腹腔鏡胃癌根治術(shù)ppt課件

1、腹腔鏡胃癌根治術(shù),王珠2016-11-15,前 言,胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女

2、比例約2:1,胃的解剖,,,胃位于腹腔左上方。入口與食管相連為賁門，出口與十二指腸相連為幽門。胃4/5位于中線左側(cè)，呈弧形凸出為胃大彎，1/5位于中線右側(cè)。與大彎相應(yīng)向內(nèi)凹陷為胃小彎。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃壁有4層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。,胃的鄰近組織：賁門上的食管、幽門下的十二指腸、胃中下部后下方的胰腺、胃下方的橫結(jié)腸、右上方的肝臟、上中部左后方的脾臟、胃底上方的膈肌、大彎側(cè)后上方的腎上腺/腎、胃體大彎

3、前下方的小腸。,胃的血管：胃的血液供應(yīng)源于腹腔動脈干，由沿胃小彎和胃大彎走形的兩條動脈弓形成。靜脈與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈,,病 因,環(huán)境因素 VS 遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性外在因素：生活飲食習慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。,分期分型,分期：1、早期胃癌：胃癌僅局限于粘膜和粘膜下層，無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2、

4、進展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期；癌變達漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期。分型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。特殊類型胃癌主要有腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌等。,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水,腹腔鏡的

5、手術(shù)方式,1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時間相對較長。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術(shù)。,病例,患者，男，53歲。因進食干硬食物后哽咽感，上腹部不適，伴吞咽異物感和呃逆、嘔吐，診斷為胃癌。T：36.6℃，P ：88

6、次/分 R：20次/分 血壓：120/76mmHg。胃鏡：距門齒36cm以下，延及胃底可見不規(guī)則隆起，質(zhì)脆，易出血，表面糜爛。胃鏡病理：腺癌。擬在全麻下行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)。,取分腿位，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°。患者臀下墊一薄軟墊，由于受體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護患者皮膚，減少摩擦。,手術(shù)體位,用物準備,1.器械:剖腹器械包、

7、胃腸包、LC器械及管道、鏡頭、荷包鉗、腸鉗2把、超聲刀、一次性鞘卡、鎖扣夾鉗2.一次性物品：電刀、紗布、縫針、棉球、引流管、石蠟油、 1#4#7#縫線、荷包線、八根針、鏡套2、可吸收線、吻合器、閉合器等3.儀器設(shè)備：腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、冷光源、顯示器、負壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀,洗手護士提前30min洗手，與巡回護士常規(guī)清點器械、敷料及縫針。按要求進行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護士連接好，并把腹腔鏡器械按使用

8、的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。準備好小紗布，碘伏紗布，上好鈦夾以備用。遞11號刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔（操作孔為5個，2大3?。?。,洗手護士的手術(shù)配合及要點,Trocar,洗手護士的配合,分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。鏡下手術(shù)過

9、程中，洗手護士密切關(guān)注手術(shù)進展情況，及時傳遞器械。進腹后根據(jù)手術(shù)需要將鎖扣夾、小紗布遞與主刀,洗手護士的配合,手術(shù)步驟：首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠端達十二指腸球部，距腫瘤＞5 cm，遞鎖扣夾結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管近端達胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞鎖扣夾結(jié)扎胃右動脈剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達賁門，遞鎖扣夾結(jié)扎胃左血管用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。,

10、胃的解剖,胃的解剖,洗手護士的配合,手術(shù)步驟腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，（遞切口保護套、大拉鉤）取出胃部標本并進行吻合（同開腹）。吻合后，用溫熱滅菌蒸餾水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護士嚴格物品清點無誤后關(guān)腹。,畢Ⅰ式吻合:清掃完成后, 上腹正中取長約4～6 cm切口。塑料袋保護切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸; 十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后;在胃前壁做小

11、切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#絲線縫合加強。,遠端胃切除后吻合方法,,畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,上腹正中取4～6 cm長切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合, 間斷縫合。,遠端胃切除后吻合方法,近端胃切除后吻合方法,,全胃切除吻合方法,腹腔鏡

12、下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口4-6cm，保護切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15cm處切斷，延長遠端空腸血管弓。自遠斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端?？漳c另一端與十二指腸吻合,護理體會,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風險，所以要求醫(yī)護配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器

13、多，護士必須有高度的責任心。洗手護士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保配合的準確、及時，以縮短手術(shù)的時間。巡回護士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時調(diào)整儀器各參數(shù)，及時調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進行。,護理體會,嚴格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù)  術(shù)中必須遵循無瘤原則，配合時需要隨時注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術(shù)。切