4：腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官。,N表示局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2：距原發(fā)灶邊

14、緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3：＞15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M代表腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的情況 Mo：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移，有第12、13、14、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也視為遠處轉(zhuǎn)移,胃癌的臨床病理分期,如原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未侵及粘膜固有層者為原位癌，以Tis表示，當(dāng)腫瘤為TisNOM0時即為原位癌，也稱0期。術(shù)前對腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移等情況作出判斷，進行臨床分期，以CTNM表示。術(shù)后的病理分期以PTNM表示。近年來對于淋巴結(jié)的分期

15、更注重轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目而非所在部位，因此新版TNM分期為 Nl：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在1-6個， N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為7-15個， N3：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)>15個。,臨 床 表 現(xiàn) 上腹痛 消化道癥狀 惡病質(zhì) 并發(fā)癥 體征 轉(zhuǎn)移征象,診 斷　胃癌的早期診斷率低 Ⅰ期：4.1% Ⅱ期：21.8% Ⅲ期31.7%

16、 Ⅳ期42.4%如何提高早期胃癌診斷率？㈠對有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期檢查。㈡①40歲有上消化道癥狀而無膽道疾病者； ②原因不明的消化道慢性失血者； ③短期內(nèi)體重明顯減輕，食欲不振者應(yīng)作 胃的相關(guān)檢查，以防漏診胃癌。,特殊檢查,x線鋇餐檢查 無痛苦，易為病人接受新型數(shù)字化x線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，使得x線影像分辨率和清晰度大為提高氣鋇雙重造影通過粘膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主

17、要改變?yōu)檎衬は喈惓?，進展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致,纖維胃鏡 超聲內(nèi)鏡直接觀察胃粘膜病變，并可行病理學(xué)檢查內(nèi)鏡下剛果紅、美藍活體染色技術(shù)：可顯著提高小胃癌和微小胃癌的檢出率。超聲內(nèi)鏡:可在胃腔內(nèi)對病變區(qū)域進行超聲探測成像，可將胃壁分成五個層次，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，使術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確率達到70％-90％,腹部超聲觀察胃的鄰近臟器(特別是肝、胰)受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。由于上腹部空腔臟器

18、的氣體干擾，腹部超聲圖像質(zhì)量和準(zhǔn)確度遠不如內(nèi)鏡超聲,螺旋CT與(PET)正電子發(fā)射成像檢查 多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。PET-CT 利用胃癌組織對于[18F]氟-2脫氧-D-葡萄糖(FDG)的親合性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)(PET)可以判斷淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。,鋇餐胃腸透視,胃腸透視,鋇餐胃腸透視,胃鏡檢查,胃鏡檢查,超聲胃鏡檢查,胃癌

19、的鑒別診斷,,治 療㈠手術(shù) 分根治性和姑息性手術(shù) ⒈根治性手術(shù) 原則：按癌腫位置整塊的切除胃的全部或大部，以及大小網(wǎng)膜和局屬淋巴結(jié)，并重建消化道 （1）胃切除范圍：距腫瘤邊緣5CM以上；十二指腸側(cè)或食管側(cè)的切線應(yīng)距幽門或賁門3-4cm以上,（2）清除胃周淋巴結(jié)：胃周淋巴結(jié)清除范圍以D(dissection)表示，以N表示胃周淋巴結(jié)站別。第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0第一站淋巴結(jié)已全部清除才稱為D1術(shù)第二站淋巴結(jié)

20、完全清除稱為D2第三站淋巴結(jié)完全清除稱為D3,胃癌手術(shù)的根治度分為A、B、C三級A級 D>N，即手術(shù)切除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；切緣lcm內(nèi)無癌細胞浸潤，是程度高效果好的根治術(shù)B級 D=N，或切緣lcm內(nèi)有癌細胞累及，也屬根治性手術(shù)，但根治度和效果次于A級C級 僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余的切除術(shù)，為非根治性手術(shù),（3）手術(shù)方式根據(jù)腫瘤部位、進展程度以及臨床分期來確定①早期胃癌 施行D2以下

21、的胃切除術(shù)（腹腔鏡或開腹）<1cm非潰瘍凹陷型胃癌，<2cm隆起型粘膜癌，內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)②進展期胃癌 標(biāo)準(zhǔn)治療D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)③擴大的胃癌根治術(shù)：侵及鄰近組織或臟器，包括胰體、尾及脾臟④聯(lián)合臟器切除：肝、結(jié)腸等臟器浸潤,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療,①遠端胃癌（L區(qū)）：根治性遠端胃大部切除術(shù)，切除胃的3/4-4/5，清除一、二站淋巴結(jié)，切出大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜；重建消化道（畢Ⅰ或畢Ⅱ式手術(shù)、 Roux

22、-en-Y ） ②胃體（M區(qū)）與胃近端（U區(qū)）：全胃切除術(shù)，行食管空腸Roux-en-Y吻合，或是十二指腸、食管空腸間置吻合； ③近端胃癌：近端胃切除，食管、胃吻合,胃癌擴大根治術(shù):是包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)聯(lián)合臟器切除:是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù),姑息性手術(shù),姑息性胃切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸造口術(shù)穿孔修補術(shù),適應(yīng)證 病理類型惡性程度高； 癌灶面積大于5cm2； 多發(fā)癌灶；年

23、齡低于40歲 進展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者,化 療,給藥方法 給藥途徑:口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。 口服化療藥:替加氟(喃氟啶，F(xiàn)T207)、優(yōu)福定(復(fù)方喃氟啶)、氟鐵龍(去氧氟尿苷)等。 靜脈化療藥:氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、順鉑(CDDP)、阿霉素(ADM)、依托泊苷(VP-16)、甲酰四氫葉酸鈣(CF)等?！÷?lián)合應(yīng)用：提高化療效果、減輕毒副反應(yīng),(1)

24、FAM方案 氟尿嘧啶、ADM 、MMC聯(lián)合 (2)MF方案 絲裂霉素、5-Fu 聯(lián)合(3)ELP方案 葉酸鈣、5-Fu 、VP-16 聯(lián)合,胃癌的其他治療 包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療 胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、短小棒狀桿菌等；細胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等；以及過繼性免疫治療如自然殺傷細胞(LAK)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)等的臨床應(yīng)用 基因治療目前尚在探索階段。,